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一例阿司匹林和氯吡格雷致2型糖尿病合并冠心病患者的药物性肝损伤病例分析药物性肝损伤（DILI）是指各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅助料等所诱发的肝损伤[1]，常见药物种类有非甾体抗炎药、抗感染药物、抗肿瘤药物、激素药物、心血管药物、免疫抑制剂、镇静和神经类药物、传统中药。
阿司匹林和氯吡格雷作为抗血小板药物，广泛地应用于临床，是引起药物性肝损伤的潜在危险因素。
一、病例简介患者，男，62岁，因“发现血糖升高7年”入院。
7年前因“甲状腺功能亢进症”就诊于我院行131I治疗时发现血糖升高，空腹血糖波动在7.0～8.0mmol/L，餐后血糖不详，院外规律口服二甲双胍肠溶片0.25g，2次/d。
1年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，出水量与饮水量相当，大约3000ml，2月体重下降5kg，自测空腹血糖16.0mmol/L，自行调整降糖方案为二甲双胍肠溶片加阿卡波糖片，空腹血糖波动在13.0～16.0mmol/L，就诊于我院，降糖方案调整为门冬胰岛素早中晚各11u，8u，8u，三餐前皮下注射；精蛋白重组人胰岛素8u，晚上10点皮下注射。
院外未规律监测血糖，自行停用胰岛素，改服二甲双胍肠溶片0.25g，2次/d；阿卡波糖片50mg，3次/d。
半月前因胸闷就诊于我院，行冠脉造影检查提示冠状动脉中度病变，暂不需行冠脉支架植入术，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛。
给予阿司匹林肠溶片100mg/d，氯吡格雷75mg/d等药物出院治疗。
近1周来，空腹血糖波动在7.0～8.0mmol/L，无特殊不适，入住我院。
患者既往行131I治疗后未规律复查甲状腺功能，半月前就诊时示ALT：24U/L，AST：27U/L，ALP：72U/L，GGT：24U/L，TBIL：18.3umol/L，DBIL：6.4umol/L；FT3：1.88pg/ml，FT4:0.53ng/dl，TSH：35.958uIU/ml，给予左甲状腺素片50ug，早1片，院外自行停药。
· 个案报道 ·炔诺酮致药物性肝损伤1例胡 朦1,2，毕 娟1（1. 海军军医大学附属长海医院药学部，上海 200433；2. 上海交通大学医学院附属仁济医院药学部，上海 200127）［关键词］ 炔诺酮；药物性肝损伤；不良反应；药物副反应报告系统［中图分类号］ R994.11 ［文献标志码］ B ［文章编号］ 1006-0111（2021）01-0094-03［DOI］ 10.12206/j.issn.1006-0111.2020020731 临床资料患者，女，52岁，因“乏力3个月，月经量增多3个多月”于2019-03-08就诊于海军军医大学附属长海医院。
就诊前4个月诊断为2型糖尿病，未使用降糖药物，无吸烟、饮酒史，近期未服用中草药及保健品，否认近期食用海鲜。
患者于2018年12月末出现阴道出血，经当地妇科检查确诊为子宫肌瘤，开始服用炔诺酮片（上海信谊康捷药业有限公司，批号：160704）1个月，3.75 mg，tid，po，及止血与散结镇痛胶囊（江苏康缘药业股份有限公司，批号：110905）1.6 g，bid，po，镇痛治疗。
服药近1个月后，患者出现疲倦、全身乏力、纳差、伴四肢酸软，休息后不能缓解，发现尿黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无瘙痒。
2019-01-04查肝功：谷丙转氨酶(ALT)790 U/L，谷草转氨酶 (AST) 593 U/L，总胆红素(TBIL) 14.3 μmol/L，谷氨酰转肽酶(γ-GT) 139 U/L，碱性磷酸酶（ALP）239 U/L，国际标准化比值（INR）1.24。
就诊后嘱停用散结镇痛胶囊，因阴道出血未停用炔诺酮，减量至1.875 mg，tid，po，予保肝对症治疗，嘱定期复查肝功能。
患者继续减量服用炔诺酮片50多天，中途未复查肝功能，仍觉乏力纳差，2019-02-26再次外院就诊查肝功：ALT 501 U/L，AST 449 U/L，ALP 203 U/L，TBIL 7.9 μmol/L，医师嘱减量炔诺酮至1.25 mg，bid，po。
