急性肾衰竭

急性肾衰竭急性肾衰竭(ARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内急剧地进行性下降而出现的危重临床综合征。

表现为血肌酐和尿素氮进行性升高(血肌酐每天升高在88.4～176.8μmol/L以上，血尿素氮升高3.6～10.7mol/L 以上)，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。

常伴有少尿(<400 mL/d)或无尿(<100 mL/d)，但非少尿型急性肾衰竭可无少尿。

急性肾衰竭可继发于范围广泛的各类疾病。

据国外文献报道，住院患者急性肾衰竭的发生率为5%，在进入监护病房的患者中则高达30%。

大多数急性肾衰竭是可逆的，因此正确的诊断和处理，使之渡过尿毒症阶段，恢复肾功能十分重要。

一、急性肾衰竭的病因和病理生理(一) 病因急性肾衰竭(ARF)常见于临床各科，病因和发病机制复杂。

根据发病原因，ARF可分为以下3类。

1. 肾前性急性肾衰竭多种原因所致循环血容量不足、心低排出量、全身血管扩张、肾血管收缩等因素可导致肾脏血流灌注减少，肾小球滤过率下降而发生肾前性急性肾衰竭。

肾前性氮质血症有肾功能不全但不伴有肾实质组织损伤，是肾脏对一过性低灌注的一种生理反应。

去除病因后肾功能可恢复，持续性低灌注可导致肾实质缺血性损伤和肾实质性急性肾衰竭。

2. 肾后性急性肾衰竭由于尿路梗阻所致。

梗阻部位可以是尿路内梗阻，包括输尿管梗阻、膀胱颈部梗阻和肾乳头坏死，也可以是尿路外梗阻，如后腹膜淋巴结瘤、腹膜后纤维化。

完全性尿路梗阻者肾小管内压力升高，再加上肾小动脉收缩，导致肾小球滤过率下降，出现急性肾衰竭，如能及时解除，肾功能可以很快恢复。

3. 肾实质性急性肾衰竭由肾血管疾病、肾小球疾病、缺血性或肾毒性急性肾小管坏死和急性肾小管间质性肾炎、双侧肾皮质坏死等所致，其中以缺血或肾毒素急性肾小管坏死(ATN)所致最为常见。

(二) 病理生理急性肾衰竭(ARF)发病机制尚不完全清楚，不同类型ARF发病机制不完全相同，几乎均与肾脏血流动力学改变及肾小管功能障碍有关，可能的发病病理机制包括：1. 血流动力学改变的作用肾脏在受到缺血、肾毒性等因素作用下，一系列血管活性物质，如内皮素、一氧化氮、花生四烯酸代谢产物、前列腺素、腺苷和血管紧张素等释放增加。

这些血管活性物质可使肾脏血液灌注下降和肾内血管收缩，导致肾脏缺血、缺氧。

此外，这些血管活性物质作用于肾脏，可使肾内血液分布异常，外层肾髓质呈明显低灌注状态。

除血管活性物质外，其他一些因素已被识别，可能与肾缺血或再灌注后外层肾髓质持续性低氧有关，如肾髓质血管充血。

肾小管-肾小球反馈机制的激活也与急性肾损伤后血管阻力的增加有关。

肾血流动力学变化一方面导致肾小球滤过率下降，另一方面促进肾实质细胞发生进一步缺血、缺氧，加重肾功能损害。

2. 肾小管功能损害的作用肾小管上皮急性严重损害时，变性、坏死的上皮脱落入肾小管管腔内，与近端肾小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物，并与管腔液中的蛋白质共同形成管型，阻塞肾小管，导致近端及远端肾小管内压升高，肾小球滤过率下降。

此外，肾小管上皮细胞损伤，使肾小球滤液通过断裂的肾小管基膜反漏入肾间质，造成肾间质水肿，压迫肾单位，也可导致肾小球滤过率下降。

一系列临床研究已提供了直接证据证示肾小球滤液反漏及肾小管内阻塞与ARF有关。

3. 肾小管细胞代谢作用由于缺血、低灌注或低氧引起缺氧，细胞ATP迅速降解为ADP和AMP，ATP 水平降低。

ATP依赖转运泵抑制，造成正常跨细胞膜离子梯度及上皮极化丧失，有害的酶系统，如磷脂酶和蛋白酶激活的上调和细胞支架改变，导致细胞肿胀，细胞内游离钙增加和细胞内酸中毒，最终引起细胞功能不全和死亡。

