【最新整理，下载后即可编辑】
**市人民医院
肠外营养药物使用指南
全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证
（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：
1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营
养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则
（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。
（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。
（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。
四、营养风险筛查评估工具
（一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一）
（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）
五、计算所需热量
（一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算：
男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A
女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ
低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE
中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE
注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。
（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：
1、计算需氮量：50×0.2=10g
根据热氮比计算需要的热量（中度应激150:1）
10×150=1500kcal
2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄
体温：38度，总热量增加10%；
性别：女性，总热量减少10%；
年龄：大于70岁，总热量减少10%；
3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比1:1（50：50）；肺病/肿瘤1：1.5（40：60）
⑴葡萄糖热卡：1500×50%=750kcal，750÷4kcal/g=187.5g
⑵脂肪热卡：1500×50%=750kcal
折合为20%250ml的力能脂肪乳：750÷500/瓶=1.5瓶
折合为30%250ml的脂肪乳：750÷750/瓶=1瓶
六、各种主要的营养要素
（一）液体量
在正常标准下，人体液体量以1500ml/20kg作基本标准，每增加1kg 则增加20ml液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。成人每天需水量30～40ml/Kg/d，儿童每天需水量50～100ml/Kg/d。
（二）葡萄糖
每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。
葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在2～7g/kg之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等），突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8～10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供应量应增至12～30g/kg,以满足机体的需要。
（三）脂肪乳
每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。
脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20～50%。可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1:1～3，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。
脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。
注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于6小时以上！
（四）氨基酸
氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。
注意：氨基酸不建议单独使用！
（五）电解质
主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。
有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L，K+大于50mmol/L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L时，可立即引起沉淀。
（六）维生素、微量元素
目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。
（七）磷制剂
1.成分：甘油磷酸钠。
2.适应症
⑴成人肠外营养的磷补充剂。
⑵磷缺乏患者。
3.禁忌症
严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。
4.注意事项
⑴肾功能障碍患者应慎用。
⑵本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。
⑶注意控制给药速度。
⑷长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。
七、肠外营养液配制的基本要求
