关节镜下膝关节前后交叉韧带重建术课件

六、术中配合：
1.巡回护士：患者入室后巡回护士应热情接待，与 手术医生及麻醉师进行三方核对无误后，选择患 侧的上肢建立静脉通道。在术前30分钟上驱血带 前用完抗生素，以保证手术切口有效的血药浓度， 防止感染的发生。指导患者配合麻醉，协助麻醉 师进行麻醉。调整驱血仪压力60—80 kPa，时间 90 min，如90 min内完不成手术，应放松止血带， 10 rain后再使用。将显视器放在术者对面头侧术 中密切观察生命体征，及时与麻醉师取得联系。
2.随时注意检查灌注袋中的生理盐水量，及时更换， 以免影响手术视野。关节镜手术需在水中进行操 作，良好的关节腔扩张是保证手术成功的关键， 术中要保证生理盐水的充分供应，负压吸引装置 要保证通畅。生理盐水冲洗既可扩张关节腔，又 可排出关节内碎屑及炎性物质。扩冲关节腔时， 大量的生理盐水外溢至台面甚至地面，破坏手术 无菌环境，增加感染机会，手术中做好防湿工作 必不可少，如塑料中单、围裙的应用，其次是使 用接水大盆、地面用吸盘，保证进水管、出水管 正确连接通畅。
2.器械护士： （1）常规消毒铺巾手套包脚后贴皮肤护膜，大单 与患肢间加一无菌塑料中单，医生系一无菌塑料 围裙。 （2）将冲洗管、吸引管、光源线、镜头线、刨刀线 用纱垫绳带捆扎后用爱力斯钳固定在手术台面上。
（3）正确连接镜头，操作开始时检查镜头白 平衡情况，使画面接近自然，提高组织分 辨率，要保护好镜头，做到轻拿轻放，防 止镜面损伤。递上橡皮驱血带驱血，然后 上气压驱血仪。
七、注意事项：
1.手术准备工作要充分，因此术前应将所需设备安 置到位，确保运转良好。巡回护士要熟练掌握各 仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项， 同时要掌握术中各种简单故障的排除方法。器械 护士应掌握关节镜器械和交叉韧带专用器械的性 能及拆装方法，以及互相间的配套使用，摆放合 理，轻拿轻放，同时保护好光缆及镜头、气化仪、 刨刀线等，不得过度扭曲或打折成角，以免损坏 各种光缆。术中配合要熟练、敏捷，使术者在操 作中得心应手，缩短手术时间，减轻病人痛苦。

练和心理支持等。
康复效果
患者术后恢复良好，无并发症 发生，关节功能明显改善，患
者对护理效果满意。
失败案例分析
患者基本信息
手术过程
患者年龄48岁，女性，因交通事故导致前 交叉韧带断裂。
采用关节镜下前交叉韧带重建术，手术过 程顺利。
术后护理
失败原因分析
术后给予常规护理，但未进行个性化护理 。
术后患者未按时进行康复训练，导致关节 僵硬和肌肉萎缩。同时，疼痛管理不到位 ，患者对护理效果不满意。
术后护理
密切观察患者的生命体征和伤口情况，及时处理异常情况。
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，促进关节功 能恢复。
紧急情况处理流程
出血
若发生出血，应立即采取压迫止血措施，并通知医生处理。
疼痛
若患者感到剧烈疼痛，应给予止痛药缓解症状，同时观察病情变化 。
呼吸困难
若患者出现呼吸困难症状，应立即采取吸氧等措施，并通知医生处 理。
03
手术过程详解
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
麻醉与体位
麻醉方式选择
根据患者情况和手术需求，选择全身麻醉或硬膜外麻醉。
体位摆放
患者通常采用仰卧位，患肢屈膝90度，外展30度，踝关节保 持中立位。
关节镜置入与观察
关节镜置入方法
在患肢大腿根部使用止血带，常规消毒铺巾后，切开阔筋膜，置入关节镜。
ERA
常见并发症及处理方法
关节僵硬
01
关节僵硬是最常见的并发症，处理方法包括加强关节活动度训
练和物理治疗。
感染
02
感染是严重的并发症，处理方法包括及时使用抗生素和局部清