(三) 病理改变由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。

一般肉眼可见肾增大而质软，剖面可见肾髓质呈暗红色，肾皮质肿胀苍白。

缺血早期光镜检查见肾小管肿胀、脂肪变性和空泡变性，晚期可见肾小管上皮细胞呈片状和灶性坏死。

肾小管间质可见充血、水肿和炎性细胞浸润，远端肾小管管腔可见管型。

肾缺血者，基膜常遭破坏，出现裸露、断裂。

如基膜仍完整地存在，则肾小管上皮细胞可在1周左右迅速地再生。

但如基膜已遭破坏，则上皮不能再生而形成结缔组织瘢痕。

肾毒性急性肾衰竭形态学变化与缺血者相似，但基膜断裂少见，肾小管细胞坏死不如缺血性明显，且肾小管上皮细胞增生常见。

二、临床症状导致ARF的原发病因很多，临床症状随原发病不同而异。

由于急性肾小管坏死(ATN)约占整个ARF的90%，其临床症状典型，其他原因所致ARF临床症状多与此相似，故本章重点讨论ATN的临床症状。

典型急性肾衰竭的临床症状及发病过程可分为以下5期：(一) 早期几小时至几天，为诱发因素与急性肾衰竭出现之间的一段时间。

此期由于有效循环容量不足，肾血管有痉挛、缺血，肾实质也可有轻度损害，但无明显肾小管坏死。

此期临床症状主要与原发病为主，可出现有效循环容量不足的表现，如口干、头昏、头晕、神智淡漠、低血压及尿量逐渐减少等，尿检查可有轻度异常，尿比重升高。

此期持续时间较短，仅数小时至1～2天，如原发病得到有效控制，通过充分补液、利尿，病变可逆转。

(二) 少尿期或无尿期如病情持续进展，可在短时间内进展至少尿或无尿期。

少尿期的急性肾衰竭患者此时出现少尿(24小时尿量少于400mL，或每小时尿量不足17mL)或无尿(24小时尿量不足100mL)。

此期维持时间长短不一，平均10～14天。

部分患者也可无明显少尿，为非少尿性急性肾衰竭。

不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现体液、电解质失衡及尿毒症毒素潴留，临床上出现一系列ARF典型表现。

1. 水、电解质和酸碱平衡紊乱(1)水潴留：由于摄入过多、排泄减少，患者可出现全身浮肿，血压升高。

严重时导致肺水肿、心力衰竭及脑水肿，常危及生命，为主要死因之一。

(2)代谢性酸中毒：由于非挥发性酸性代谢产物，如无机磷酸盐等的排除障碍，肾小管分泌H+及产氨功能减退，导致体内酸性代谢产物的积聚和血碳酸氢根离子浓度下降，而产生阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。

表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大。

(3)高钾血症：少尿期钾排泄减少使血钾升高; 如合并感染、热量摄入不足、大量组织破坏均可使钾由细胞内释放至细胞外液，引起高钾血症; 此外，酸中毒、摄入富含钾的食物亦可引起高钾血症。

此为少尿期的重要死因。

有时患者可无特异性临床症状，或出现恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷等症状，并导致心率减漫、心律不齐，甚至心室纤颤、停搏。

心电图示T波高尖、QRS波增宽、P-R间期延长、P波消失、Ⅰ-Ⅲ度房室传导阻滞，最后出现室颤和心跳停止。

(4)低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症，因血渗透浓度降低，导致水分向细胞内渗透，出现细胞水肿，表现为急性水中毒、脑水肿症状。

