2019 ACCAHA心血管疾病一级预防指南解读

《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》要点当地时间3月17日，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上正式发布。

指南十大要点1. 预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和心房颤动最重要的方法，是提倡终生的健康生活方式。

2. 基于团队的医疗方法是预防心血管疾病的有效策略。

临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。

3. 年龄在40~75岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估，并进行临床医生与患者之间的风险讨论。

无论是否存在其他风险增强因素，都有助于指导对特定个体进行预防性干预的决策，冠状动脉钙化扫描也是如此。

4. 所有成年人都应摄入健康的饮食，增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、鱼类的摄入，并尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。

对于超重和肥胖的成年人，建议通过咨询和限制热量的方式来实现和保持减重。

5. 成年人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动。

6. 对于患有2型糖尿病的成年人来说，改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）的建议是至关重要的。

如果需要药物治疗，二甲双胍是一线治疗，然后考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

7. 每次健康检查时都应对所有成年人进行烟草使用评估，应帮助那些使用烟草的人，并强烈建议他们戒烟。

8. 由于缺乏净获益，阿司匹林不常用于ASCVD的常规一级预防。

9. 对于低密度脂蛋白胆固醇升高（≥190 mg/dL）、年龄在40~75岁的糖尿病患者，以及经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者，他汀类药物治疗是一级预防的一线治疗方案。

10. 建议对所有血压升高或高血压的成年人进行非药物干预。

解读2019美国心脏病学协会/美国心脏学会心血管疾病一级预防指南摘要2019美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南更加强调生活方式在一级预防中的重要性之外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。

建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。

该指南内容主要包括：一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。

我们从指南中摘取一些重要内容予以解读，同时对我国未来一级预防工作提出一些建议。

2019年3月，2019美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南（以下简称2019一级预防指南）发布[1]，该指南除了更加强调生活方式干预的重要性外，还将社会因素纳入以患者为中心的心血管疾病（CVD）综合防控策略。

建议临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。

2019一级预防指南主要内容包括一级预防的总体建议、生活方式因素、CVD风险的生物学因素及其他因素、经济学成本和价值的考虑。

一、2019一级预防指南主要内容概要2019一级预防指南不仅强调生活方式干预的重要性，还涉及影响人类健康的社会因素与经济学因素。

主要内容包括：（1）预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动的最重要的方法是提倡健康生活方式。

（2）基于团队的护理方法是预防CVD的有效策略。

（3）临床医生应评估影响个人健康的社会决定因素，以指导治疗决策。

（4）对于40~75岁成年人应进行10年ASCVD风险评估；风险评估中增加了风险增强因素，指导被选定的个人进行预防干预决策。

（5）所有成年人都应养成健康的饮食习惯，多吃蔬菜、水果、坚果、全谷物、动物蛋白(瘦肉、鱼），尽量少吃反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料。

（6）建议超重或肥胖的成年人减重。

（7）成人每周应至少进行150 min中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动。

2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南解读2019年3月17日，《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届ACC/AHA上正式发布。

此次新指南是对2013年心血管风险评估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血压指南、2018年胆固醇指南这5部权威指南涉及一级预防内容的整合及完善。

新指南十大重点推荐建议包括：1．预防动脉粥样硬化性血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动最重要的方法是提倡终生的健康生活方式。

2．建立心血管团队管理模式是预防心血管疾病的有效策略。

临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。

3．年龄在40-75岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年ASCVD风险评估，并进行临床医生与患者之间的风险讨论。

此外，评估其他风险增强因素如测量冠状动脉钙化积分（CAC）对决策某些病人的预防性干预措施有帮助。

4．所有成人都应该摄入健康的饮食，强调摄入蔬菜、水果、坚果、粗粮、瘦肉或动物蛋白和鱼类等为主的食物，并尽量减少摄入反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料等。

对于超重和肥胖的成人，建议通过个体化指导和热量限制以达到或保持减重的目标。

5．成人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的高强度体力活动。

6．对于患有2型糖尿病的成年人，建议其改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）非常重要。

如果需要进行药物治疗，一线治疗应选择二甲双胍，此外可考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

7．对所有成年人的每次医疗访视中均应进行烟草使用评估，并且应该帮助和强烈建议那些吸烟的人戒烟。

8．由于缺乏净效益，不推荐阿司匹林常规用于ASCVD的一级预防。

9．对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（≥190mg/ dL）、年龄在40-75岁之间的糖尿病患者以及经临床医生-患者风险讨论后确定有较高ASCVD风险的患者使用他汀进行ASCVD一级预防是一线选择。