六味地黄丸改善OLETF 鼠肝脏胰岛素抵抗的实验研究杜华，薛耀明，朱波南方医科大学南方医院内分泌代谢科，广东广州510515收稿日期：2012-10-05基金项目：广东省中医药局科研课题(2009454)作者简介：杜华，博士，副研究员，电话：************，E-mail:*****************通讯作者：薛耀明，教授，主任医师，博士生导师，电话：************，E-mail:**********************肝脏是糖尿病慢性并发症累及的重要靶器官，同时在调节糖脂代谢中也发挥了十分重要的作用。
随着糖尿病病程的延长，发生肝脏病变的危险性及其病变程度也随之增加。
然而由于肝脏本身代偿功能较强，以及早期的肝脏损害常常不明显等原因，糖尿病性肝损伤常被人们忽视，当肝损害进展至后期如肝硬化时，病情往往己不可逆转。
而肝损伤早期表现出的甘油三酯合成增加、糖原降解和糖异生增加等糖脂代谢紊乱会进一步加重糖尿病患者自身的代谢紊乱，使胰岛素抵抗加重，进而使糖尿病的病情进一步发展。
因此，必须重视糖尿病性肝损伤，并给予有效的早期干预措施，以保护糖尿病患者的肝脏功能，减少不可逆性肝损害的发生。
六味地黄丸是中医中药领域的经典方剂，以往研究表明六味地黄丸对2型糖尿病的胰腺具有保护作用［1］，能够显著降低血浆胰岛素水平［2］。
而关于六味地黄丸对糖尿病的肝脏保护作用的相关研究目前尚未见报道。
本研究以自发性2型糖尿病动物模型OLETF 鼠及其同种系非糖尿病的对照鼠LETO 鼠为研究对象，通过观察肝脏组织形态学以及PEPCK 基因表达、p-IRS-1、摘要：目的探讨六味地黄丸改善2型糖尿病大鼠模型中肝细胞胰岛素抵抗的作用机制。
方法以正常LETO 鼠为LETO 组，OLETF 鼠分为不加药的对照组以及予六味地黄丸加药的干预组，分别于8、32、40周龄随机处死，收集肝组织。
制作病理切片观察各组肝脏组织形态学改变，RT-PCR 检测PEPCK 表达改变以及免疫印迹（Western blot ）检测IRS-1、IRS-2蛋白表达。
短篇论著药物性肝损伤的易感因素分析康燕婕李恒周张京雷辉曹玉龙摘要目的通过对药物性肝损伤的回顾性分析,寻找药物性肝损伤的易感因素,提高对药物性肝损伤的认识并预防其发生。
方法收集保定市第二医院近15年药物性肝损伤患者79例进行回顾性分析,研究原发疾病、合并症以及相关因素,寻找药物性肝损伤的相关因素。
结果分析发现临床最易引起药物性肝损伤的药物为治疗甲亢的药物、抗生素及化疗药物。
年龄因素,合并基础疾病等因素是药物性肝损伤的易感因素。
结论年龄大于50岁,或合并乙型肝炎、高血压病、糖尿病等疾病的患者发生药物性肝损伤的概率升高,在临床中应加强对该部分人群的监测,做到早预防、早发现、早治疗。
关键词药物毒性;肝疾病;疾病易感性;发病年龄;高血压药物性肝损伤是一种由药物引起的肝细胞或胆管细胞损伤性疾病。
目前,在临床应用的多种药物都可以造成肝脏生化异常,酶学改变,重者可导致肝脏功能及结构的损害。
而药物性肝损伤的表现多样,常与其他疾病相伴随,易造成误诊与漏诊。
本文回顾性地研究了十余年来保定市第二医院消化科诊断为药物性肝损伤患者的临床资料,寻找易感因素,以期在临床工作中更好地避免和减轻药物性肝损伤的发生。
一、资料与方法1一般资料:收集1995年1月至2009年12月在保定市第二医院住院的79例药物性肝损伤患者进行研究,其中男53例,女26例。
年龄<30岁21例,30~50岁24例,>50岁34例。
用1993年Danan 等制定的急性药物性肝损伤的临床诊断标准和评价方法进行评估[1]。
按国际共识意见及分类标准[2]将药物性肝损伤分为3型:(1)肝细胞损伤型:AL T >2倍正常值上限或AL T /ALP >5;(2)胆汁淤积型:ALP >2倍正常值上限或AL T /ALP <2;(3)混合型:AL T 和ALP 均>2倍正常值上限,且ALT /ALP 介于2~5。
2方法:采用回顾性研究方法,记录药物性肝损伤患者的原发疾病、用药史(药物种类、剂量、症状出现时间等)、临床表现、实验室检查(肝功能、病原学检查等)、临床治疗及转归情况。
7个征兆出现说明糖尿病进入恶化期糖尿病，之所以让人感到害怕，并不是其本身，而是其并发症，糖尿病足、糖尿病眼等等，让人痛苦不堪!对于糖友来说，日常要十分注意自己的身体状况，如果出现以下几种情况，说明糖尿病进入危险阶段“恶化期”，一旦出现这些征兆，请您及时就医。
征兆一：血糖居高不下高血糖的是糖尿病进入危险阶段的最明显症状，通过药物治疗和生活方式的改变，如果血糖仍然不受控制的，或者是稳步上升，这就是一个危险的信号，需要提高警惕，改变或者调整治疗方法。