为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：
（一）电解质
1、K+浓度最大为50mmol/L（10%氯化钾注射液35ml/L），Na+浓度最大为100mmol/L（10%氯化钠注射液60ml/L），单价离子（K+，Na+）总浓度应小于130～150mmol/L。
2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L（10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L），Mg2+浓度最大为3.4mmol/L（25%硫酸镁注射液3ml/L），二价离子（Mg2+，Ca2+）总浓度应小于5～8mmol/L。
3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Ca2+ mmol/L×P mmol/L）＞72时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。
4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计入。
如：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于4.5支的10%氯化钠注射液；卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾注射液18ml。
（二）总容量不低于1.5L。
（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1，1:1:1或2：1:0.5。
（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：60～60:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量100～200kcal：1g。
（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%～23%，最好小于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则＜10%，减少刺激。
（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%。
TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的20%。
-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总（七）ω
3
剂量为体重一日1～2g/kg。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量10～20%。
（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用TPN时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用1～2支；多种微量元素注射液一般每天用1支。
维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧化，降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注射液不加入TPN。
（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。应用TPN1个月以上的必须给予补充。
（十）胰岛素的用量一般从每8～10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。
为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。
（十）其他非营养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。
附件一
姓名住
院号
主观全面评价方法（SGA）
主观症状的变化
1、体重变化A、无变化或增加B、﹤5%
C、﹥5%
2、膳食变化A、无变化或增加B、轻微变化
C、显著变化
3、胃肠道症状A、无B、较轻
C、较重
4、应激反应A、无B、轻度
C、重度
5、活动能力A、减退B、能起床走动
C、卧床休息
人体测量结果
6、肌肉消耗A、无B、轻度
C、重度
7、皮褶厚度（mm）A、﹥8 B、﹤8
C、﹤6.5
8、踝水肿A、无B、轻度
C、重度
注：①体重变化：考虑过去6各月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，
则体重丢失一项不予考虑。
②胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。
③应激参照：大面积烧伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢
性腹泻属中应激；
长期低烧或恶性肿瘤属低应激。
④评价结果中，有五项以上属于C组或B组，可以为重度或中度营
养不良。
测定人体组成的营养评价方法（BCA）
人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良
1、占理想体重A、80—90% B、60—80%
C、﹤60%
2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm，女性16.5mm）
A、80—90%
B、60—80%
C、﹤60%
3、上臂肌围占人群标准值（男性25.3cm，女性23.5cm）
A、80—90%
B、60—80%
C、﹤60%
4、体质指数（kg/ c㎡）A、17—18.5 B、16—17
C、﹤16
生化数据
5、总淋巴细胞计数109/L A、1.2—2.0 B、0.8—1.2
C、﹤0.8
6、肌酐身高指数A、80—90% B、60—80%
C、﹤60%
7、血红蛋白（g/L）A、30—35 B、25—30
C、﹤25
8、运铁蛋白（g/L）A、1.5—1.8 B、1.0—1.5
C、﹤1.0
9、前白蛋白（mg/L）A、160—180 B、120—160
C、﹤120
评价结果：良好□一般□不良□/ 过剩□（轻□中□重□）