此外尚可因恶心、呕吐等从胃肠道丢失，或对大剂量呋塞米仍有反应的非少尿期患者出现失钠性低钠血症，可出现恶心、呕吐、体重减轻、血压降低等表现。

(5)低钙、高磷血症：血钙下降和血磷升高在少尿期也很常见，但程度都远不如慢性肾衰竭时明显。

游离钙多不降低，故很少出现低钙症状，但在纠正酸中毒之前如不补充钙剂，则可导致低钙性抽搐发作。

(6)高镁血症：高镁血症比较少见，高镁血症时可出现嗜睡、神志淡漠、肌力减退及腱反射减弱或消失。

心脏受累者可出现心律失常。

2. 急性肾衰竭的全身并发症(1)消化系统：是ARF患者最早出现的症状，也是最常见并发症。

多表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

由于胃肠道黏膜糜乱或应急性溃疡，部分患者可出现消化道大出血，为ARF患者重要死因之一。

(2)呼吸系统：可出现胸痛、咳嗽、吐痰、胸闷、呼吸困难等，多与肺部感染、肺水肿和尿毒症肺炎有关。

由于容量过多、毒素潴留、酸中毒等因素，患者可出现胸膜炎、胸腔积液。

(3)循环系统：由于尿量减少所致容量负荷过多，可出现血压升高。

心力衰竭多由水潴留所致，高血压、代谢性酸中毒、心律失常、贫血、严重感染为重要诱发加重因素，可表现为肺水肿。

毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒还可引起各种心律紊乱及心肌病变。

部分患者可出现尿毒症性心包炎，表现为心前区疼痛和心包摩擦音，严重者可出现不同程度心包积液甚至心包填塞。

(4)神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状，与高血压、脑水肿、毒素潴留、电解质紊乱及酸碱失衡等因素有关。

(5)血液系统：由于肾功能减退，促红细胞生成素减少、毒素潴留致红细胞破坏增加，患者可出现正细胞性、正色素性贫血，但多不严重。

合并有出血、溶血、血液稀释等因素可加重患者贫血。

此外，由于毒素作用，或由于原发病所致弥散性血管内凝血，患者凝血机制障碍，可有明显出血倾向。

(6)感染：是急性肾衰竭较常见而严重的并发症，包括尿路感染、肺部感染和败血症，其中尿路感染最为常见。

致病菌可为革兰阳性或革兰阴性，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及克雷白杆菌等。

营养不良、正常解剖屏障的破坏及免疫力低下等是导致感染的重要危险因素。

(三)利尿早期原发病得到控制或通过积极干预治疗，肾脏病变逐渐好转恢复，肾小球滤过率逐渐增加，尿量逐渐增多或突然增加，每天尿量最多可达600mL。

此期患者GFR仍较低，血清肌酐和尿素氮仍可持续升高，并维持在较高水平。

患者尿毒症症状仍可较明显，如处理不当，死亡率较高。

(四)多尿期由于肾功能逐渐恢复，肾小球滤过率升高，渗透性利尿，肾小管细胞再生后肾小管重吸收功能障碍，患者开始出现利尿，有多尿表现，每天尿量在2000mL以上，继而恢复正常。

与利尿早期不同，患者血肌酐和尿素氮逐渐下降，甚至降至正常范围。

此期患者容易出现水、电解质平衡紊乱，如脱水、低钠血症或低钾血症。

此外，患者机体抵抗力极低，容易发生严重感染。

(五)恢复期与肾小球滤过率相比肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。

虽然患者尿量、血清肌酐和尿素氮水平正常，但仍可呈现营养不良、贫血、消瘦等，一般需2～3个月才能康复。

少数患者最终遗留不同程度肾功能障碍。

三、诊断与鉴别诊断(一)诊断在诊断时，首先应明确患者是否为急性肾衰竭。

如患者短期内出现少尿或无尿，血肌酐和尿素氮进行性升高(血肌酐每天升高在88.4～176.8μmol/L以上，血尿素氮升高3.6～10.7mol/L以上)，伴水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，并能排除慢性肾功能不全基础上的急性肾衰竭，则可考虑为广义的急性肾衰竭。

急性肾衰竭是一组不同病因所致的临床综合征，临床上不能仅满足此诊断，应尽可能明确病因诊断。

如能排除肾前性氮质血症、肾后性急性肾衰竭和肾实质性急性肾衰竭，则可考虑狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。

在诊断急性肾衰竭时，应注意排除慢性肾功能不全急性加重。