中国脑血管病一级预防指南2019》要点脑血管病是一个对国民健康和生命造成严重危害的疾病。

目前，我国脑卒中的流行状况仍然处于高峰期，导致了巨大的疾病负担。

据调查数据显示，我国高血压患者约有2.7亿，糖尿病患者约有1.1亿，血脂异常患者约有1.6亿。

这些高风险人群的数量还在持续攀升。

因此，加强和重视患者首次发病前的一级预防是减少脑血管病危害和疾病负担的最有效方法。

即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率。

不可干预的危险因素包括年龄、性别、种族和遗传因素。

年龄增长会导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率。

男性在各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率上均高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性。

种族也会影响脑卒中的风险，与白种人相比，我国脑卒中的发病率稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高。

遗传因素也是脑卒中的危险因素之一，家族史可以帮助识别脑卒中高风险个体。

可干预的危险因素包括高血压。

高血压是脑卒中最重要的危险因素，在我国，73%的脑卒中负担与高血压有关。

高血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、一致的、独立的相关性。

即便是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中风险也越大。

因此，预防高血压至关重要。

糖尿病是脑卒中的独立危险因素，患有糖尿病的人患脑卒中的风险比普通人高出1倍以上，而约20%的糖尿病患者最终会死于脑卒中。

为预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症，XXX建议将普通人群糖化血红蛋白目标值降至<7.0%。

目前认为，高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，包括脑卒中。

因此，推荐脑血管病高危人群定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态。

对于糖尿病患者，应改善生活方式，控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。

2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南解读2019 ACC/AHA一级预防指南的十大重点概括2019 ACC/AHA一级预防指南由临床医师、心血管病专家、健康服务研究者、流行病学专家、内科医师、护士、行业外部代表组成的委员会制定，主要要点可概括为以下几点：（1）预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和心房颤动最重要的方法是提倡终生的健康生活方式。

（2）基于团队的医疗方法是预防心血管疾病的有效策略，临床医师应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。

（3）年龄在40～70岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估，并进行临床医师与患者之间的风险讨论。

无论是否存在其他风险增强因素，都有助于指导对特定个体进行预防性干预的决策，冠状动脉钙化扫描也是如此。

（4）所有成年人都应摄入健康饮食，增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、鱼类的摄入，并尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入；对于超重和肥胖的成年人，建议通过咨询和限制热量的方式来实现和保持减重。

（5）成年人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动。

（6）对于患有2型糖尿病的成年人，建议其改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）非常重要。

如果需要进行药物治疗，一线治疗应选择二甲双胍，此外可考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂以减少心血管事件的发生。

（7）健康查体时都应对所有成年人进行烟草使用评估，应给予烟草使用者帮助并强烈建议其戒烟。

（8）由于缺乏净获益，不推荐阿司匹林用于ASCVD常规一级预防。

（9）对于低密度脂蛋白胆固醇升高（≥190 mg/dL）、年龄40～75岁的糖尿病患者，以及经临床医师与患者进行风险讨论后确定的ASCVD 高风险患者，他汀类药物治疗应作为一级预防的一线治疗方案。

中国心血管病一级预防-指南解读治疗篇血压管理生活方式干预是降压治疗的基础。

目前已有较多研究支持健康的膳食结构(如DASH饮食)、限制钠盐摄人、减轻体重、体育锻炼和限制饮酒可有效降低血压。

指南推荐的针对高血压人群可降低血压的生活方式与上述降低心血管病风险的生活方式基本一致，其中对食盐摄入进行了明确规定，要求小于5g/d；体重要求控制BMI<24kg/m²，腰围<90/85cm(男性/女性)；对于体育运动，建议有氧活动为主，无氧运动作为补充，运动量与前述一致降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。

总体风险不同的患者降压治疗的效果存在差异，基线风险越高治疗绝对获益越大。

对于降压药物的启动时机问题，目前针对1级高血压患者降压药物使用的相关研究多为高危患者，结果支持药物治疗可降低其心血管并发症的发生率。

对于1级高血压的中危患者降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析，提示收缩压降低可减少主要终点事件。