阑双尾束包 三、隧关道节重镜建器（械Y字包重、建前）交叉韧带包、电钻、驱血带、刨削线、关节镜镜头 A前C交L断叉裂韧合带并损内伤侧的韧治带疗损方伤式；
，固定6W。石膏固定3D后开始股四头肌 取AC腘L断绳裂肌合腱并、内缝侧合韧成带型损的伤配；合
A阑C尾L断包裂、重关建节手镜术器适械应包征、前交叉韧带包、电钻、驱血带、刨削线、关节镜镜头
• 胫骨定位器、套筒、电钻、配套克氏针（与套筒及 钻头）、钻头
股骨隧道
• 股骨定位器、电钻、克氏针、尖刀、钻头
手术各步骤的配合
移植肌腱复位及固定
吸引器头、麻花、细导针 细导针、螺钉、螺丝刀
手术各步骤的配合
缝合及包扎
圆针4＃皮下、角针1＃皮肤 棉垫、弹力绷带
训练 取前腘交绳 叉肌韧腱带、损缝伤合的成治型疗的方配式合
石胫膏骨固 止定点3位D于后胫开骨始平股台四上头胫肌骨训脊练的 前取交腘叉 绳韧肌带腱损、伤缝的合常成见型因的素配合 股骨定位器、电钻、克氏针、尖刀、钻头
前交叉韧带损伤的治疗方式
手术治疗
ACL断裂重建手术适应征
• ACL断裂合并内侧韧带损伤；膝关节前外 侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内外翻 异常活动时
手术各步骤的配合
切开、进入膝关节腔的配合
尖刀 直钳 戳卡 装关节镜镜头
手术各步骤的配合
清理关节腔，股骨髁间成型的配合
清理关节腔－刨削刀 股骨髁间成型－髓核钳
成型后的髁间窝
手术各步骤的配合
取腘绳肌腱、缝合成型的配合
刀、止血钳 绳子 取腱器 钢丝、缝线
手术各步骤的配合
骨隧道定位及建立
胫骨隧道
物品准备
敷料
孔单、中单2包、手术衣
器械
阑尾包、关节镜器械包、前交叉韧带包、电钻、驱 血带、刨削线、关节镜镜头

01
前交叉韧带是维持膝关节稳定性的重要结构，损伤后会导致膝
关节稳定性下降，影响患者的运动功能和生活质量。
诱发其他损伤
02
前交叉韧带损伤常常会诱发其他膝关节损伤，如软骨损伤、半
月板损伤等，进一步加重膝关节的病变。
疼痛和肿胀
03
前交叉韧带损伤后，患者常常会出现膝关节疼痛和肿胀的症状
，影响行走和运动。
治疗及康复的重要性
术后康复计划
术后6周
逐渐增加行走距离和时间，开始进行游泳等低强 度运动。
术后8周
基本恢复正常行走和轻度运动，但避免剧烈运动 和对抗性强的活动。
术后12周
全面恢复运动，但仍需注意保护关节，避免过度 使用。
注意事项
术后疼痛
手术后会有不同程度的疼痛，可以通 过口服或注射止疼药进行缓解。
02
术后肿胀
手术后由于组织损伤和炎症反应，会 导致关节肿胀，可以通过抬高患肢、 冷敷等方法减轻肿胀。
疼痛与肿胀
患者描述受伤后关节疼痛、肿 胀的程度和变化。
其他伴随症状
如关节内积血、肌肉痉挛等。
体格检查
观察关节肿胀程度
观察关节有无肿胀、积液，以及肿胀的程 度和范围。
轴移试验
检查者一手固定患肢大腿，另一手握住患 肢踝关节向外侧牵拉，如果活动度增加， 提示前交叉韧带损伤。
关节活动受限
关节活动范围是否受限，如伸屈、内外翻 等。
本课件旨在介绍关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治方法和相关注意事项，帮助大家更好地了解和掌握 这一技术，为临床医生提供参考和指导。
膝前交叉韧带的作用
01
02
03
维持膝关节稳定性
膝前交叉韧带与后交叉韧 带共同作用，限制膝关节 的过度活动，维持膝关节 的稳定性。

