医保就医及结算办法

基本医疗保险就医管理规定基本医疗保险就医管理规定The document was finally revised on 2021YLBXC-GZZD-001基本医疗保险就医管理制度1⽬的保障城镇基本医疗保险参保⼈员的合法权益，规范医疗服务⾏为，给⼴⼤参保⼈员提供优质、⾼效、便捷的服务。

2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议⽂本》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院⽇常⼯作考核评分标准和⽅法》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院年终考核评分标准和⽅法》要求。

3适⽤范围：所有临床科室医保病⼈管理。

4内容门诊管理4.1.1参保职⼯就诊时，⾸诊医师必须核查病⼈的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。

4.1.2门诊医⽣做好医保患者的登记⼯作，并在姓名前加特殊标记符“△”。

4.1.3开具处⽅基础信息必须齐全。

包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。

4.1.4开具处⽅要做到疾病诊断与书写规范。

4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英⽂缩写、简称等代替。

4.1.4.2⼀张处⽅以治疗⼀种疾病为主，最多不超过两种疾病。

4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。

4.1.5门诊处⽅应书写规范。

4.1.5.1做到处⽅书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处⽅修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；4.1.5.2开具西药、中成药处⽅，每张处⽅不得超过五种药品，对于每⼀最⼩分类下的同类药品原则上不宜叠加使⽤，不得重复开药和分解处⽅，不得开“⼤处⽅”；全年平均每⼀门诊⼈次均费⽤控制标准为140元。

4.1.5.3处⽅应写明⽇期，并加盖医保处⽅专⽤章，取药应在门诊处⽅⽇期内，过期应重开处⽅。

4.1.6、处⽅⽤法与⽤量。

4.1.6.1处⽅书写须写明药品规格、剂量、⽤法和⽤量，且不应使⽤英⽂代码;4.1.6.2严格掌握处⽅量，急诊处⽅3⽇量，⼀般处⽅7⽇量，中草药7剂量。

医保结算清单管理制度医保结算清单管理制度1（643字）一、入院管理1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

二、外院单据管理1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

三、结算管理1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

2.认真核对医保结算单中的各项指标。

3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。

四、上报材料管理1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

2.将上述表格、医保结算单报医保中心。

医保结算清单管理制度2（2199字）为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

通州市医保人员就医、结算指南一、门诊就医本市范围内参保人员（含在职、退休、城镇居民、学生儿童）门诊就医均需持本人医疗保险证历、IC卡在本市各定点医疗机构就医、购药，划卡结算。

属个人自负或自理的费用个人现金支付。

个人账户内的资金也可在定点零售药店配药，划卡结算。

二、住院就医参保人员因病住院，须凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、IC 卡在定点医疗机构办理住院手续。

住院期间的医疗费刷卡结算，出院时属个人自付和自理的费用，由本人自付；发生的大额医疗费先由个人现金垫支，凭发票和出院小结至医保中心代报销。

三、异地就医1、因病情需要市外转诊的（应为三级或专科医院），实行逐级转诊。

到南通附属医院，南通市第一、二、三人民医院，南通肿瘤医院，南通市中医院、老年康复医院、虹桥医院、瑞慈医院、中西医结合医院，上海市第一人民医院就医，可凭通州医保证历直接挂号就医，不再办理转诊手续。

其中，南通市第一、二、三人民医院，南通市肿瘤医院住院可直接使用医保IC卡刷卡结算。

转南通市外就医，须凭二级及以上定点医院出具转院申请表和相关门诊病历，报市医保中心批准备案后，方可转院（危急病可先转诊，7天内补办手续）。

2、长期居住外地的参保人员，可在其居住地选择当地医保定点医院2-3家，经当地医保经办机构确认，报市医保中心备案后可作为本人定点医疗机构。

如需变更，每年12月份凭异地居住证明材料、《异地定点申请表》和IC卡到市医保中心办理定点变更手续。

3、探亲或因公出差在外地因病急诊，应在当地一级以上医保定点医院就诊，所发生的医疗费用，报销时应出具单位证明和急诊病历等相关资料。

四、医保中心结算厅对外结报时间：每周一至周四。

1、门诊报销：须凭有效票据（电脑票据）、病历、附方、检查报告单（并一致相符）及医保IC卡结报。

2、住院报销：须凭有效票据、出院小结（加盖医院病案室印章）、费用明细清单（必要时提供住院病历及医嘱单复印件，并由病案室盖章）及医保IC卡结报（转诊附转院审批表）。

渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。

医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。

特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。

因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。

患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。

社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。

确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。

在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。

参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。

参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

昭通市城镇职工基本医疗保险就医结算管理办法------------------------------------------作者------------------------------------------日期昭通市城镇职工基本医疗保险就医结算管理办法（试行）第一章 总 则第一条 为加强城镇职工基本医疗保险就医结算管理，根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知》（昭政办发〔 〕 号）及省、市相关文件规定，结合我市实际，制定本试行办法，以下简称《办法》。

第二条 城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇支付、统一基金财务管理、统一结算办法和业务经办流程、统一信息系统管理，基金由市级统筹管理、分级运作。

第三条 社会保障卡个人账户的使用、特殊疾病门诊、特殊慢性病门诊、住院基本医疗保险结算、住院大病补充医疗保险结算、单病种包干、住院意外伤害结算、最高支付限额、结算范围及结算方法等按本《办法》有关规定执行。

第四条 城镇职工基本医疗保险住院医疗费用由统筹基金和参保患者按比例承担。

第五条 定点医疗服务机构（以下简称定点医疗机构）为参保人员提供医疗服务时必须查对人、证（身份证）、卡。

要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第二章 个人账户管理第六条 凡参加城镇职工基本医疗保险并建立基本医疗保险个人账户的参保人员，各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）应当按月划拨个人账户。

第七条 城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围和结算管理：☎ 一）参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险政策规定范围内的普通门诊医疗费用。

（二）参保人员在定点医疗机构住院起付金、首先支付部分费用和符合支付范围内应由个人按比例负担的医疗费用。

（三）参保人员普通门诊和住院治疗终结时，可由参保患者用社会保障卡里的个人账户结余向定点医疗机构支付，个人账户不足支付的，其费用由参保患者现金支付。

医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。

第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。

第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。

第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。

第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。

第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。

第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。

第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。

第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。

第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。

第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。

第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。

第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。

第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。

第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。

第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。

第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。

第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。

第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。

以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。

合肥市基本医疗保险办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------合肥市人民政府令第213号《合肥市基本医疗保险办法》已经2021年10月18日市人民政府第101次常务会议审议通过，现予公布，自2022年1月1日起施行。

市长罗云峰2021年11月4日合肥市基本医疗保险办法第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。

第三条基本医疗保险工作坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的方针，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第四条基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、责任共担，全市统一筹资政策、待遇保障政策、协议管理、基金管理、经办服务和信息系统。