医师签名：日期：
附件二住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表
一、患者资料
营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：
（1）0分：定义——正常营养状态
（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）
2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：
（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不
需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；
（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；
（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加
而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持
可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果与营养风险的关系：
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）
表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
附件三
临床常用肠外营养液配方组成表
氮（g）糖（g）脂肪（g）能量（kcal）钠（mmol）钾（mmol）
周围8～10 200～250 50～70 1300～1700 80
50
标准10～14 250～300 50～100 1500～2200 100 60～80
中度应激12～16 250～300 50～100 1500～2200 100～120 75～100
重度应激12～18 250～300 50～100 1500～2200 100～120 80～100
肾功能衰竭ａ6～12 250～300 50～70 1500～1900 个体化个体化
肝功能衰竭ｂ4～10 200～250 25～60 1200～1700 80 40～60
感染ｄ10～16 150～250 50～70 1300～1900 100 60～100
重度营养不良ｃ8～16 150～250 50～80 1200～1800 50～70 80～100
心力衰竭10～14 150～250 50～70 1200～1700 50～70 80～100
多脏器衰竭ｃ10～14 150～300 50～80 1200～2000 100～120 60～100
糖尿病10～14 200～250 50～70 1300～1700 100 80
脂肪不耐受10～14 300～400 0～20 1500～1600 100 80
短肠综合征7～14 200～350 20～100 1000～2400 50～250 50
钙（mmol）镁（mmol）磷（mmol）微量元素维生素容量（ml）
周围 5 8 10～12 基础量基础量2500～3000
标准 5 8 12～16 基础量基础量2250～3000
中度应激 5 10 10～20 基础量基础
量2500～3000
重度应激 6 10 10～20 基础量+锌硒基础量+B1 2500～3500
肾功能衰竭ａ 6 个体化个体化个体化增加剂量个体化
肝功能衰竭ｂ 6 个体化10～16 个体化基础量2000～3000
感染ｄ 5 6～8 10～20 个体化增加剂量+B1 2500～3000
重度营养不良ｃ6 10～16 20～40基础量+锌硒铜增加剂量2000～2500
心力衰竭 6 10～12 15～25 基础量+锌硒基础量+B1 2000～2250
多脏器衰竭ｃ 6 6～8 10～20 个体化+锌硒基础量+B1 2000～3500
糖尿病 6 8～10 15～40 基础量基础量2500～3000
脂肪不耐受 6 8～10 10～20 基础量基础量2500～3000
短肠综合征9 10 10 基础量+锌铜增加剂量1500～2500
引自：临床营养基础（第3版），Lubos Sobotka主编，蔡威译，2007年注：a、肾功能衰竭推荐配方；
b、肝功能衰竭推荐配方；
c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；
d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据患者需要和（或）额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他1支，维他利匹特1支；微量元素基本量：安达美1支；锌铜硒：必要时补充；维生素B1：根据实际情况补充10～200mg/d。
附件四：我院肠外营养制剂及其成分
1、卡文1440ml成分
氨基酸34g 电解质：Na+ 32mmol（折合氯化钠1.9g）
氮5.4g K+ 24mmol（折合氯化钾1.8g）
葡萄糖97g Mg2+ 4mmol（折合硫酸镁0.5g）
脂肪51g Ca2+ 2mmol（折合葡萄糖酸钙0.9g）
2- 11mmol
总热量1000kcal HPO
4
重量渗透压约750mOsm/L 容量渗透压830 mOsm/kg水
PH值约5.6 糖脂比：43/57 热氮比166.7:1
2、脂肪乳系列
药品名称规格热量
20%脂肪乳（C14-24）250ml 500kcal
20%中长链脂肪乳（C6-24）250ml 488kcal
结构脂肪乳250ml 490kcal
ω-鱼油脂肪乳100ml 112kcal
3、复方氨基酸注射液的种类和区别
药品名称规格总氨基酸量（含氮量）复方氨基酸（18AA-Ⅰ）500ml 35g（5.6g）
复方氨基酸（8.5%18AA-Ⅱ）250ml 21.25g（3.5g）
复方氨基酸（18AA-V）250ml 8.06g（1.3g）
支链氨基酸（3AA）250ml 10.65g（1.7g）
丙氨酰谷氨酰胺（力肽20%）100ml 20g（3.2g）
4、复方氯化钠注射液每500ml含：
氯化钠4.25g，氯化钾0.15g，氯化钙0.165g
5、转化糖电解质每250ml含：