而在血压处于正常高值的高危人群中，降压药物研究缺乏，中低危的血压正常高值者药物治疗则未见明显获益。

在降压目标方面，均支持强化降压治疗，并且不增加严重不良反应。

研究提示降压治疗的获益主要来自血压降低本身，五大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似。

血脂管理(一)血脂目标推荐目前，大多数风险模型中主要关注TC、HDL-C和LDL-C这三个指标。

但在部分TG升高的患者(如肥胖、代谢综合征及糖尿病)，因富含TG的脂蛋白颗粒也是致动脉粥样硬化ApoB颗粒的重要组成成分，TG升高时LDL-C颗粒占ApoB颗粒的比重减少，检测非HDI-C或ApoB可更为准确地评估ASCVD风险。

（二)降胆固醇目标推荐众多研究发现，LDL-C降低越多、持续时间越长，ASCVD风险降低越多，两者呈线性相关。

糖尿病合并ASCVD高危患者的心血管事件风险更大其LDL-C目标应更低。

（三)调脂治疗中的饮食管理指南推荐健康饮食模式，与生活方式干预中的内容基本一致。

《ACC/AHA心血管风险评估指南》要点：心血管风险评估心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，自20世纪末以来，各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在心血管疾病一级预防中的重要性。

目前全球已有多个心血管风险评估工具，如Framingham、ATP-Ⅲ、EURO-SCORE、Reynolds、QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏研究发展而来的Framingham10年风险评分。

目前，尽管Framingham10年风险评分已在全世界范围内得到广泛应用和认可，并成为其他心血管风险评估工具研究的"试金石"；但也存在如下局限性：(1)衍生于特定的白种人群；(2)仅限于评估冠心病风险。

为克服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液研究所决定联合美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及其他专业学术组织共同制定新的风险评估指南和工具。

在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，由ACC和AHA共同发布了《ACC/AHA心血管风险评估指南》[1]。

新指南借鉴Framingham 心脏研究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题：(1)定量风险评估后新型危险因素的应用价值；(2)长期(≥15年或终生)风险评估的策略，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。

1 新指南适用于哪些人群新指南明确提出其证据和建议是用于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一级预防，主要针对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群；而下列人群不宜使用该指南：①需要进行二级预防的ASCVD人群；②临床表现提示为CVD，需要进行诊断评估的人群；③无症状的特殊高危人群，如家族性高胆固醇血症患者。

ACC/AHA心血管病风险评估指南（全文）ACC/AHA降低心血管病风险指南序言和过渡美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的目标是预防心血管（CV）疾病，通过专业化教育和研究改善对这些疾病的管理，制定指南、标准和政策，促进最佳病人护理和心血管健康。

为了实现这些目标，ACC 和AHA与国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）和利益相关者及专业组织合作，为评估CV风险的、改变生活方式减少心血管风险、血胆固醇管理、成人超重和肥胖制定临床实践指南。

2008年，NHLBI对每个题目召集专家组进行严谨的系统化证据审查，提出关键问题（CQ）、解释证据和起草建议，开始制订这些指南。

为了响应医学研究院（InstituteofMedicine）2011年关于制订可靠的临床指南的报告，NHLBI顾问委员会（NHLBAC）建议，NHLBI重点审核的最高质量的证据并与其他组织合作，制订建议。

因此，在2013年6月，NHLBI 发起与ACC和AHA的合作，并与其他组织一起，完成并发布上述4个指南，并让其取得尽可能最广泛的支持。

应该承认，专家组没有考虑2011年以后的证据（方法学中指定的除外），ACC、AHA和合作的协会计划在2014年开始更新这些指南。

ACC/AHA实践指南联合专责组（专责组）指定一个分会引领这个过渡，与写作组和合作组织沟通理念和期望，并尽快公布文件。

ACC/AHA 和合作组织招募有限数量的专家审核者，受托检查内容，认可每个文件已经由来自NHLBAC、关键联邦机构和科学专家的代表进行了广泛的同行审核。

每个编写组响应来自这些审核者的意见。

适当的地方纳入澄清，但大部分内容无异议时，则不作实质性改变。

尽管专责组引导最终制订这些预防指南，但他们不同于其它ACC/AHA指南。

首先，与大量的临床信息汇编不同，这些文件的范围较为有限，侧重于每个主题中的CQ，依据最高质量的证据。

根据经过质量评估的随机试验、荟萃分析和观察性研究提出建议，没有足够的证据时，则不形成建议。

ACC2019丨ASCVD一级预防之血脂管理（上）当地时间3月17日，2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南在美国心脏病学会（ACC）2019年会上正式发布，新指南对现有证据及近期多项科学声明、专家共识文件、临床实践指南中与心血管疾病（CVD）一级预防的相关信息进行整合，为ASCVD的预防提供坚实有力的保障和指导。