第五条市、县（市）区人民政府应当加强基本医疗保险工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划。

高新技术产业开发区管委会、经济技术开发区管委会、新站高新技术产业开发区管委会应当按照规定做好基本医疗保险相关工作。

乡镇人民政府、街道办事处、社区（村）居民委员会应当按照要求做好居民医保宣传动员、参保登记以及缴费等工作。

医疗费用结算和支付方式1.医疗费用支付对象（1）医疗费用支付对象包括参保人、参保单位，以及定点医疗机构和药店。

对参保人的支付一般通过定点医疗机构和药店进行。

对定点医院和药店医疗费用的支付，往往由医院和药店先行垫支，然后定期到医疗保险经办机构申报、审核后结算医疗费用。

（2）从医疗保险对医疗服务的管理来看，医疗费用的支付包括普通门诊费用、门诊特定病费用住院费用和异地就医费用等。

其中普通门诊费用由个人账户直接支付，门诊特定病费用住院费用、异地就医费用由社保统筹基金按比例支付。

2.医疗费用结算办法按照我国目前的医疗保险管理模式，定点医院每年需要与医保经办机构签订医疗服务协议，其中包括与定点医院的费用结算办法。

大部分省市实行按项目付费、总额付费、次均费用定额付费、单病种付费等多种方式，有的统筹地区还试点实行按病种分组（DRGs）付费，形成了多种付费方式并存的局面。

3.医疗费用结算方式目前在我国不同的医疗保险制度中，医疗费用的支付流程有以下几种形式:（1）医疗保险卡结算:参保人在定点医院就医和定点药店购药时，发生的符合医疗保险范围的诊疗费用和购药费用，可直接刷医保卡核减个人账户，由医院或药店先垫支，然后再与医疗保险经办机构结算。

（2）医院与参保人员直接结算:该方式主要用于住院报销。

参保人出院时在定点医院只需支付个人自付部分，由医院定期向医疗保险经办机构申报结算。

目前，在当地统筹地区的医保、新农合住院费用基本上实现了实时结算、直接报销的方式。

（3）医保经办机构对定点医院和参保人员网上结算:一些地区建立了医疗保险网上支付系统，医疗费用可以在网上实时结算。

网上结算包括两方面:一是医院将每次的门诊费用或住院费用，按照要求提交网上支付系统进行处理，医保经办机构通过银行转账方式将支付费用直接划拨到医院的银行账户。

二是一些必须进行人工审核的医疗费用的支付，也可以通过网上支付系统将医疗保险支付的费用直接划入到参保人员个人的工资卡或存折上。

参保人员看病就医须知一、参保人员如何门诊就医？门诊费用如何结算报销？1、参保人员在市内门诊就医（1）持《医疗保险证》、《专用病历》和IC卡到我市定点医疗机构医保窗口挂号。

（2）凭挂号单到相应科室就诊。

（3）凭处方、处置单划价。

（4）持划价单据到相应窗口结算：插入IC卡、输入密码，医院工作人员从个人帐户中划出医疗费用金额，IC卡不足部分由本人现金支付。

刷卡完毕由医疗机构打印费用收据。

（5）持缴费单据治疗、检查和取药。

2、异地居住和长期驻外人员门诊就医（1）可就近在公立乡镇以上医疗机构门诊就医。

（2）治疗终结后，凭门诊原始发票和病历复印件到市医保中心结算报销。

门诊报销金额不超过本人个人帐户余额。

二、参保人员怎样在定点药店购药？购药费用如何结算报销？1、市内参保人员购药（1）持医疗保险IC卡和《医疗保险证》到市内定点零售药店购买基本医疗药品目录范围内的药品。

（2）持医疗保险IC卡与定点零售药店结算（IC卡使用方法与门诊就医消费相同），结算完毕后领取所购药品。

2、异地居住和长期驻外人员购药费用结算报销上述人员因病情所需可异地购药。

凭药店原始发票到市医保中心报销。

上述人员购药费用报销金额不超过本人个人帐户余额。

三、参保人员如何住院就医？1、参保人员住院持《医疗保险证》和IC卡到市定点医疗机构医保窗口挂号，凭挂号单到相应科室就诊。

符合住院标准的，凭“入院通知书”和《医疗保险证》办理住院手续，并按该定点医疗机构住院起付标准缴纳住院起付费。

住院就医期间，每日发生费用由患者或其亲属签字认可。

2、出院及住院费用结算患者或亲属在医院出具的《住院费用结算表》和《住院费用清单》上签字认可。

用IC卡或现金支付住院期间个人负担费用。

3、参保人员住院治疗，经医生诊断符合出院标准的应及时出院。

经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的患者，自医疗机构通知出院之日起，一切费用由患者本人自付。

四、参保人员因公、因事在市外急诊住院就医费用如何结算报销？参保人员因公、因事在市外，因急诊（必须是危重抢救病种）需要住院，必须在公立乡镇以上医疗机构就医。