可吸收介面挤压螺钉固定
重建韧带的固定
微型纽扣钢板固定
讨论
移植物：
骨－髌腱－骨移植术 腘绳肌腱移植术 髂胫束移植术 人工韧带移植术 同种异体移植术
固定方法
金属界面挤压螺钉固定 可吸收介面挤压螺钉固定 微型纽扣钢板固定
讨论
ACL和PCL同时损伤，都应该作重建。单独进 行任何一根韧带重建，都难以调节重建韧带的 张力，也难以维持胫骨相对于股骨的中立位。
腘绳肌腱移植术：
腘绳肌腱移植术：
ACL重建术：
1, 去除ACL损伤的剩余局部。 2, 胫骨隧道 3, 股骨隧道 4, 股骨髁间成型术
ACL胫பைடு நூலகம்隧道
定位：A,外侧半月板前角，B,髁间隆突的内侧
，C，PCL前7mm, D, ACL残端。
ACL股骨隧道
定位：右膝11点，左膝1点。中心点距后缘皮
质6－7mm。防止皮质破裂。
ACL股骨髁间成型术
可防止撞击征的发生。
重建后的ACL
PCL重建术：
胫骨隧道: 瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面下10mm 、后正中偏外8mm处
PCL重建术：
股骨隧道: 瞄准器的中心点距软骨后缘10mm
PCL重建术：
重建韧带的固定
金属界面挤压螺钉固定
重建韧带的固定
摆锯切取约20mm×10mm×8mm大小的胫骨 结节端骨块和髌骨端骨块，取髌韧带中 1/3。 修整骨块直至能够顺利通过相应 直径的骨隧道。注意在修正两端骨块前 分别用细克氏针钻两个小孔，以备牵引 。
骨－髌腱－骨移植术：
腘绳肌腱移植术：
膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜 切口5CM长，别离半腱肌和股薄肌腱，在 鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱 的纵轴平行推进，取下长度约20－30CM 长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，对折 成四股，

• 2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺 钉栓柱（suturepost）。
编辑版ppt
19
骨-髌骨-骨（Bone-Tendon-Bone）
编辑版ppt
20
腘绳肌腱（半腱肌）
编辑版ppt
21
腘绳肌腱和股四头肌腱（半腱肌和股薄肌肌 腱）
编辑版ppt
22
合成材料支架型LARS人工韧带
编辑版ppt
23
移植物的制备和测量
编辑版ppt
24
胫骨隧道的制作
• 1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月板前角和胫骨 棘确定关节内隧道内口的标记点。
编辑版ppt
27
胫骨隧道钻取
• 经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环钻制作 胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大 约就是所希望的胫骨隧道长度。
编辑版ppt
28
胫骨隧道的制作
• 1.确定定位点。 • 2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而异，通
常为25-30mm。隧道直径应根据所测移植物直径为依据， 若采用10mm粗的自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制作 成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。 • 3.注意事项：制作隧道前股骨外髁后面的软组织要清理干 净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持曲 膝位85°-90°，以保证隧道长度及完整性，并可减少腘 窝的张力，防止血管神经损伤。
• 2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和角度。 • 3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。
编辑版ppt
25
胫骨隧道内口定位
• 定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前方 7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁间之 间的中点。

前交叉韧带重建技术—钻取骨隧道
前交叉韧带重建技术—植入与固定
前交叉韧带重建技术的关键—等距重建
等距重建的含义
ACL等距重建是指在整个膝关节的活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离将会保持不变。 ACL生理特性等距位置是指在整个膝关节活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离变化在1~3mm范围内。
前交叉韧带损伤概述
前、后交叉韧带是膝关节的重要组成部分，对维持膝关节的稳定性起着不可忽视的作用，人们在体育锻炼、交通意外中，膝关节韧带很容易损伤。 早期会出现关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限，如果未及时进行治疗，即可以出现不同程度的关节不稳感、错动感，后期严重的可继发膝关节软骨退行性病变。
ACL的解剖
Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所无法比拟的。
交叉韧带重建植入材料
自体材料：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌等 异体材料：同种异体骨-腱-骨与肌腱 人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带
交叉韧带重建植入材料
自体肌腱——强度高、刚度大、生物相容性好而被公认为交叉韧带重建的“金标准”，但存在手术创伤大、易发生骨折和术后髌前疼痛等并发症。 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小，康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理

