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医院医保科管理制度
一、总则
（一）实施“四位一体”的医疗保险管理原则：正确认识政府、社会
和患者三者之间的职责和权利，积极探索实施“四位一体”的医疗保险管
理体制，即政府（履行保险、划定报销目录及标准、行政管理）、社会
（建立合理收费、报销标准）、患者（正确使用、有效保障权益）、医疗
单位（维护患者权益、妥善使用和利用医疗保险资金）四者间的协调配合。
（二）实行责任贯彻制度：各医院及其医保科应完整、全面了解医疗
保险的有关政策法规，依法承担起信息采集、发票核对、结算审核、报销
审核、资金指标管理等职责，严格落实政策法规，建立健全办理医疗保险
事务的管理制度，确保医疗保险资金正确、有效的使用。
二、各项管理制度
（一）参保管理制度：按照国家规定，医院应为参保者及时办理参保
手续，全面掌握参保者的基本信息，录入系统，经办相关业务的部门应做
到责任明确、工作细致、程序正确，确保参保者的权益得到充分保障。
（二）收费管理制度：医院应定期发布合理的医疗收费标准，实行规范、合理的收费管理制度，严格按照规定的收费项目和标准收取费用。
医保科全套管理制度范例第一章总则第一条为了规范医保科的管理工作，提高医保服务水平，保障医保服务质量，加强医保科的监督和管理，特制定本制度。
第二条医保科全体工作人员必须遵守国家法律法规，恪守职业道德，认真贯彻执行本制度。
第三条医保科负责人必须严格执行本制度，确保医保科的正常运转。
第四条医保科全体工作人员必须密切配合，良好协作，共同完成医保工作。
第五条医保科全体工作人员必须保护医疗机构的声誉和利益，严禁违法乱纪行为。
第六条医保科全体工作人员应积极投身医保事业，发挥专业优势，为群众提供优质的医保服务。
第二章组织架构第七条医保科下设负责人一名，副科级干部一名，科员若干名。
第八条医保科负责负责医保科的全面工作，协助负责负责医保科的日常管理工作。
第九条医保科全体工作人员应向医保科负责人和副科级干部负责，服从领导指挥，认真履行职责。
第十条医保科负责人应定期召开会议，安排工作，总结经验，提出改进意见。
第三章工作内容第十一条医保科负责筹办医保工作，制定医保工作计划，确保医保工作顺利进行。
第十二条医保科负责编制医保报表，做好医保账目核对工作，确保医保资金安全。
第十三条医保科负责审核医保资格，制定医保政策，规范医保事务。
第十四条医保科负责联络卫生部门、社会保险局等相关部门，协调医保工作。
第十五条医保科负责协助医疗机构处理医保纠纷，解决医保问题。
第十六条医保科负责开展医保宣传工作，提高群众医保意识，普及医保知识。
第四章工作纪律第十七条医保科全体工作人员应遵守工作纪律，严格自律，勤勉工作。
第十八条医保科全体工作人员应保守工作秘密，不得泄露工作机密。
第十九条医保科全体工作人员应服从领导安排，主动协作，不得推诿责任。
第二十条医保科全体工作人员应遵守工作制度，不得擅自行事，不得违反规定。
第五章监督检查第二十一条医保科负责人应定期进行督导检查，确保医保工作符合要求。
第二十二条卫生部门、社会保险局等相关部门应定期检查医保科的工作情况，提出改进意见。
一、总则为规范医院医保科工作，提高医保管理服务水平，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方医保政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保科职责1. 负责贯彻落实国家、省、市医保政策法规，确保医保政策在我院得到有效执行。
2. 负责我院医保工作的组织、协调、指导和监督，确保医保工作顺利进行。
3. 负责参保人员的医保政策宣传、咨询、解释和服务。
4. 负责参保人员医保费用的审核、结算、拨付和监管。
5. 负责医保工作的统计、分析和报告。
6. 负责与医保部门、医疗机构、药品供应商等单位的沟通与协调。
三、管理制度1. 人员管理（1）医保科工作人员应具备良好的职业道德和业务素质，熟悉医保政策法规。
（2）医保科工作人员应严格遵守工作纪律，不得利用职务之便谋取私利。
（3）医保科工作人员应定期参加医保政策法规培训，提高业务水平。
2. 业务管理（1）严格执行医保政策法规，确保医保费用的合规性。
（2）建立健全医保工作台账，详细记录参保人员信息、就诊记录、费用结算等情况。
（3）及时核对医保费用结算数据，确保结算准确无误。
（4）定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。
3. 档案管理（1）建立医保档案，确保档案的完整、准确、安全。
（2）规范档案查阅、借阅、归还手续，确保档案的保密性。
（3）定期对医保档案进行整理、归档，确保档案的有序管理。
4. 费用结算管理（1）严格执行医保费用结算制度，确保结算及时、准确。
（2）加强对医保费用结算的监管，防止冒领、骗保等违规行为。
（3）对医保费用结算情况进行定期统计分析，为医院领导提供决策依据。
5. 考核与奖惩（1）定期对医保科工作人员进行考核，考核内容包括业务能力、工作态度、服务质量等。
（2）对表现优秀的工作人员给予表彰和奖励，对工作不力、违规违纪者进行处罚。
四、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院医保科负责解释。
2. 本制度如与国家、省、市医保政策法规相冲突，以国家、省、市医保政策法规为准。
一、总则为规范医院各科室医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、职责分工1. 医院医保管理部门负责全院医保工作的组织、协调、监督和管理，具体职责如下：（1）制定和完善医保管理制度，组织实施医保政策；（2）审核、报销参保人员的医疗费用；（3）对医保工作进行定期检查和考核；（4）处理医保投诉和纠纷。
2. 各科室负责人负责本科室医保工作的组织实施，具体职责如下：（1）组织本科室医务人员学习医保政策、法规；（2）落实医保管理制度，确保医保政策的执行；（3）负责本科室医保费用的审核、报销工作；（4）对本科室医务人员进行医保知识培训。
3. 医务人员负责执行医保政策、法规，具体职责如下：（1）熟悉医保政策、法规，正确执行医保制度；（2）严格按照医保制度为参保人员提供医疗服务；（3）积极配合医保管理部门的工作。
三、医保管理制度1. 就医管理（1）严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药；（2）优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；（3）严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
