第十一章 颈部疾病病人的护理

【护理措施】
术前护理
1．完善术前检查：常规检查和必要的化验检查 ①颈部透视或摄片，了解气管受压或移位 ②心脏检查：扩大、杂音 ③喉镜检查，确定声带功能； ④测定基础代谢率 ⑤血钙、血磷，了解甲状旁腺功能
【术前护理】
2、一般护理： （1）饮食护理 三高饮食，足够的液体摄人、
少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的 浓茶咖啡等刺激性饮料。 （2）体位训练：头低肩高体位，每日用软枕垫 高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体 位。 （3）深呼吸和有效咳嗽，突眼，术前用药。
②若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳嗽， 在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、 呛咳。
（四）甲状旁腺损伤
原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引
起甲状旁腺功能低下。
表现：[Ca2+]↓→神经肌肉应激性↑↑→手足抽搐，多
在术后1-3日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部 的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴 有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20 分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死 亡。
5．特殊药物的应用
术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开 始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。或3次/d，每次 10滴，共1周左右。
【并发症的观察护理】
❖ 术后呼吸困难和窒息 ❖ 喉返神经损伤 ❖ 喉上神经损伤 ❖ 甲状旁腺损伤 ❖ 甲状腺危象
常见原因 一侧和两侧的表现 内支和外支的表现 处理 临床表现和处理
术后呼吸困难和窒息 （最危急）
多发生于术后48小时内。
表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可
有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。
常见原因：①切口内出血压迫气管
②喉头水肿 ③气管塌陷（软化，失去支撑） ④痰液阻塞 ⑤双侧喉返神经损伤
（一）术后呼吸困难和窒息
处理：
①立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口， 迅速除去血肿，结扎出血的血管。
1. 全身表现
基础代谢率增高 心血管系统改变
其他
多食易饥、体重减轻 怕热多汗、疲乏无力、 皮肤红润、血糖升高
心动过速、脉压增 大，在静息状态下 心率仍然加快是甲 亢特征性表现
性情急躁、易激惹、 失眠、注意力分散等
2. 局部表现
甲状腺肿大
呈对称性、弥 漫性肿大
交感神经功能亢进
压迫颈交感神
经出现霍纳综
【术前护理】
②硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单 独服用碘剂1-2周，再行手术。
③少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫 脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药 物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应 严密观察药物准备的反应与效果。术前不用阿托 品，以免引起心动过速。
【术前护理】
4、眼睛护理：
突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴 黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥 受损，发生溃疡。
5、术前准备：
指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持 呼吸道通畅。术前12h禁食，6h禁水。术日晨准备麻 醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切 开包等急救物品。
甲状腺的解剖生理概要
图2－1 甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（前面观）
图2－2 甲状腺和气管、食管、 血管及神经的解剖关系（背面观）
解剖生理概要：供血
甲状腺血液供应丰富 甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）、甲
状腺下动脉（锁骨下动脉的分支） 甲状腺有3条主要静脉，即甲状腺上、中
、下静脉
解剖生理概要：神经
收缩力增强，心率加快 • 影响水和电解质代谢
单纯性甲状腺肿病 人的护理
概念
单纯性甲状腺肿：指多种原因引起的非炎 症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有 甲状腺功能异常的临床表现。
病因
碘缺乏：主要因素，使TH合成不足 TH合成或分泌障碍：摄碘过多，食用致
甲状腺肿的食物或药物，先天性TH合成 障碍 TH需要量增加：青春发育期、妊娠、哺 乳期
甲亢的原因分类
原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤
突眼明显， 又称突眼性 甲状腺瘤
少见， 继发于结节性 甲状腺肿
少见，无突眼， 单个自主 性高功能结节
病因和病理
病因
原发性甲亢是一种自身免疫性疾病 继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全
明确
病理
甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸 润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质 减少
甲状腺功能亢进 病人的护理
【概念】
甲亢：由于各种原因导致甲状腺素分泌 过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的 内分泌疾病。
分类
1、原发性甲亢：最常见，病人在甲状腺肿大同时 出现功能亢进症状。以20～40岁之间多见 2、继发性甲亢：较少见，如继发于结节性甲状腺 肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后 逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上 3、高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个的自主性 高功能结节，结节周围甲状腺组织呈萎缩改变