A
30
出院指导
术后3~4周：
自行车运动；
练习下蹲、快走； 直腿抬高及俯卧或站立位腘绳肌负重 屈膝锻炼；
单腿1/4下蹲时侧上台阶； 直腿抬高5kg重物时应用髋、膝活动机。 目标达到弃拐完全负重，步态正常； 膝关节活动范围达0~120°
A
31
术后5~8周： 游泳； 膝关节逐渐增加至最大屈伸范围； 前后上下楼梯； 加强膝关节屈伸锻炼，肌力足够 时可抗阻力练习，起始速度要快 且持久。
试验最常用，与对侧对比更有助于诊断。 但当关节肿胀明显或伴复合伤时，检 查动作应轻柔或暂停检查，以免加重 痛苦。
A
11
韧带损伤的分级
• 一度：少许韧带的少许成分断裂 • 二度：大部分韧带的部分结构断裂，但一
些部分仍完整 • 三度：韧带的结构完全断裂
A
12
影像学诊断
ACL:X-ray 可显示胫骨髁间隆 凸撕裂骨折，内外翻应力检查时， 可见一侧关节间隙加宽。
A
28
• 步态练习:术后第2天即可指导病人在佩 带活动控制支架的保护之下早期下床 负重、步行。刚开始可以借助拐杖或 步行器，可忍受时弃拐负重，活动量 由少到多逐渐增加，鼓励病人不要担 心早期步态难看或者行走胀痛。目的 锻炼肌力与恢复正常的步态，恢复病 人的自信。
A
29
出院要求：
术后主动屈膝大于90°可以出院， 一般在术后2周内。
肌无力） • 关节内感染或有急性炎性反应
A
17
重建韧带的选择
• 同种异体髌韧带 • 自体肌腱，主要是腘绳肌腱 • 人工韧带
A
18
人工韧带的优点
• 具有与ACL相似的高机械拉力强 度、生物弹性和低疲软性
• 良好生物相容，化学性质稳定， 无毒

17
取材 Graft Harvesting
最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击
，防止损伤髌骨软骨
18
取材 Graft Harvesting
也有使用环钻取腱的
19
髌腱修整 Graft fitting
测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌腱标本直径
20
髌腱修整 Graft fitting
出口打磨清理
28
股骨定位器与股骨导针 the femoral drill guide
29
准确放置股骨定位器
The guide is positioned on the back of the femur
按照左膝1点、右膝 11点 (髁间窝后顶为 12点)定位的基本方 法定位，在能够保 证骨道后壁完整的 前提条件下，尽可 能向后接近过顶处。
• 修整 后骨—腱—骨复合体：
1. 毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管 2. 骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道 3. 两端穿线，用于引导牵引用
21
清理髁间窝 clean the notch
清 理 髁 间 窝
陈旧性ACL损伤
• 刨削切除ACL残端，以保 证视野清晰以及准确定位
• 髁间窝狭窄者可行髁间窝
成形术
22
ACL定位器
the tibial drill guide
23
准确放置ACL定位器
The tibial drill guide is positioned on the tibia
股骨导针为直径1mm克氏针
24
钻胫骨导针
The guide wire is drilled into the tibia

41
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 注意事项：
7. 如 果 切 取 肌 腱 长 度 <18 cm, 宜 再 切 取 股
薄肌肌腱，组成四股肌腱进行重建，不要 勉强用两股半腱肌肌腱，以确保膝关节稳 定性。
42
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 注意事项： 8.术中尽量保持屈膝位， 以减小胭窝的张 力，防止血管神经损伤。
46
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 术后处理： 3.术后膝关节活动支具保护3个月，主动 进行股四头肌训练。3周部分负重。
47
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 术后处理： 4.术后5～8周重建的组织最薄弱，避免剧 烈活动。
48
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 术后处理： 5.8周可完全负重并过伸及下蹲训练，术 后6～8个月恢复体育运动。
1
26
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 手术步骤： .5mm, 用关节镜确认骨道后壁的完整性。 其标记点在过顶位置前方6.5 mm, 冲洗并 清理关节内的骨屑，隧道备用。
27
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 手术步骤： 10.55. 胫骨骨道制作
28
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术
19
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 手术步骤： 。髌骨-髌腱-胫骨移植物的大小恰好通过 10mm圆筒状测量器。在髌骨块和胫骨结节 骨块各钻两个孔，在孔内穿5-0缝线，用 带色缝线标记移植物备用。
20
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 手术步骤： 10.33. 半腱肌和股薄肌腱移植材料的切 取
29
手术资料：膝关节镜下前十字韧带重建术 手术步骤：
入导针。
10.66.PT-B 移植物的植入与固定