2. 费用报销（1）参保人员就医后，按照医保政策规定，及时向医保管理部门提交报销材料；（2）医保管理部门对报销材料进行审核，确保报销材料的真实性和合法性；（3）医保管理部门按照医保政策规定，及时办理报销手续。
3. 医保费用管理（1）各科室要严格执行医保费用管理制度，确保医保基金的安全、合理使用；（2）各科室要定期对医保费用进行自查，发现问题及时整改；（3）医保管理部门对医保费用进行定期检查，发现问题及时处理。
四、考核与奖惩1. 医院对医保工作进行全面考核，考核内容包括：医保政策执行情况、医保费用管理情况、医保服务质量等；2. 对在医保工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励；3. 对违反医保政策、法规的单位和个人，按照相关规定进行处罚。
医院医保科管理制度一、引言医保科是医院内负责医保事务管理工作的部门，负责医保政策的贯彻执行和相关事项的处理。
为了规范医保科的管理工作，提高医保工作效率和服务质量，制定本管理制度。
二、职责和权责1.负责医保政策的学习、宣传和解释，确保医院内部各科室了解并遵守医保政策。
2.负责医保报销业务的办理和审核，确保报销材料的真实性和准确性。
3.协助医院内部各科室处理医保结算问题，解答医疗费用报销疑问。
4.监督医保费用的使用情况，防止费用的滥用和浪费。
5.协调医院与医保部门之间的沟通和合作，及时处理医保相关的问题和纠纷。
三、工作流程1.接收报销材料：医院内各科室将需报销的医疗费用材料交给医保科，由医保科进行审核。
2.审核材料真实性：医保科对报销材料进行仔细审核，确保材料的真实性和完整性。
3.核对医保政策：医保科核对报销材料与医保政策的符合情况，确保报销符合相关规定。
4.撰写意见：医保科根据审核结果撰写意见，将意见反馈给各科室。
5.结算报销：根据医保科的审核意见，医院财务部门进行结算和报销操作。
6.监督检查：医保科对报销材料的使用情况进行监督和检查，及时发现问题并进行处理。
四、工作要求1.严格遵守医保政策，妥善处理报销事务，确保合法合规。
2.提高服务质量，耐心解答患者和医务人员的疑问，增强工作的亲和力和友好性。
3.保护患者隐私权，严禁泄露患者的个人信息。
4.维护医院和医保部门的良好合作关系，及时沟通解决问题。
5.加强学习和培训，掌握最新的医保政策和相关知识。
五、制度执行1.医保科负责本制度的宣传和培训，确保全员了解制度内容并正确认识和履行职责。
2.医保科定期组织检查和评估，对工作情况进行监督和考核。
3.对于严重违反制度的行为，将依法追究责任，并采取相应的纪律处分措施。
六、附则本制度的解释权和修订权归医保科所有，如有需要，经医院正式批准后可以进行修订和补充。
以上为医院医保科管理制度，希望能够通过本制度的制定和执行，进一步提高医保工作的效率和服务质量，为广大患者提供更好的医疗服务。
定点医疗机构医保科管理制度一、概述为规范定点医疗机构医保科的管理，提升服务质量，保障医保基金的安全和合法权益，订立本管理制度。
二、机构设置定点医疗机构医保科应当设置专门的管理人员，以保障医保基金的安全和合法权益。
三、医疗费用结算管理定点医疗机构医保科应当加强医疗费用的政策宣扬，加强医保政策的解释说明，引导医护人员遵守医保政策，加强医生、护士等人员的责任心和法律意识。
对医疗费用结算的管理，应当依照规定，建立完善的医保费用核算制度和服务模式，并严格落实医疗费用核算、保险结算等各种流程。
医保科应当负责保障医保基金的财务安全和权益。
在医疗费用结算中，应当遵守以下原则：1.合理用药医生在开具药品处方时，应当依据患者身体情形和其它病情届，选择合适的药品，并且依照剂量和用药时间进行合理的调整。
2.合理收费定点医疗机构在收取医疗费用时，应当依照医保政策和相关标准进行收费。
3.严格执行自负比例医保参保者在使用医疗服务时，应当严格执行医保自负比例政策。
4.加强费用监管定点医疗机构应当加强对医疗服务的费用监管，发觉费用违规行为，适时矫正。
四、医保信息管理定点医疗机构医保科应当建立医保信息管理制度，落实医保信息流程的追踪、监控，保障医保信息的安全和合法。
在医保信息管理中，应当遵守以下原则：1.明确权限应当明确管理人员的权限，并严格依照权限执行医保信息管理。
2.保密原则医保信息应当严格遵守保密原则，不得泄露医保参保者的个人信息。
3.信息精准性医保信息应当精准无误，适时更新。
定点医疗机构医保科应当遵守上述原则，并适时修订、完善本管理制度，确保医保基金的安全和合法权益。
医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
医院医保科工作管理制度
一、认真学习和宣传医保相关政策和制度并贯彻执行。
二、负责医保系统安装、调试及维护工作。
三、做好医保系统三大目录的管理工作。
四、负责医保参保人员就医相关的管理工作。
五、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理，定期检查相关政策的落实和执行情况。
六、做好医保病人费用结算、系统及上报工作。
七、负责同医保局进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。
2018医保管理制度
首先，2018年，我国医保管理制度继续深化改革，加大对基本医保的覆盖范围。
在2018年，我国全面推行了城乡居民基本医保制度，城镇职工基本医保制度等系列医保政策，进
一步扩大了医保覆盖范围，提升了医保的普惠性和可持续性。
其次，2018年，我国加强了医保管理的监督和评估机制。
医保管理制度的完善需要有一
套有效的监督和评估机制，以确保医保资源的合理分配和使用。
2018年，我国建立了全面、多层次的医保监督和评估体系，加大对医保资金使用的监督力度，规范医保管理行为，促进医保制度的更加健康发展。
再次，2018年，我国进一步提高了医保管理的效率和便利性。
医保管理制度的目的是为
了让广大群众更加方便地享受到医疗保障，因此，提高医保管理的效率和便利性是一项非
常重要的工作。
2018年，我国加强了信息化建设，推广了电子医保、电子社保卡等便民
举措，让参保人员更加方便地享受到医保服务。
总的来说，在2018年，我国医保管理制度取得了一些重要的进展，不仅进一步扩大了医
保的覆盖范围，提升了医保的普惠性和可持续性，还加强了医保管理的监督和评估机制，
提高了医保管理的效率和便利性。
相信在未来的发展中，我国的医保管理制度会越来越完喫。
一、总则第一条为了规范医院医保科工作，提高医保管理和服务水平，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条医保科是医院医保工作的核心部门，负责全院医保政策宣传、参保人员管理、医疗费用审核、结算等工作。