一. ASCVD的危险因素除吸烟、不健康饮食、体力活动少等不健康的生活方式外，明显升高ASCVD的危险因素还包括肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病等。

其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素，降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。

他汀是降脂治疗的基石，新版指南仍将他汀作为降脂治疗的首选药物，用于ASCVD一级预防。

但是，不同人群服用他汀剂量并不是一致的，在开始药物治疗之前，临床医生需要结合患者整体的ASCVD风险评估，最终确定他汀治疗的强度。

二. ASCVD风险评估为准确识别ASCVD事件的危险人群，目前常用的10年ASCVD 风险评估方法有汇总队列方程及Framingham风险评分等。

汇总队列方程于2013年被用于临床，将更现代和多样化的队列数据用于开发，用于评估心梗、冠心病死亡或卒中的10年风险。

表1. ASCVD 10年风险评估三. 考虑风险增强的因素除采用以上方法评估ASCVD风险，在决定是否启动他汀的风险评估中，还有一些风险增强因素要考虑进去。

根据最新美国预防指南所列出的，风险增强的因素主要包括以下方面，见表2。

表2. 风险增强因素对中危患者，风险增强因素的评估可帮助启动或强化他汀治疗的决策过程（IIa类推荐，B-R级证据）。

对中危或临界风险（10年ASCVD风险5%~7.5%）的成年人，如果不能确定是否采取预防性干预策略，可加用冠脉CTA钙化（CAC）评分予以指导（IIa类推荐，B-R级证据）。

CAC评分的具体用法如下。

《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》要点2019. 3. 28，《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》（以下简称“新指南”）发布。

该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。

在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将房颤抗凝相关要点整理如下。

瓣膜性房颤定义更新新指南中，对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。

指南中对瓣膜性房颤定义进行更新的主要目的是区分哪些患者仅可用华法林抗凝，而非评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。

其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物（NOAC），又称新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤范畴。

新指南对房颤患者抗凝治疗的推荐，如表1和表2。

表1 Ⅰ类推荐表2 Ⅱ和Ⅲ类推荐房颤抗凝需评估风险与获益阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤均可显著增加血栓性卒中风险。

新指南明确指出，房颤抗凝治疗时需评估患者的风险与获益；且认为CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分可更好地识别低风险患者，如表3。

表3 CHA2DS2-VASc评分vs. CHADS2评分抗凝方案的选择新指南中，抗凝药物，尤其是NOAC地位提升（明确指出NOAC较华法林有显著优势）；抗血小板药物的地位进一步下降。

在血栓栓塞事件预防一章中，将多处“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。

1.哪些房颤患者需抗凝预防血栓栓塞事件是房颤管理最重要的部分之一。

房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与房颤类型（阵发、持续或永久性）无关。

心血管疾病的一级预防什么是心血管疾病一级预防心血管疾病一级预防是指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。

心血管疾病一级预防的意义在致残、致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病，尤以冠心病和脑卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。

积极进行心血管疾病一级预防，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率，改善人群健康水平。

心血管疾病的危险因素心血管疾病的高发病率、高致残率和高病死率是多种危险因素共同作用的结果。

这些因素被称为“传统危险因素”，主要包括年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。

其中，年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种因素均可以改变，即可以预防和控制的。

心血管疾病一级预防的主要措施对于心血管疾病的预防来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。

1、生活方式干预生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。

1.1 平衡膳食饮食中，降低钠盐摄入，减少饱和脂肪，增加蔬菜、水果、海鱼和谷类纤维素的摄入，可显著降低已知心血管危险因素的发病率。

减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g（含钾多的食物包括桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及坚果、豆类、海带、木耳、蘑菇、紫菜、瘦肉等）每天摄入蔬菜300-500 g，水果200-400 g，谷类 250-400 g，胆固醇<300><25 g，每日饮水至少1200="">1.2 戒烟吸烟是心血管疾病的重要致病因素，是心肌梗死第二大危险因素；与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险可进一步增加4倍。

