苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

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苏州工业园区生育保险业务指南生育保险范围参保女员工符合条件可享受：生育医疗费（含生育津贴、生育营养和围产保健补贴）及计划生育手术费（含生育津贴）。

参保男员工符合条件可享受：一次性生育补贴。

领取失业保险金的女员工符合条件可享受：一次性生育补贴.参保女员工生育保险待遇（一)享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。

2、参保女员工生育或计划生育手术时,参加园区社会保险(公积金）各类综合保障计划且按规定连续正常缴费满10个月。

因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费，影响参保职工享受生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按规定支付。

灵活就业人员缴纳医疗保险费的，视同其缴纳同期生育保险费.（二）待遇标准1、生育医疗费及计划生育手术费.（1）生育医疗费.参保女员工在生育保险定点医院生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由生育保险基金按定额标准结付;分娩时并发规定病种疾病，经中心审核符合结付规定的医疗费用,由生育保险基金结付.参保女员工只需支付自费部分的费用，剩余部分由中心与定点医院直接结付。

列入生育保险基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。

（2）计划生育手术费.参保女员工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮埋(取皮埋)术、绝育及复通手术，发生符合生育保险结付规定的手术费用和常规药品费用,由生育保险基金按定额标准结付。

（3）参保女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医院分娩等情况所发生的生育保险费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。

生育医疗费用高于园区同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。

江苏医疗门诊收费票据解读
我们可以看到，江苏医疗门诊收费票据上面会标注基本的个人信息，包括姓名、性别、医保类型、社会保障卡等，拿到票据时首先要核实这些信息是否正确。

咱们再来看看项目明细这部分，这里会标注本次门诊的治疗费、医药费、手术费、材料费等收费项目明细和报销等级，共有三类：
无自付：指医保基金按比例全额报销的费用；有自付：指个人负担一部分费用，剩余部分医保基金按比例报销的费用；全自付：指完全自费的部分，医保不予报销的费用。

门诊大额支付：本次费用中按规定由医疗保险基金支付的金额。

退休补充支付：本次费用中按规定由退休补充基金支付的金额。

残军补助支付：本次费用中按规定由残军补助资金支付的金额。

单位补充：本次费用中按规定由单位补充[原公疗]基金支付的金额。

本次医保范围内的金额：本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。

累计医保范围内金额：是指截止本次费用结算，本年度内医保范围内的累计金额。

年度门诊大额累计支付：是指截止本次费用结算，本年度内医疗保险基金为参保人门诊已报销的累计总额。

本次支付后个人账户余额：截止本次费用结算，个人账户剩余金额。

C类公积金醫療費報銷﹕门诊﹑生育指定医院:苏州大学第一附属人民医院﹑苏州市第二附属人民医院。

苏州市第二人民医院﹑苏州第三人民医院﹑苏州第四人民医院﹑苏州第五人民医院﹑苏州市中医院。

大病指定医院: 苏州大学第一附属人民医院﹑苏州市第二人民医院﹑苏州市第三人民医院﹑苏州第四人民医院﹑苏州第五人民医院﹑苏州市中医院﹑苏州工业园区下属各镇卫生院如娄葑人民医院﹐专科医院﹕苏州市广济医院﹑苏州市口腔医院﹑苏州市瑞兴医院。

C类公积会员医疗保障项目中仅含有大病（指﹕大病住院时所产生的医疗费用由公积金管理中心进行赔付）﹑无门诊医疗专户。

门诊﹑生育所产生医疗费用由中国人寿保险公司进行理赔。

因此C类员工至医院就诊时不需持公积会员卡就医﹐仍按以前的方式至指定的医院门诊﹐保留好发票﹑病历等相关资料进行报销。

C类门诊报销所附材料﹕1.员工每年的保险金额为RMB 500元﹔每次按医疗费用的80%比例赔付﹔且每次每月限额RMB 200元。

（超过200元的发票金额仍只按200元的80%进行赔付）2.填写中国人寿保险理赔申请书及C类医疗费报销申请表﹐病历原件或复印件﹑发票（病例的日期﹑诊断和药品必须于发票一致）3.报销期限﹕从发票当天算起二个月内报销有效。