进行
基础代谢率%=（脉率+脉压）-111
正常值为±10% 临床意义：
+20%—30%为轻度甲%以上为重度甲亢
患者，女性，确诊为甲亢，清晨测得P100次/分， Bp140/75mmHg，求该患者的基础代谢率，并为 其甲亢分类。
【辅助检查】
甲状腺摄131I率 正常：24小时：30-40% 甲亢：2小时 > 25%，24小时 > 50% 且吸131I高峰提前出现。
②钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性， 经理疗等处理后，3—6个月内可逐渐恢复。
（二）喉返神经损伤
表现：
①一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，可经健侧声
带向患侧过度内收而代偿；
②两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失音 呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。
(三) 喉上神经损伤
原因：多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所致。 表现： ①若损伤外支，引起声带松弛声调降低。
【护理评估】
术后评估 1．手术情况：麻醉方式、手术种类，术中情况 2．术后恢复情况：生命体征、切口、引流情况 有无并发症 3．心理和认知状况。 4、预后判断
【护理诊断】 【护理目标】
疼痛 营养失调 清理呼吸道无效 焦虑 潜在并发症
疼痛得到控制 营养状况改善 能有效清除分泌物 焦虑缓解或减轻 未发生并发症
身体状况
1. 早期表现：甲状腺呈对称弥漫性肿大， 表面光滑、无压痛，随吞咽上下移动
2. 压迫症状：气管，食管，喉返神经等受 压相应症状
3. 胸骨后甲状腺肿：上腔静脉回流受阻， 出现面部青紫、肿胀和颈胸部表浅静脉 扩张
处理原则
生理性甲状腺肿：多食含碘丰富的食物 20岁以下弥漫性甲状腺肿者：小剂量甲状
血清T3和T4： 甲亢：T3、T4 增高
促甲状腺激素（TSH）：国际上公认的诊断甲亢的首选指标 甲亢：TSH降低
【处理原则】
甲状腺大部切除术 1、中度以上甲亢最常用 2、切除腺体80-90%，切除峡部，保留背面， 避免损伤喉返神经和甲状旁腺
禁忌征： 青少年患者；症状较轻；老年病人或有严重器 质性疾病
（1）监测生命体征，若脉率过快、T↑，应警惕甲状腺 危象的发生（肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂Ⅱ号，并 有效降温）。
（2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量 （3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流24-48h） （4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。 （5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）
【术后护理】
（6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感 或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉 类、乳品和蛋类等食品。
3．疼痛护理：
遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。
【术后护理】
4、保持呼吸道通畅：
深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保 持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
【术后护理】
1．一般护理：
（1）饮食与营养：清醒即可给予少量温或凉水，若无呛 咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和 软食，少量多餐，加强营养。
（2）体位和活动 全麻清醒后，血压平稳取半坐位。在 床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少 震动引起的疼痛。
【术后护理】
2．加强术后病情观察
【术前护理】
6．心理支持
A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。 B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。 C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。 D、安排通风良好、安静的休息环境， E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。 F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。
【术前护理】
3．用药护理
①碘剂，2周• 后抑甲制亢蛋症白状水基解本酶控，制减即少可甲手状术腺。球蛋白的 A、甲亢症状分控解制，标从准而：抑病制人甲情状绪腺稳素定的，释睡放眠好转，体 重增加•，减脉少率甲稳状定腺＜的90血次流/m量in，，使脉腺压体恢缩复小正变常硬，基 础代谢率＜ +20％。 B、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴→4滴→逐日每 次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。。
（四）甲状旁腺损伤
处理：
①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，（低磷饮食） ②抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml； ③轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日2次； ④症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每
②若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧； ③送手术室作进一步检查、止血等。 ④对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松．30mg
静脉滴人，
（二） 喉返神经损伤
原因：①手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹
或牵拉过度(立即出现症状) ②血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现）
处理：①切断、缝扎引起的属永久性损伤；