第十六章颈部疾病病人的护理【大纲】第一节解剖生理概要（一）解剖甲状腺——左、右叶＋峡部。
做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动——鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。
【甲状腺的血供】1.动脉①甲状腺上动脉——颈外动脉②甲状腺下动脉——锁骨下动脉2.静脉——甲状腺上、中、下静脉。
3.淋巴液——颈深淋巴结。
【神经】十分重要（TANG）！（1）喉上神经①内支——感觉支——分布在喉黏膜上——若损伤——会厌反射消失，饮水呛咳；②外支——运动支——与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，使声带紧张——若被损伤——环甲肌瘫痪——声带松弛，声调降低。
（2）喉返神经起自迷走神经，至甲状腺背面交错于甲状腺下动脉的分支间，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤。
·一侧损伤——声音嘶哑——健侧声带代偿而恢复发音；·两侧损伤——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息。
重要小结（TANG）1.喉上神经·内支——感觉支损伤——饮水呛咳；·外支（甲上动脉）——运动支损伤——声调降低。
2.喉返神经（甲下动脉）·一侧损伤——声嘶；·双侧损伤——失声、呼吸困难、窒息。
【总结】甲状腺解剖TANG（二）生理甲状腺——合成、贮存和分泌甲状腺素。
·四碘甲状腺原氨酸（T4）——90%·三碘甲状腺原氨酸（T3）——10%——主要作用。
甲状腺素的主要作用：A.增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解；B.促进人体生长发育和组织分化；C.影响体内水和电解质的代谢。
大脑皮质-下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统第二节甲状腺功能亢进症——甲亢正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失——循环中甲状腺素过多——全身代谢亢进。
（一）病因·原发性甲亢——自身免疫。
·继发性甲亢、高功能腺瘤——结节本身自主性分泌紊乱。
（二）分类——总结TANG突眼——原发性甲亢（三）外科治疗甲状腺大部切除术——治疗中度甲亢最常用。
适应证：①中度以上的原发性甲亢；②继发性甲亢；③高功能腺瘤；④腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或长期坚持用药有困难者。
手术禁忌证：①青少年——生理性需求过多导致；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。
（四）护理措施1.术前准备——保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症——尤其是甲状腺危象（TANG）的关键。
（1）心理护理：·对精神过度紧张或失眠者——镇静催眠药。
（2）术前检查：①颈部透视或摄片——气管有无受压或移位？②心脏检查——有无扩大、杂音或心律不齐（心电图、B超）；③喉镜——确定声带功能；④基础代谢率——了解甲亢程度，选择手术时机；⑤神经肌肉的应激反应——是否增高；⑥血钙、血磷——了解甲状旁腺功能状态。
（3）药物准备——降低基础代谢率——十分重要！1）碘剂口服，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下）。
方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。
2）硫脲类＋碘剂。
·先用硫脲类药物——待甲亢症状得到基本控制后停药；·改服2周碘剂，再行手术。
为什么要加用碘剂？答：硫脲类——甲状腺肿大充血——手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。
碘剂——使甲状腺缩小变硬；抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解——抑制甲状腺素释放。
注意！——不准备手术者不能服用碘剂。
为什么？答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。
3）普萘洛尔能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。
适用于：不能耐受碘剂，或对硫脲类、碘剂无反应者。
普萘洛尔服用方法：·每6小时服药1次，每次20～60mg，4～7日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。
·最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7日（半衰期不到8小时）。
强调：术前不用阿托品——心动过速。
（4）其他：·指导病人练习头颈过伸位。
·突眼——睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。
·心率过快——口服利血平或普萘洛尔；·心力衰竭——洋地黄类。
饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。
增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。
禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。
戒烟、酒。
2.术后护理【病情观察】·脉率过快——肌注利血平。
·让病人发音——观察有无声音嘶哑或声调降低。
·了解病人进流质饮食后的反应——有无呛咳或误咽——早期判断有无神经损伤。
【体位和引流】血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位。
手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，以利于观察切口内出血情况，并及时引流切口内的积血——预防术后气管受压。
【药物】继续服用复方碘化钾溶液。
方法：每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。
【主要并发症的预防与护理】——重要！1）术后呼吸困难和窒息——最危急！多发生于术后48小时内。
临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。
原因：①切口内出血——手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起——压迫气管；②喉头水肿——手术创伤或气管插管引起；③气管塌陷——由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化的气管壁失去支撑。
处理——立即床旁抢救！——术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。
·及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；·若仍无改善——立即气管切开。
·喉头水肿者——立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。
2）喉返神经损伤：原因：手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。
·一侧——声音嘶哑——可由健侧代偿而恢复；·两侧——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息——立即做气管切开。
3）喉上神经损伤：原因：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎。
·内支——喉部黏膜感觉丧失——进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。
·外支——环甲肌瘫痪——引起声带松弛、声调降低。
处理：经理疗后可自行恢复正常。
4）手足抽搐：原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙下降。
表现：术后1～3日出现。
·多数较轻——只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2～3周后消失。
·严重者——面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。
处理：·立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。
·轻——口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；·较重——加服维生素D3。
·最有效的治疗——口服双氢速甾醇油剂。
·适当限制病人肉类、乳品和蛋类（含磷较高，影响钙吸收）。
5）甲状腺危象——严重并发症，多发生于术后12～36小时。
原因：术前准备不充分及手术应激。
表现：高热（T＞39℃）、脉快（P＞120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。
可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。
处理：①口服复方碘化钾溶液——降低循环血液中甲状腺素水平；②氢化可的松——拮抗应激反应；③肾上腺素能阻滞剂——利血平或普萘洛尔；④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号；⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等；⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；⑦吸氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
（五）健康教育——教会病人正确服用碘剂的方法。
每日3次；·以每次16滴开始，逐日每次减少1滴；·直至病情平稳。
情绪指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。
药物说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。
教会病人正确服用碘剂的方法。
功能锻炼切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。
头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。
随诊和复诊如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就诊。
定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。
第三节单纯性甲状腺肿（一）病因及病理1.环境缺碘——主要原因。
初期，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。
2.甲状腺素需要量增高——生理性甲状腺肿，由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿。
见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。
3.甲状腺素合成和分泌的障碍可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。
如久食含有硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物。
（二）预防日常烹调使用加碘食盐；多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。
（三）治疗原则20岁以下的青少年——不宜手术。
多在青春期后自行缩小；可给予小量甲状腺素。
常用剂量是30～60mg，每日2次，3～6个月为1个疗程。
而对于因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲亢、亦有恶变者，可予手术治疗。
手术适应症：A.气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；B.胸骨后甲状腺肿；C.结节性甲状腺肿继发甲亢；D.疑有恶变。
甲状腺肿治疗口诀【TANG】青少年，不手术，少补一点甲状素。
受压继发胸骨后，怀疑恶变需手术。
第四节甲状腺肿瘤（一）概述1.甲状腺腺瘤——最常见的甲状腺良性肿瘤。
多见于40岁以下的女性。
多无不适症状，常在无意间或体检时发现。
多单发，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。
生长缓慢。
若囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
2.甲状腺癌——最常见的甲状腺恶性肿瘤。
①乳头状癌②滤泡型癌③未分化癌④髓样癌①乳头状腺癌：成人60%、儿童全部。
多见于30～45岁女性；恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。
②滤泡状腺癌：50岁左右；中度恶性；主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统。
③未分化癌：多见于：70岁左右的老年人；高度恶性，预后很差；早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处。
④髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。
临床表现：初期：无症状，常为质硬不平结节，生长迅速、随吞咽上下移动；如随吞咽活动度降低——未分化癌。