因此，要积极戒烟，避免被动吸烟。

㊃指南与解读㊃解读2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识李小鹰关键词:阿司匹林;心血管疾病;一级预防;专家共识D O I :10.3969/j.i s s n .1009-0126.2019.12.030作者单位:100853北京,解放军总医院第二医学中心心血管内科 2019年8月,中华心血管病杂志网络版发表了 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识 (2019版共识)[1]㊂对于中国心血管病预防指南(2017)中关于阿司匹林在心血管疾病一级预防的应用内容进行了更新[2]㊂发表前,2019版共识写作组为了充分征求广大一线医师的意见和建议,将初稿(征求意见稿)通过第三方丁香园专业网站在5.2万多主治及以上职称医师中进行了网络问卷调查,得到了积极反馈和高度肯定[3]㊂现将2019版共识介绍和解读如下㊂1 2019版共识的更新背景阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管病(A S C V D )的一级预防[2,4-5]㊂但阿司匹林用于A S C V D 一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率,其主要获益是显著减少非致死性缺血事件,包括心肌梗死㊁短暂性脑缺血发作㊁缺血性脑卒中和主要心血管事件(心血管病死亡㊁非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中);主要风险是显著增加非致死性大出血事件(胃肠道出血和颅内出血)[6-7]㊂因此,只有在获益明显超过风险时,使用阿司匹林进行一级预防才有意义㊂2016年美国预防服务工作组(U S P S T F )复习11项阿司匹林一级预防试验,结论是在10年A S C V D 风险ȡ10%的50~69岁成人中,使用阿司匹林有中等程度获益㊁且获益程度超过出血风险[5,8]㊂U S P S T F 推荐10年A S C V D风险ȡ10%㊁出血风险不增加㊁预期寿命至少10年㊁且本人愿意服用阿司匹林至少10年的50~69岁成人使用阿司匹林进行心血管病和结直肠癌的一级预防[5]㊂在欧美国家,近年来由于降压㊁戒烟和使用他汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用,阿司匹林一级预防的获益-风险比已经较过去下降㊂2016年E S C 的心血管病预防指南提出:抗血小板治疗会增加大出血风险,故不推荐用于无A S C V D 的人群(Ⅲ类推荐,B 级证据)[9]㊂2018年发表的3项大型临床试验显示,在未经获益和出血风险比评估的人群中,阿司匹林一级预防获益不明显[10-14]㊂这些变化使临床医师对预防性使用阿司匹林产生明显困惑㊂晚近两篇关于阿司匹林一级预防研究的汇总分析,全面权衡了获益-风险比㊂第一篇汇总分析纳入13项随机对照试验,共计164225例患者,基线10年心血管病风险平均9.2%,平均随访5.0年[6]㊂结果显示,阿司匹林显著减少主要心血管事件,同时显著增加大出血事件,主要心血管事件减少和大出血事件增加的数量大致相当㊂因此,在总体分析人群中,阿司匹林增加出血的风险抵消了其减少缺血事件的获益,但总体人群没获益并不排除某些选择后的高危人群有可能获益[6,15]㊂第二篇汇总分析纳入15项随机对照试验,共计165502例患者,平均随访(6.44ʃ2.04)年[7]㊂该研究是迄今为止对阿司匹林心血管病一级预防疗效的最大样本和最全面的考查㊂结果显示,阿司匹林用于一级预防能显著降低非致死性缺血事件,同时显著增加非致死性出血事件㊂进一步分析显示,在随访时间ȡ5年的人群中,阿司匹林显著降低全因死亡率(-5%,P =0.032);在预期10年A S C V D 风险ȡ7.5%的人群中,心血管病死亡率有降低倾向(-8%,P =0.06)㊂这些汇总分析的作者以及点评专家均指出,近年来其他预防措施的完善导致阿司匹林一级预防的净获益较前降低,因此,需要根据现有证据调整决策-分析模型,才能准确有效地筛查出使用阿司匹林获益大于风险的一级预防对象[7,16]㊂A HA /A C C 2019版心血管病一级预防指南同样认为:阿司匹林不宜常规用于A S C V D 一级预防,否则难有净获益㊂然而,适当使用阿司匹林仍然是A S C V D 一级预防的主要措施之一,具体推荐内容有三条:(1)A S C V D 风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人可考虑服用小剂量阿司匹林(75~100m g /d )进行A S C V D 一级预防(Ⅱb 类推荐,A 级证据)㊂(2)70岁以上老年人不应为了A S C V D 一级预防而常规服用小剂量阿司匹林(75~100m g /d )(Ⅲ类推荐,B 级证据)㊂(3)出血风险增高的任何年龄成人,都不应该为了A S C V D 一级预防而服用小剂量阿司匹林(75~100m g/d )(Ⅲ类推荐,C 级证据)[17]㊂过去10多年,我国专家曾经在多个相关的指南或专家共识中提出应用阿司匹林进行一级预防的建议[2,18],对我国的心血管病一级预防工作起到了有益的推动作用㊂然而,随着近几年临床证据的积累,过去的推荐内容已经不再完全适用于当下,临床医师和普通民众对如何使用阿司匹林的问题普遍感到困惑㊂为此,2019版共识写作组仔细复习了全部循证证据,决定撰写2019版阿司匹林在心血管疾病一级预防的应用中国专家共识,旨在指导各级医师在心血管病的一级预防工作中合理应用阿司匹林㊂2019版共识写作组认为,根据现有临床证据,一方面,阿司匹林用于A S C V D 