葡萄糖6.25g，果糖6.25g，氯化钠0.365g，氯化钾0.465g，氯化镁0.0715g/250ml，热量50kcal。
附件五
脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)可添加物及限量
注：此表由华瑞制药有限公司提供
附件六日照市人民医院
胃肠外营养医嘱单
姓名科室床号住院号
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
运动营养学考试资料 一、名词解释： 1、健康：健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。（百科名片） 2、无氧运动：无氧运动是指肌肉在“缺氧”的状态下高速剧烈的运动。无氧运动大部分是负荷强度高、瞬间性强的运动，所以很难持续长时间，而且疲劳消除的时间也慢。（百科名片） 3、有氧运动：有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。（百科名片） 4、营养素：营养素(nutrient)是指食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复以及生理调节功能的化学成分。 5、血糖指数（GI）：血糖指数是根据进食某一种含糖食物后与进食参考食物 (葡萄糖或白面包) 后血糖反应的比较值，是对食物进行分类的一种方法。 6、血红蛋白（Hb）：血红蛋白是红细胞的主要内含物,是一种微红色的胶体物质。主要功能是输送氧气和二氧化碳。 7、灵敏素质：灵敏素质是指人体在各种突然变换的条件下，快速、协调、敏捷、准确地完成动作的能力。它是人的运动技能、神经反应和各种身体素质的综合表现。 8、柔韧素质：柔韧素质是指人体关节活动幅度的大小以及跨过关节的韧带、肌腱、肌肉、皮肤及其他组织的弹性和伸展能力。 9、平衡膳食：平衡膳食是指膳食中所含有的营养素，数量充足、种类齐全、比例适当，并且膳食中的各种营养素与机体消耗的需要两者之间保持动态平衡。 10、食物金字塔：第一层即宝塔底是各种谷类食物。第二层是蔬菜和水果。第三层是鱼、肉、蛋等动物性食物。第四层是奶和牛奶。第五层是盐和糖。 11、《中国居民膳食指南》：《中国居民膳食指南》是根据营养学原则，结合国情制定的，是教育人民群众采用平衡膳食，以摄取合理营养促进健康的指导性意见。 12、营养配餐：营养配餐，就是按照人们身体的需要，根据食物中各种营养物质的含量，设计一天、一周或一个月的食谱，使人体摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等比例合理，达到平衡膳食。 13、功能营养：功能饮料是以饮料为载体，添加成分从新型草药到较为熟悉的维生素、无机盐、蛋白质、氨基酸、微量元素、天然植化物、益生素、草药和昆虫等，且不以治疗为目的而能达到一定功能用途的饮品。 14、运动饮料：运动饮料是指营养素的组分和含量能适应运动员或参加体育锻炼、体力劳动人群的生理特点、特殊营养需求的软饮料。运动饮料不仅适用比赛前后运动员为恢复体能、防止休克饮用，也便于人们日常饮用，便于调解机体的代谢，促进体质的改善。 15、能量饮料：能量饮料定义为一种果汁风味或无果汁风味、能够提供能量的软饮料，多数充有碳酸气，但也有不充气或粉状产品。其主要特征就是具备迅速为饮用者增加能量物质的功能，可消除疲劳，恢复体力。 16、运动疗法：运动疗法是为了缓解症状或改善功能而进行全身或局部的运动以达到治疗目的的方法，是物理疗法的主要方法之一。运动疗法是针对某项疾病，具有明确医疗目的的一种主动性休闲运动，一种医疗方法。目前运动疗法已在国内外医疗界得到广泛采用，并是病人康复、治疗过程的一个重要措施。 17、自由基：自由基是指那些最外层电子轨道上含有不配对电子的原子、离子或分子。自由基具有高度的氧化活性，它们极不稳定,活性极高,它们攻击细胞膜、线粒体膜，与膜中的不饱和脂肪酸反应，造成脂质过氧化增强。 18、必需氨基酸：有８种在人体内不能合成，全部通过食物来满足机体对它们的需要，这８种氨基酸（赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）称为必需氨基酸。 19、兴奋剂：比赛运动员用任何方式应用机体不存在的物质或非生理量、非生理途径的生理物质，
肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖
尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。 3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。 4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养
全肠外营养药物使用指 南 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
目录 第一章临床营养基础 (2) 第一节营养风险筛查与营养状况评价 (2) 一、营养风险筛查（nutritional risk screening） (2) 二、营养状况评定 (3) 第二章医院膳食 (6) 基本膳食 (6) 二、治疗膳食 (9) 三试验诊断膳食 (12) 第三章住院病人营养状况评价 (14) 一、人体组成成分分析 (14) 二、人体测量 (14) 四、临床生化检验 (17) 一）蛋白质营养状况评价 (17) 二）无机盐与微量元素 (18) （三）维生素 (18) 四）其它指标 (18) 五、综合评价 (18) 第四章营养支持Nutritional Support (19) 肠内营养 (19) 实施肠内营养的途径和适应证 (19) 2.管饲法 (20) 造口喂养： (20) 二、肠内营养输注系统 (21) 四、肠内营养的投给方法 (21) （一）口服法 (21) （二）管饲法 (21) 六、肠内营养的禁忌证 (22) 七、肠内营养的并发症 (23) 八、肠内营养支持的临床监测 (24) 肠外营养的适应证和禁忌证 (25) 二、肠外营养输注途径 (25) 三、肠外营养输注系统 (25) 五、肠外营养的输注方式 (28) 六、肠外营养的监测指标 (29) 七、肠外肠内营养的优缺点及其发展 (29) （三）肠内营养的优点 (31) 第五章病人膳食指南General Dietary Guidelines for Patients (31) 二、选择营养支持途径的原则 (32) 三、营养供给方式的过渡 (32) 第六章营养与循环系统疾病 (33) 概述 (33) 一、血脂异常高血脂： (33)
XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)
大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
第一章绪论 一、营养：指机体通过摄食事物，经过体内消化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作为构建机体组织器官、满足生理功能和体力活动需要的过程二、营养素：指具有营养功能的物质，包括蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、矿物质、水6大类 第二章食物的体内过程 一、蛋白质的消化在胃开始，食物蛋白质的消化主要在小肠进行，且氨基酸的吸收主要在小肠上段进行，为主动转运过程 二、脂肪的消化是从食物进入口腔后开始的，脂类消化的主要场所在小肠上段。脂类吸收的部位主要在十二指肠下部和空肠的上部。消化和吸收是同时进行的。 三、淀粉在口腔内消化很少，淀粉的消化主要在小肠进行。糖吸收的主要部位在小肠的空肠，糖的主要吸收主要在小肠上段完成 第三章能量与宏量营养素 一、3种产能营养素的生理有效能量值（或称净能量系数）为：碳水化合物，16.8KJ （4Kcal）；脂肪，37.6KJ（9Kcal）；蛋白质，16.7KJ（4Kcal） 二、食物的热效应：也称食物的特殊作用，指人体摄食过程而引起的能量消耗额外增加的现象，即摄食后一系列消化、吸收、合成活动及营养素和营养素代谢产物之间相互转化过程中的能量消耗，不同食物食物或营养素的热效应不同 三、一般建议成人的碳水化合物占热能的55%—65%，脂肪占20%—30%，蛋白质占11%—15% 四、碳水化合物的生理功能： 1.提供和储存能量。碳水化合物是人类最经济、最主要和有效的能量来源。碳水化合物在体内消化后，主要以葡萄糖的形式吸收 2.构成机体的重要物质 3.节约蛋白质作用 4.抗生酮作用 5.解毒作用 6.增强肠道功能 7其他功能。研究表明，一些来自动物、植物及微生物的多糖具有特生物活性，如抗肿瘤、抗病毒、抗氧化等 五、膳食纤维的生理作用： 1.改善大肠功能 2.降低血浆胆固醇的作用 3.改善血糖生成作用 4.膳食纤维的其他生理作用。除上所诉，膳食纤维还能增加胃部饱腹感，减少食物摄入量，具有预防肥胖症的作用 六、功能性低聚糖的生理功能： 1.改善肠道功能，预防疾病 2.生成并改善营养素的吸收 3.热值低，不引起血糖升高 4.增强机体免疫力，防止癌变发生 七、脂类的生理功能 （一）脂肪的生理功能 1.供给和储存能量
外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN 从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后5～7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
肠外营养制剂 肠外营养制剂的定义：经静脉系统提供人体包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持细胞、器官结构与功能的需要。 肠外营养不应使用统一的配方，应根据患者年龄、性别、体重或体表面积、实际需要、代谢情况以及病情需要配置成个体化的全营养混合液制剂。 一、肠外营养制剂的分类 肠外营养制剂是按药品生产要求将各种营养素配制成符合标准的静脉输注混合液 脂肪乳剂（长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳剂、单不饱和脂肪乳剂、ω-3脂肪乳剂、结构脂肪乳剂）； 氨基酸制剂（支链氨基酸制剂、高支链氨基酸制剂、复方肾用氨基酸制剂、平衡氨基酸制剂、肽类氨基酸制剂） 碳水化合物制剂（葡萄糖制剂）； 电解质单体（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠溶液、葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁、磷制剂、乳酸钠溶液） 维生素单体和混合制剂（维生素C制剂和脂溶性维生素制剂、水溶性维生素制剂）； 微量元素混合制剂。 二、肠外营养制剂的组成 2.1 脂肪乳组成 长链甘油三酯（C：14-26）、中链甘油三酯（C：8-12）、单不饱和脂肪酸（有一个不饱和键）、多不饱和脂肪酸（两个或两个以上不饱和键）、结构型脂肪酸； 按浓度可分为：10%、20%、30%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 常用脂肪乳剂的组成成分
2.2 氨基酸制剂组成 8种必须氨基酸（赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸） 非必须氨基酸 精氨酸 谷氨酰胺双肽 按浓度分类：5%、8.5%、10%、10.36%、11.4%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 2.3 碳水化合物组成 最常用是葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、其他碳水化合物还有果糖、木糖醇 2.4 维生素制剂组成 水溶性维生素制剂（含叶酸、B1、B2、B6、B12、VC、生物素、泛酸、烟酰胺） 脂溶性维生素制剂（VK、VD、VE、VK） 2.5 电解质组成 氯化钠（0.9%、和10%）、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁（10%）、有机磷制剂（10%格列福斯甘油磷酸钠，每支10ml含磷10mmol） 2.6 微量元素组成 铬、铁、钼、锌等 三、肠外营养制剂的临床意义 （一）脂肪乳剂：主要提供能量和碳原子，还可提供人体必需脂肪酸、甘油三酯、和磷脂。脂肪乳与葡萄糖混合使用有节氮作用。单独输注则无此作用。
