急性肾功能衰竭的诊断思路及方法

急性肾衰竭（acute renal failure , ARF ）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能 急剧坏转，体 内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。

1992年我国肾病学界讨论规定，ARF 时血清肌酊（SCr ）值应每日上升44〜88卩mol/L （ 0. 5-1.0mg/dl ）。

一、急性肾衰竭的分类ARF 可分为三大类：肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的 ARF,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。

肾后性：系指尿路梗阻引起的 ARFo肾性：系指各种肾脏组织病变导致的 ARFo 肾性ARF 按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF （如急性肾小管坏死），肾间质性 ARF （如急性间质性肾炎），肾小球性 ARF （如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF （包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种 ARF 较常见。

此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。

二、急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF 是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做岀诊断，以利治疗。

ARF 及其病因可参考下列思路进行诊断： （-）是不是急性肾衰竭？ 如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF 标准，则确诊毫无困难。

但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时己肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF 或慢性肾衰竭（CRF ）即需认真鉴别。

如下方法对此鉴别能有所帮助： 1. 临床资料下面资料可供鉴别参考：① 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRFo② 是否早期岀现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。

部分ARF 病人肾衰竭尚欠严重即岀现少尿，而CRF 病例唯到终末期（肌Sf 清除率v 10ml/min 二才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早 期即岀现少尿多提 示为ARFo③ 是否岀现贫血？CRF 儿乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF 也多岀现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF 则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质 性 ARFo这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。

急性肾功能衰竭的诊治
一、概念：ARF由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减低，使肾小球滤过功能（以肌苷清除率表示）降低达正常的50%以下，血尿素氮及肌苷迅速升高，并出现水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。

二、ARF诊断标准：
1.无肾病史，有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。

2.在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加。

3.肌酐清除率较正常降低５０％以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高。

4.B超显示双肾增大或正常大小。

5.无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低与80g/L。

三、治疗
少尿期的治疗原则:
①利尿剂与甘露醇②肾剂量的多巴胺及其他血管活性药物③心房利钠肽④胰岛素样生长因子⑤营养支持，水电解质和酸碱平衡的管理。

多尿期的治疗原则:
①早期：防止补液过多，注意适当补充电解质。

当尿量>2000 ml/天时，补液量=尿量的1/3~1/2+显性失水。

②中期：适当补液，防止水电解质的大量丢失。

尿量可达到4000-5000 ml/天，补液量大约为尿量的2/3。

防止低钾、低钠的发生，原则上每1000 ml尿量补钾2~3g，补钠3~5g。

③后期：达到水的平衡，从静脉转入口服。

避免使用肾毒性的药物，每2-3个月复查肾功能一次。

急性肾功能衰竭诊断标准中华医学会儿科学会肾脏学会1993年5月江苏无锡急性肾功能衰竭(简称急性肾衰)是指肾脏在各种致病因子作用下，短期内肾功能急剧降低或丧失，失去维持机体内环境稳定的能力而出现的临床综合征。

（一）诊断依据1．尿量显著减少出现少尿(每天尿量＜250ml／m2)或无尿(每天尿量＜50ml／m2)。

2．氮质血症血清肌酐(SCr)≥176μmol／L、血尿素氮(BUN)≥15mmol／L，或每日SCr增加≥44---88μmol／L或BUN≥3.57—7.5mmol／L，有条件时测肾小球滤过率[如内生性肌酐清除率(CCr)]常≤30ml／(min·l.73m2)。

3．常有酸中毒、水电解质紊乱等表现，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。

（二）临床分期1．少尿期少尿或无尿，伴氮质血症，水过多体重增加、水肿、高血压、肺水肿、脑水肿，电解质紊乱(如高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症，少数呈现低钾血症)，代谢性酸中毒，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统等多系统受累的表现。

2．利尿期尿量逐渐或阶段性或急剧增多(每天超过250ml／m2)，浮肿有所减轻。

但氮质血症未消失，甚至可能继续轻度升高，可伴有水电解质紊乱等表现。

3．恢复期氮质血症基本恢复，贫血改善，而肾小管的浓缩功能恢复缓慢，约需数月之久。

（三）肾前性与肾性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的实验室鉴别参数(见下表)（四）新生儿急性肾功能衰竭诊断依据1．出生后48h无排尿或出生后少尿(每小时＜lml／kg)或无尿(每小时＜0.5ml ／kg)。

2．氮质血症，SCr≥88—142umol／L，BUN≥7．5——11mmol／L，或SCr每日增加≥44umol／L，BUN增加≥3.57mmol／L。

3．常伴有酸中毒、水电解质紊乱、心力衰竭、悊厥、拒奶、吐奶等表现；若无尿量减少者，则诊断为非少尿性急性肾功能衰竭。

肾前性、肾性肾功能衰竭(急性肾小管协死)的实验室鉴别参数见下表。

急性肾功能衰竭【疾病概要】急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）简称急性肾衰，是各种原因引起的肾功能在短期内急剧进行性减退的临床综合征。