一级预防时必须十分谨慎;另一方面,目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值㊂首先,对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示,阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件[6-7]㊂第二,无法落实其他一级预防措施(例如使用他汀类药物)的患者,可能更㊃2431㊃中华老年心脑血管病杂志2019年12月第21卷第12期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,D e c 2019,V o l 21,N o .12需要使用阿司匹林[15,17]㊂第三,仔细评估,依然可以找出获益-风险比相对合理的个体㊂阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高(10年的预期风险ȡ10%)㊁出血风险不高㊁且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40~70岁成人[5,16-17]㊂据此,对中国心血管病预防指南(2017)中关于阿司匹林在心血管疾病一级预防的应用内容进行了更新[2]㊂22019版共识内容的主要亮点2019版共识结合了最新循证证据及我国国情,提出阿司匹林用于中国人群A S C V D一级预防的推荐意见,其内容有3个主要亮点㊂亮点一:强调对于所有拟使用阿司匹林的患者,用药前必须采取4项措施(Ⅰ类推荐,C级证据):(1)仔细权衡获益-出血风险比,筛查和排除出血高危人群,并在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比,发现问题及时处理㊂(2)按照相关专科规范,采取降低消化道出血风险的防范措施,提前治疗消化道活动性病变(包括根除幽门螺杆菌),必要时预防性应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂[19]㊂(3)坚持健康生活方式(戒烟㊁慎酒㊁科学膳食及运动)并积极控制血压㊁血糖和血脂水平㊂高血压患者须将血压控制在< 140/90mm H g(1mm H g=0.133k P a)时才可考虑使用阿司匹林㊂(4)在处方阿司匹林之前先进行医患沟通,患者同意后开始应用㊂亮点二:明确界定了下列A S C V D高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100m g/d)进行一级预防(Ⅱb类推荐,A级证据):40~70岁成人,初始风险评估时A S C V D的10年预期风险ȡ10%,且经积极治疗干预后仍然有ȡ3个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史),可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险㊂A S C V D 风险评估可参考2017版中国心血管病预防指南[2]㊂主要危险因素包括:高血压㊁糖尿病㊁血脂异常(T Cȡ6.2mm o l/L 或L D L-Cȡ4.1mm o l/L或H D L-C<1.0mm o l/L)㊁吸烟㊁早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)㊁肥胖(B M Iȡ28k g/m2)㊁冠状动脉钙化评分ȡ100分或非阻塞性冠状动脉狭窄(<50%)[20-25]㊂不推荐对一级预防对象常规进行冠状动脉影像学检查㊂亮点三:明确提出不建议下列人群服用阿司匹林进行A S C V D的一级预防:(1)年龄>70岁或<40岁的人群(Ⅲ类推荐,B级证据):目前证据尚不足以做出一级预防推荐,需个体化评估㊂(2)高出血风险人群(Ⅲ类推荐,C级证据):正在使用增加出血风险的其他药物(如抗血小板药物㊁抗凝药物㊁糖皮质激素㊁非甾体抗炎药物),胃肠道出血㊁消化道溃疡或其他部位出血病史,年龄>70岁,血小板减少,凝血功能障碍,严重肝病,慢性肾病4~5期,未根除的幽门螺杆菌感染,未控制的高血压等㊂(3)经评估出血风险大于血栓风险的患者(Ⅲ类推荐,C级证据)㊂32019版共识内容的简明流程图为了方便一线医师的应用,2019版共识写作组设计了应用阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图(图1)㊂图1应用阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图4小结阿司匹林用于抗栓已有40余年历史,用于一级预防也已长达30年,期间阿司匹林一级预防地位历经变化,甚至曾出现分歧㊂最新国内外指南或共识的推荐不谋而合,可以肯定的是,阿司匹林在心血管疾病一级预防中仍有重要价值,而用于高危人群及关注消化道保护是大势所趋㊂2019版共识顺应时代,符合国情,有助于我国临床一线医师精准地使用阿司匹林,将对我国心血管疾病的一级预防提供重要的指导意义㊂参考文献[1]2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识[J/O L].中华心血管病杂志(网络版),2019,2:1000020(2019-08-19).D O I:10.3760/c m a.j:i s s n:2096-1588.2019.1000020.[2]中国心血管病预防指南(2017)写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南(2017)[J].中华心血管病杂志,2018,46(1):10-25. 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2019年心血管疾病一级预防的ABCDE方案更新心血管疾病是目前影响人类寿命的重大疾病，动脉粥样硬化是心血管疾病的最主要的病因。