二、医保科职责第三条负责医保政策的宣传、解释和培训工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。
第四条负责参保人员的登记、审核、变更、终止等工作，确保参保信息的准确性和及时性。
第五条负责医疗费用的审核、结算工作，确保医疗费用的合规性和合理性。
第六条负责医保基金的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。
第七条负责与医保管理部门的沟通协调，及时反馈医保工作情况。
第八条负责医保工作的档案管理，确保档案的完整、准确、安全。
三、医保政策宣传与培训第九条医保科应定期组织医务人员和参保人员开展医保政策宣传和培训活动，提高医保政策知晓率。
第十条医保科应充分利用医院网站、宣传栏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保政策。
四、参保人员管理第十一条医保科应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。
第十二条医保科应严格审核参保人员身份，确保参保人员信息真实、准确。
第十三条医保科应定期开展参保人员健康体检，了解参保人员健康状况。
五、医疗费用审核与结算第十四条医保科应严格按照医保政策审核医疗费用，确保医疗费用的合规性。
第十五条医保科应定期对医疗费用进行结算，确保结算及时、准确。
第十六条医保科应加强对医疗费用的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。
六、医保基金监管第十七条医保科应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监管。
第十八条医保科应定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金的安全、合规。
七、与医保管理部门的沟通协调第十九条医保科应与医保管理部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，确保医保工作的顺利进行。
第二十条医保科应积极配合医保管理部门开展医保检查、审计等工作。
八、档案管理第二十一条医保科应建立健全档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。
医保科工作职责1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。
2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。
3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。
4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。
5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。
6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。
7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。
2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。
组长和副组长分由科主任、护士长担任。
3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。
4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。
2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。
3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。
4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。
为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。
1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。
2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。
预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。
3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。
4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。
5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。
6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。
7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。
因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。
医疗保险病人入院逐级核对制度为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。
1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。
（一次）2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。
不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。
（二次）3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。
询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。
治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。
（三次）4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。
（抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。
医保对照制度1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS 费用项目收费和医保费用结算，同步进行。
完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS 收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。
3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。
4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。
5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。
6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。
7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。
8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。
参保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。
5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗 3 个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。
医保查房制度1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。
2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。
出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。
3、查房内容：①冒名顶替；②挂床住院；③分解住院；④虚设住院（套取医疗保险基金）；⑤多记多收医疗费用；⑥提供虚假单据、票据、证明；⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。
职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属（单位）同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。
因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
医保病历管理制度参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。
为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。
科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24 小时内归入住院病历。
病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。
检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
医保门诊处方管理制度门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。
2、处方剂量：一般疾病 3 日量，慢性病 5 日量（中药3-5 剂）。
3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。
4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。
5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。
医保门诊特殊病种管理制度1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。
2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。
3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。
医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。
4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。
医保慢病管理制度1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。
2、慢性病发生的费用按医保规定结算。
3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。
医保转院制度1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。
2、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病；（3）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。
3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。
医保计算机信息系统管理制度1、医保科工作人员（含收款）要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。
2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4 、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。
5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。
医保科文件管理制度1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。
2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。
3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。
4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。