临床特征主要为肾小球滤过率明显降低所致的氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。

临床上根据尿量减少与否分为：少尿（无尿）型和非少尿型。

（一）病因与发病机制1．病因急性肾衰的病因很多，按传统分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。

（1）肾前性：是指肾脏本身无器质性病变，由于循环血容量不足，心排血量减少，导致肾脏血液灌注量减少，而致肾小球滤过率降低。

（2）肾实质性：是指肾脏器质性损害引起的急性肾衰。

以急性肾小管坏死为最常见，占75%~80%。

引起急性肾小管坏死最常见的原因是缺血性病变，其他还有某些药物，中毒、血管内溶血等。

引起肾实质性损害的疾病还有急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎、多发性小血管炎等。

（3）肾后性：是指肾以下尿路梗阻所致，及时解除梗阻常可使肾功能迅速恢复正常。

常见的原因有尿路结石和肿瘤、前列腺肥大和肿瘤等引起的尿路梗阻。

2．发病机制急性肾衰的发病机制尚有争议，当前有下列几种学说：（1）肾小管阻塞学说：肾小管堵塞（变性坏死的上皮细胞及脱落的微绒毛碎片或血红蛋白等所致），使堵塞以上肾小管内压增高，继而使肾小囊内压升高，导致肾小球滤过率下降或停止。

（2）反漏学说：肾小管上皮细胞受损后，肾小管壁失去完整性，造成肾小管内液反漏至肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾小球和肾小管，加重肾缺血，使肾小球滤过率更低。

（3）肾血流动力学改变：实验表明，在急性肾小管坏死时，肾血流量会重新分布，几乎没有血流至肾小球，从而导致肾小球滤过率降低。

（4）弥散性血管内凝血：多由于败血症、流行性出血热、休克、产后出血、出血坏死性胰腺炎等原因引起弥散性血管内凝血，而引起急性肾衰。

（二）临床表现急性肾衰的临床表现主要包括三方面，即原发疾病、急性肾衰引起的代谢紊乱和并发症。

急性肾功能不全诊断标准
一、急性肾功能不全的定义
急性肾功能不全，又称肾综合征，指某一伴随疾病而来的急性或急进性损害性损伤，
导致多种涉及肾脏的病理改变而使肾脏的过滤功能减弱，体液电解质失衡，各种毒素及废
物蓄积于体内，以及血清尿毒素水平升高等等，而影响全身状态和健康。

二、急性肾功能不全诊断标准
1、血清尿毒素升高
血清尿毒素是反映急性肾功能不全状况至关重要的指标，是诊断急性肾功能不全最重
要的指标，用血清尿素氮、血清肌酐等代价血清中的尿毒素来反映肾小球过滤功能的减弱
程度，尿毒素大于20mmol/L即可诊断为急性肾功能不全。

2、尿量减少
反映尿毒素的排泄降低，尿量减少可能伴有上腹部隐痛或膀胱感，早期尿量可反映出
患者的急性肾功能不全状况，但这个指标并不是诊断急性肾功能不全的有力依据。

3、暂时性住院
急性肾功能不全是一种重复、快速升高尿毒素水平的症状，其有可能会带来急性重症，如果伴有系统性血流动力学危机，才需要暂时性住院治疗，及时有效控制和调整体液电解
质失衡，减少体内毒素潴留和改善肾脏功能。

4，尿蛋白
尿蛋白的检测也是诊断急性肾功能不全的重要指标，尿蛋白++即可确定诊断。

5，凝血功能异常
急性肾功能不全及其并发症，如外源性毒素干扰、全身感染以及体液注入等，对凝血
功能产生威胁，测定凝血功能，如凝血时间、凝血酶原时间、血小板数量等，以及凝血因
子的变化，都可以诊断患者的急性肾功能不全状况。

总之，急性肾功能不全的诊断标准包括血清尿毒素升高、尿量减少、暂时性住院、尿
蛋白++以及凝血功能异常等检测指标，综合以上标准可以对患者的急性肾功能不全状况进
行诊断。