3月17日，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上正式颁布，将心血管疾病的一级预防总结为“ABCDE”，并简化为一张图表。

图1 心血管疾病一级预防的“ABCDE”以患者为中心的综合动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防方法首先强调以下三点：（1）基于团队的管理（I，A）；（2）共同决策（I，B-R）；（3）经济和社会因素（I，B-NR）。

A –评估风险（Assess Risk）为无症状患者选择最佳风险降低策略首先要准确评估ASCVD风险：（1）对于40~75岁的成年人，应常规评估传统的ASCVD危险因素，并使用种族和年龄特异的汇总队列方程（PCE）来计算10年ASCVD 风险（I，B-NR）。

（2）对于20~39岁的成年人，至少每4~6年评估一次传统ASCVD 危险因素是合理的（IIa，B-NR）。

（3）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）或中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人，使用额外的风险增强因素来指导关于预防性干预措施（如他汀类药物治疗）的决策是合理的（IIa，B-NR）。

（4）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人或处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）的部分成年人，如果基于风险的预防性干预决策仍不确定，测量冠状动脉钙化评分（CAC）以指导临床医生与患者的风险讨论是合理的（IIa，B-NR）。

（5）对于20~39岁和40~59岁且10年ASCVD风险<7.5%的成年人，可以考虑估算终生或30年ASCVD风险（IIb，B-NR）。

基于人群的风险评估存在一定的局限性，应根据患者的个体情况来解释评估结果。

心血管疾病的一级预防概念心血管疾病一级预防可以理解为预防心血管疾病发生的措施和策略。

它的目标是通过促进健康生活方式、控制危险因素和提高公众健康意识来减少心血管疾病的发病率和相关死亡率。

以下将详细介绍心血管疾病一级预防的概念及其实施方法。

首先，心血管疾病是世界范围内最主要的死因之一，包括冠心病、心肌梗死、中风和高血压等。

它们的共同特点是与心血管系统的结构和功能异常有关。

因此，预防心血管疾病的发生和发展需要从多个层面入手，一级预防是其中最基础且重要的一个层面。

一级预防的关键就是主动预防，以减少心血管疾病的高危人群。

以下是一些常见的一级预防措施：1. 促进健康饮食：饮食是心血管疾病发生的重要环节。

一级预防应鼓励人们采用健康饮食习惯，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、增加蔬果和全谷物食物的摄入、限制盐的摄入等。