C类大病报销所附材料﹕1.填写公积金会员大病保险医疗费用结算清单一式二份。

2.出院小结。

3.住院治疗发票。

4.住院医疗费清单。

5. 报销期限﹕从出院当天算起三个月内报销有效。

6. 当月发生医疗费﹐必须当月缴交公积金才可以报销。

C类生育保险所附材料﹕1.符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用﹕每一保险年度内﹐每一女性被保险人的保额为﹕RMB3000元﹔每次按医疗费用的80%比例赔付﹔且每次检查费用限额RMB300元。

孕期费用和分娩费在分娩后统一向中国人寿提出索赔。

2.填写中国人寿保险理赔申请书及C类医疗费报销申请表。

3.准生证或园区计划生育情况证明复印件一份。

4.子女出生医学证明复印件一份。

医保结算单小知识1、医保结算单到底是什么?每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。

医保结算清单有两种，一种是医院直接结算，另一种是社保结算报销清单，这种结算单在商业保险医疗赔付中经常会用到，因为有些医疗保险的赔付比例含医保和不含医保的赔付比例会不一样。

清单一般都会明细总费用，统筹费用，自费费用三个项目。

商业保险报销需要提供结算单一般就是报销自费部分。

2、满足医保报销的条件但是并不是什么情况都可以用医保卡报销的，要想成功报销，就必须满足以下条件。

1、定点医院患者必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。

2、符合三个目录使用“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围之内规定的药品、诊疗项目和设施，并且符合限定支付范围规定。

3、符合急诊情况如果患者需要急诊，那么在本地或者异地的定点医院都可以报销。

2、医保结算单原件是什么样的？医保结算单原件是发票。

一、报销范围是：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用，二、一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。

三、报销比例是1800元以上的部分，医院70%，社区90%。

四、所需材料身份证原件，医学诊断证明书原件，门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件，普通门诊、急诊收费的收据原件、门诊费用明细清单或处方的原件。

五、提交时间每月1-10日，当月费用次月提交，当年费用需在次年1月前提交。

六、经办流程是一个自然年度内累计超过起付标准，单位经办人将所有单据录入企业版软件，将生成的电子信息及报表申报到医保中心，医保中心在30个工作日内完成审核，结算，支付报销费用。

法律依据《中华人民共和国社会保险法》第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

苏州工业园区基本医疗保险实施细则苏州工业园区基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为了切实保障苏州工业园区（以下简称园区）参保员工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行办法》，结合园区实际情况，制定本细则。

第二条本细则适用于参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划的员工，参加园区基本医疗保险的灵活就业人员（以下统称参保员工）以及退休人员。

第二章基本医疗保险条件第三条参保员工自社会保险（公积金）个人账户设立并按规定正常缴纳社会保险费的次月起，享有相应的基本医疗保险待遇。

参保员工中断缴纳社会保险费的，从中断缴费次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。

参保员工在补缴社会保险费所对应期间发生的医疗费用，不享受相应的基本医疗保险待遇。

第四条同时具备以下条件的退休人员，自办理退休手续后的次月起，享受退休人员医疗保险待遇：（一）达到法定退休年龄并按月享受基本养老保险待遇；（二）社会保险（公积金）实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年，其中苏州大市以外地区转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限满10年。

第五条缴费年限不符合本细则第四条第（二）项条件的参保员工，在办理退休手续时，需按退休时上年度苏州市职工平均工资、需补足的年限及当年度医疗统筹账户入账比例，一次性补缴医疗统筹基金后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

第六条享受退休人员医疗保险待遇的人员，其退休前的医疗个人账户存储余额全部纳入退休后的医疗个人账户继续使用。

不符合享受退休人员医疗保险待遇条件的参保员工，不愿意本细则按第五条规定补足所需医疗保险缴费年限的，终止其基本医疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存储余额。

第三章基本医疗保险待遇第七条园区参保员工和退休人员（以下统称参保人员）按照本细则规定享有门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及大病补充保险等医疗保险待遇。

园区基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市职工医疗保险政策的调整而作相应调整。