急性肾衰竭1.有基础肾脏疾患的为原发性急性肾衰竭（acute renal failure），反之为继发性急性肾衰竭。

2.患者可有少尿或无尿，或伴有腰痛、咳嗽、呼吸困难、发热等症状，查体：肾区叩击痛、呼吸促、双肺湿啰音、心率快、血压高。

部分患者也可无明显体征。

3.来诊后都应查血常规、肾功能、电解质、血气分析、腹平片/泌尿系彩超。

4.应能立即识别急性左心功能衰竭。

对于出现烦躁不安、端坐位、呼吸窘迫、双肺大量湿啰音/哮鸣音、血压下降、冷汗、低氧血症、颈静脉怒张等，应立即给予抗心衰处理，并请相关科室会诊。

急性肾衰的处理流程见图50-1。

图50-1急性肾衰的处理流程病历摘要患者男性，28岁，干部，因“全身水肿、尿少8天，近2天尿量＜200m l/d”入院。

既往2周前有肌内注射链霉素每次0.5g，2次/天，共7天，无肾病史。

查体：T 36.8℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 180/100mmHg。

全身皮肤黏膜无黄染。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

双下肢水肿++，病理征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞9.5×109/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板123×109/L；尿常规：尿蛋白++，红细胞++/HP；血生化：血钠132mmol/L，血钾 6.1mmol/L，血钙1.5mmol/L，血氯90mmol/L，血尿素氮28.5mmol/L，血肌酐680μmol/L，二氧化碳结合力15.6mmol/L。

【问题1】该患者有生命危险吗？最可能的诊断是什么？思路1：患者有血压升高明显、心率增快、呼吸促等生命体征不稳定情况，患者高血钾随时有心搏骤停的可能，所以需要在抢救室进行心电监护。

思路2：结合患者症状、体征和相关的实验室检查，考虑急性肾衰竭可能性大。

急诊科急性肾功能衰竭临床诊疗指南急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。

【临床表现】一、少尿期：1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。

一般持续2－4周。

2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。

出现代谢性酸中毒。

4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。

尤其是高钾血症。

严重者可导致心跳骤停。

5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。

6.易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期：少尿期后尿量逐渐增长，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。

今后，尿量每日成倍增长，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到ml以上。

在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产品的蓄积仍存在。

约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。

钾、钠、氯等电解质从尿中大量排挤可导致电解质紊乱或脱水，应留意少尿期的高峰阶段大概转变为低钾血症。

此期持续1－3周。

三、恢复期：尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

【诊断】引起急性肾功能衰竭的原因（肾前性、肾性、肾后性）一、急性肾功能衰竭的临床表现2、急性肾衰竭可按照数日至数周内肾小球滤过功能呈举行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。

急性肾小管坏死可以按照原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。

【治疗】早期。

危重病人急性肾功能衰竭观察要点急性肾功能衰竭（Acute Kidney Injury，AKI）是一种常见且危重的疾病，严重影响患者的生命质量和预后。

对于危重病人来说，及时准确地观察和评估患者的肾功能状态至关重要，而良好的观察要点能够帮助医务人员早期发现病情变化，及时采取相应的措施，降低患者的风险。

一、尿量观察1.1 24小时尿量监测：患者的尿量是判断肾功能的一个重要指标，通过监测24小时尿量的变化，可以及时发现尿量减少、尿液异常等情况。

需要注意的是，尿液量可能会受到患者的液体摄入量、药物使用等因素的影响，因此需要综合考虑。

1.2 尿液颜色和透明度：尿液的颜色和透明度可以反映患者的肾功能状态。

正常情况下，尿液呈黄色或淡黄色，透明度清澈。

当患者出现肾功能不全时，尿液可能呈现浑浊、棕黄色、红色等异常情况，这可能代表着尿液中存在红细胞、蛋白质等异常。

二、血液观察2.1 血尿素氮和肌酐浓度：血液中的尿素氮和肌酐是评估肾功能的重要指标。

尿素氮和肌酐的浓度升高可能意味着发生了肾功能衰竭。

通过监测血液中尿素氮和肌酐的浓度变化，可以及早发现肾功能的异常情况，并根据具体情况采取相应的治疗措施。

2.2 血电解质水平：危重病人急性肾功能衰竭时，常常伴随着电解质紊乱。

监测血液中的钠、钾、钙、磷等电解质的浓度，有助于发现和调整电解质异常，避免进一步损害肾脏功能。

三、尿液分析3.1 尿比重：尿比重是评估肾浓缩功能的指标，可以反映肾小管对尿液的浓缩能力。

正常情况下，尿比重在1.010至1.025之间。

当患者的尿比重持续低于1.010时，可能意味着肾小管的功能受到损害。

3.2 尿沉渣检查：尿液的沉渣检查可以观察尿液中的漂浮物、颗粒物或细胞，帮助判断肾功能的异常情况。

例如，尿液中出现红细胞、白细胞、上皮细胞等，可能意味着肾脏出现了炎症、感染或损伤等问题。

四、其他观察要点4.1 水肿：水肿是危重病人急性肾功能衰竭常见的表现之一，通过观察患者是否存在水肿情况，可以判断肾功能的严重程度。