同时，应减少高糖饮料、加工食品和饮食中的反式脂肪酸等不健康食物的摄入。

2. 增加体育运动：适度的体育锻炼对预防心血管疾病有积极影响。

一级预防应鼓励人们每周进行150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。

此外，增加力量训练也对预防心血管疾病有益。

3. 控制体重：超重和肥胖是心血管疾病的危险因素之一。

一级预防应鼓励人们维持正常体重，通过控制饮食和增加体育锻炼来实现。

4. 戒烟限酒：吸烟和酗酒是心血管疾病发生的主要危险因素之一。

一级预防应鼓励人们戒烟和限制酒精摄入，以降低心血管疾病的风险。

5. 降低高血压和血脂：高血压和血脂异常是心血管疾病的常见病因之一。

一级预防应鼓励人们通过调整饮食和生活方式来降低高血压和血脂水平，如减少盐摄入、控制饮食中胆固醇和饱和脂肪酸的摄入、增加体育锻炼等。

6. 促进心理健康：心理健康与心血管疾病的发生和发展密切相关。

一级预防应鼓励人们积极应对压力、保持良好的精神状态、充分休息和放松等。

此外，一级预防还包括对公众的健康教育和宣传。

通过传递有关心血管疾病的预防知识和方法，提高公众健康意识，促使人们更加关注自己的健康并采取积极的措施来预防心血管疾病的发生。

中国心血管病一级预防指南解读心血管病是威胁我国居民生命和健康的重大公共卫生问题，每年导致死亡人数达400 万，占总死亡的40% 以上，也是伤残和寿命损失的重要原因。

卒中和缺血性心脏病是主要的心血管系统疾病，分列我国单病种死亡的第一位和第二位。

随着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平上升，心血管病的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率升高更为明显。

与欧美人群相比，我国出血性卒中发病率上升趋势已基本控制，死亡率明显下降，在总心血管病死亡中的占比从 1990 年的 39% 下降至 2016 年的 27%。

但我国仍是出血性卒中负担最重的国家，出血性卒中占总心血管事件的15%~20%，约占所有卒中事件的30%，是欧美白人的 2~3 倍。

可见，我国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群，需要基于国人的研究证据制定适用于我国人群的心血管病防治策略。

我国心血管病一级预防的现状及总体意见心血管病的一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险的预防措施。

实践证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。

即使在心血管病高危人群中一级预防的现况也不容乐观。

2014至2016年开展的全国七大区域39 个社区的横断面调查显示，在10 年心血管病风险≥10% 的≥45 岁女性中，降压和调脂治疗率分别为 44.4% 和10.2%，男性则更低，分别为36.3% 和6.3%。

虽然女性治疗率略优于男性，但控制率却低于男性。

心血管病一级预防的总体建议实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。

倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同时需进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗，提升其知晓率、治疗率和控制率。

2019ACCAHA心血管病一级预防指南：执行摘要9月10日，美国《循环》杂志（Circulation）刊登了《2019年ACC/AHA心血管病初级预防指南：执行摘要》，医学论坛网心血管小编对其要点进行了翻译整理。

ACC/ AHA临床实践指南2019年ACC / AHA心血管疾病初级预防指南：执行摘要美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组心血管病一级预防的十条关键信息•预防动脉粥样硬化性血管疾病、心衰和房颤的最重要方法是在人的生命全程实施健康的生活方式。

•基于团队的护理方法是预防心血管疾病的有效策略，临床医生应评估影响个体健康的社会因素，为治疗方案提供信息。

•40至75岁接受心血管疾病预防评估的成年人，应接受10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估，并在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，与患者进行风险讨论。

•明确其他风险因素可以指导个性化的预防策略，如冠状动脉钙化扫描。

•所有成年人都应该吃健康的饮食，尤其是蔬菜、水果、坚果、全谷物、瘦肉或动物蛋白和鱼类，尽量减少反式脂肪、红肉和加工红肉、精制碳水化合物和甜饮料的摄入量。

对于超重和肥胖的成年人，建议通过专业咨询和热量控制来减轻体重并保持。

•成人应每周进行至少150分钟的中等强度体力活动或每周75分钟的高强度体力活动。

•对于2型糖尿病成年患者，改变生活方式例如改善饮食习惯和锻炼是至关重要的。

如需要药物，二甲双胍是一线治疗，然后考虑钠- 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂。

•所有成年人都应在每次就医时进行烟草使用评估，对于抽烟者强烈建议其戒烟。

•由于缺乏净收益，阿司匹林不常用于ASCVD的常规一级预防。

•对于低密度脂蛋白胆固醇水平升高（≥190mg/ dL）患者、40-75岁糖尿病患者以及ASCVD高风险人群，他汀类药物是ASCVD一级预防的一线治疗方法。

•建议所有血压升高或高血压的成人进行非药物干预。