村级人民调解卷宗材料格式

人民调解卷宗范本
一、案由及调解请求
甲方：XXX，身份证号码XXXXXX
乙方：XXX，身份证号码XXXXXX
甲乙双方因XXXXXXXXX一事产生纠纷，现申请人民调解解决。

二、调解程序
1. 调解员介绍：由XXX担任调解员，XXXXX担任协调员。

2. 调解开场：在XXXXX的见证下，甲乙双方出示相关证据，陈述
诉求。

3. 调解过程：调解员逐一听取甲乙双方陈述，分析事实、依法调解。

4. 辩论环节：甲乙双方自由陈述，调解员根据事实依法调解并提出
解决方案。

5. 辅助证据：根据需要，调解员可以要求甲乙双方提供相关证据，
以协助调解。

三、调解结果
1. 双方自愿达成以下调解协议：
（1）XXXXXXXXX
（2）XXXXXXXXX
（3）XXXXXXXXX
2. 调解员对协议内容进行解读，并提醒双方履行义务。

3. 甲乙双方签署调解协议，XXX作为证明见证人签字确认。

4. 协议生效：调解员保留调解卷宗，协议自签署之日起生效。

四、案件归档
1. 调解员将调解卷宗妥善保存，并进行档案整理。

2. 调解员对相关资料进行清点、整理，保证档案的完整性和准确性。

3. 调解员将归档资料存入指定位置，妥善保管，备份存档。

4. 如有调解协议争议，可依法向相关部门上诉。

五、立案信息
1. 立案编号：XXXXXXXXX
2. 调解员公章：XXXXX
3. 签发时间：XXXX年XX月XX日
六、附录
XXXXXXX
以上为人民调解卷宗范本，特此制作。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项 1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解记录时间：年月日时分至年月日时分地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成3、有待继续调解当事人（签名）：当事人（签名）：人民调解员：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：人调字（）号当事人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）人民调解委员会年月日人民调解回访记录当事人住址联系方式调解协议书编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进展调解。

申请人〔签名盖章或按指印〕：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请〔人民调解委员会主动调解〕，经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人〔签名〕：登记人〔签名〕：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人〔签名〕：被调查人〔签名〕：记录人〔签名〕：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人〔签名盖章或按指印〕：当事人〔签名盖章或按指印〕：人民调解员〔签名〕：记录人〔签名〕：年月日人民调解协议书编号：当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人〔签名盖章或按指印〕：当事人〔签名盖章或按指印〕：人民调解员〔签名〕：记录人〔签名〕：〔人民调解委员会印章〕年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员〔签名〕：〔人民调解委员会印章〕年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：城固县司法局印制卷内目录*人民调解申请书*申请人姓名性别民族年龄身份证号联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄身份证号联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

附：身份证（或户口本）有效证件复印件申请人（签名、盖章或按指印）：年月日编号：人民调解受理登记表*根据民间矛盾纠纷当事人申请（人民调解委员会主动排查），经人民调解委员会审查，决定立案调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人书面（口头）申请；②人民调解委员会主动排查；③党委政府委托；（4）政法机关移交调解。

纠纷简要情况：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录&时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录*时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书*（编号：年第号）当事人姓名性别民族年龄身份证号联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄身份证号联系方式单位或住址纠纷主要事实及争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名、按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：人民调解委员会（印章）年月日人民调解口头协议登记表*编号：年第号当事人姓名性别民族年龄身份证号联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄身份证号联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：纠纷当事人（签字、按印）：人民调解员（签名）：人民调解委员会（印章）年月日协议执行或案件履行资料目录：（例如）*①执行现金的收条②意外死亡的火化或土葬证明③宅基地边界的定界划拨记录④赡养协议的钱、物收条......等等人民调解回访记录&当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日。

人民调解委员会调解卷宗(doc 9页)人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录:调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录:调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解。

当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）：人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人。

人民调解委员会人民调解案件卷宗卷名：卷号：人民调解员：调节日期: 立卷人：立卷日期: 保管期限:备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或职务被申请人姓名性别民族年龄职业或职位联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项 1.2.3.人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：1.当事人申请2.人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：我们是司法所的工作人员，现就你（们）和的关于的纠纷就行调查，你是否同意我们调解?答：（同意不同意）调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解笔录：调解结果：1.调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、期限：人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当事人：调解协议编号：回访事由：回访时间：回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日XXX人民法院人民调解协议确认书（20 ）法确字第号申请书：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：本院于20 年月日受理申请人与申请人纠纷调解协议案。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写．人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：页1页第2本协议共．经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日页2页第2本协议共．人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日页共页第人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解页共页第人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写页共页第人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。