肠外营养治疗规范 肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的就是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗的重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 (一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2.重症胰腺炎 3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7.大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%的肠内营养或进食量; 8.重要脏器功能不全: ①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
肠外营养药物临床使用专项点评制度 为进一步规范临床肠外营养药物的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障对患者用药安全、有效、经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规，特修订我院肠外营养药物临床使用专项点评制度。 一、组织管理 肠外营养药物临床使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评管理组负责组织，肠外营养药物专项点评组成员进行实施，医务处、药学部共同协调相关工作。 二、肠外营养药物临床应用专项点评的依据 专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、相关临床指南或专家共识等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、肠外营养药物使用情况专项点评组组成 专项点评组由临床、药学、营养、护理等专业具有高级技术职称并具备丰富的合理用药知识和临床实践经验的人员组成。 四、点评要求 （一）每年不少于4次专项点评。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评组组长签名确认。 （五）专项点评组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生、调剂药师反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，提交医院处方点评管理小组。医院处方点评管理小组负责将评价意见提交医务部、药学部及相关临床科室。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 五、持续改进要求 持续改进一般采用分步运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应限期整改。 （一）根据点评结果的评价意见与责任医生、药师进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、药师对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由药事管理与药物治疗学委员会处方点评小组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出
第一章绪论 1.营养：指人体摄取食物后，在人体消化和吸收、利用其中的营养素，以维持生长发育、 组织更新和处于健康状况的总过程 2.营养素：指具有营养功能的物质包括蛋白质、脂质、碳水化合物、维生素、矿物质、水 等六大类。 3.营养价值：指食物中营养素及能量满足人体需要的程度。 4.营养不良：指由于一种或几种以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状 态。 5.DRIs：即膳食营养素参考摄入量，指一组每日平均膳食营养素摄入量的参值，包括四 项内容指标：（1）平均需要量EAR：只满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%个体需要量的摄入水平。（2）推荐摄入量RNI：只满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中97%~98%个体需要量的摄入水平。（3）适宜摄入量AI：指通过观察或实验获得的健康人群对某种营养素的摄入量。(4)可耐受最高摄入量UL：指某一生理阶段和性别人群，几乎对所有个体健康都无任何副作用和危险的平均每日营养素最高摄入量。 6.营养科学研究主要内容：（1）基础营养（2）公共营养（3）营养与健康（4）营养与基 因表达（5）食物中活性成分（6）营养与农业（7）食物营养。 第三章第一节能量 1、产能营养素：脂、蛋白质、糖等能产生能量的物质。 生理有效能：每克产能营养素在体内燃烧所能给体内供给的能量值。3大产能营养素的生理有效值：碳水化合物16.8KJ（4kcal），脂肪37.56KJ（9kcal），蛋白质16.74kJ（4kcal）。 基础代谢率：指单位时间内热人体单位体表面积或单位体重所消耗的能量。 食物的热效应：指人体摄食过程中引起的能量消耗额外增加的现象。 2、试分析影响不同生理人群能量需要量的主要因素。 （1）体型与机体构成瘦体质量大、肌肉发达者，机体代谢率高； （2）年龄与生理状态：婴幼儿高，孕妇高； （3）性别：女性代谢率低于男性； （4）环境温度寒冷气温下高； （5）应激状态：发热创伤时基础代谢率高； 其中正常人主要由基础代谢、体力活动、食物的热效应，而孕妇、母婴、青少年、刚病愈的机体还包括生长发育的能量消耗。 3、三大产能营养素占人体能量来源的适宜比例是多少？ 碳水化合物55%~65%，脂肪20%~30%，蛋白质11%~15%。 4、计算日基础代谢能量消耗的方法有哪些？ （1）气体代谢法（2）双标记水法（3）心率监测发（4）活动时间记录法（50要因家算法。 第三章第二节碳水化合物 1、可消化碳水化合物的种类与功能？ 分类：单糖、双糖、麦芽糖、淀粉糖。生理功能：（1）提供和储存能量。(2)构成机体的重要物质。(3)参与其他营养素的代谢。（4）解毒作用 2、膳食纤维的概念和生理保健功能？（摄食适宜量的膳食纤维可预防那些疾病，如何辩证认识膳食纤维的生理作用） 膳食纤维主要为不能被人体利用的多糖，还有一类为木质素，不是多糖类物质，但都是不能被人类的胃肠道中的消化酶所消化且不被人体吸收利用。 生理保健功能：1）、降低血浆胆固醇的作用2)、改善血糖生成反应3）、改善大肠功能4）膳食纤维的其他功能。
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程