征兆二：感染次数频繁糖尿病会损害免疫系统，让人们更容易受到感染，当糖尿病患者感染次数频繁，或者恢复时间越来越长的时候，就应该选择及时就医了。
征兆三：极度口渴很多糖尿病患者都有烦渴的经验，一种极度口渴的症状。
虽然烦渴的人会喝大量的水，然而依然会出现脱水的症状，血糖迅速升高，可能会出现危及生命的糖尿病酮症酸中毒，需要马上急诊。
征兆四：原因不明的体重减轻糖尿病患者体重减少与否取决于身体利用葡萄糖的能力，暴饮暴食，体重却不断减少时就要选择及时就医了。
征兆五：肾脏问题不受控制的糖尿病可以损伤血管，包括肾脏的血管。
糖尿病肾病患者可能出现尿液颜色加深或血尿，尿液出现泡沫，肾脏附近疼痛，背部疼痛，慢性肾脏或尿路感染。
征兆六：刺痛麻木未受控制的糖尿病会损害全身神经，特别是影响手或脚的感觉。
出现麻木或刺痛的感觉。
与糖尿病相关的心血管问题也会影响循环，血液无法到达身体某些部位，造成溃疡，出现坏死等症状。
因此当身体某些部位，特别是手和脚出现发红，肿胀，发热等症状时，就要及时就医了。
征兆七：视力下降、出现黑影当糖尿病人视力下降或是眼前出现黑影时，不可想当然地认为是“年老眼花”，这很可能是长期高血糖引起视网膜病变或白内障所致，一定要去医院检查，排除糖尿病眼病。
日常降低血糖，维持血糖平稳，是糖友必须要多的事情，日常生活中，有三种常见的草药，搭配泡水喝，可以有效控制血糖，预防糖尿病并发症。
作者单位:310015杭州市杭州师范大学医学部/临床医学院第一作者:章思懿,女,24岁,硕士研究生㊂E-mail: zhangsiyi0919@通讯作者:施军平,E-mail:20131004@ ㊃述评㊃重视内分泌系统疾病造成的肝损伤章思懿,施军平㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀内分泌系统疾病;甲状腺疾病;2型糖尿病;肝损伤㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2022.04.001㊀㊀Highlight of liver damage in endocrine system diseases㊀Zhang Siyi,Shi Junping.Affiliated Hospital,Hangzhou Normal University Medical College,Hangzhou310015,Zhejiang Province,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Endocrine diseases;Thyroid diseases;Type2diabetes;Liver damage㊀㊀全身性疾病可以引起肝损伤,如自身免疫性疾病㊁内分泌系统疾病㊁严重感染㊁缺血缺氧等㊂相关脏器疾病也可以引起肝损伤,如胆道疾病㊁心脏病㊁血管性疾病等,其中内分泌系统疾病所致的肝损伤,起病较为隐匿,表现形式多样,临床医师常因过多地注意基础疾病而忽视了系统检查㊂本文主要介绍了常见的内分泌系统疾病所致的肝损伤的临床表现㊁特点和处理原则,以期提高临床医师的认识㊂1㊀易致肝损伤的常见的内分泌系统疾病内分泌系统与肝脏关系密切,多种内分泌系统激素通过肝脏代谢,同时肝脏又是某些激素的效应器官㊂肝脏疾病,如慢性肝炎㊁肝硬化等可导致内分泌系统紊乱,而某些内分泌系统疾病亦可导致肝功能异常㊂在所有的内分泌系统疾病中,肝损伤最为严重且发生率高的是甲状腺功能亢进症,后者伴肝损伤的比例高达16.9%~39%[1,2]㊂甲状腺功能亢进症性肝损伤与年龄㊁病程和病情关系密切,多见于病程长㊁年龄大而病情较重又长期未得到合理治疗的患者㊂轻症患者主要表现为厌油㊁纳差㊁腹泻㊁乏力㊁肝区不适或隐痛㊁肝肿大,以及肝区压痛或叩击痛,也可以无肝损伤症状㊂重症患者可出现黄疸㊁皮肤瘙痒㊁肝脾肿大和肝功能明显异常㊂合并心力衰竭者症状更为明显,可出现凝血功能障碍㊁腹水等㊂同样,甲状腺功能减退症也会导致肝损伤,甲状腺术后甲状腺功能减退症患者出现肝损伤的比例高达27%[3]㊂甲状腺功能减退症性肝损伤多见于重度甲状腺功能减退症患者,常与甲状腺功能减退症相似而无法从症状方面区分,如纳差㊁乏力㊁水肿㊁神志淡漠等,易造成漏诊或误诊,但甲状腺功能减退症患者血清ALT和GGT水平显著高于甲状腺功能正常者㊂甲状腺功能减退症患者常伴有肥胖㊁高胆固醇血症和高甘油三酯血症,因此可导致非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和胆结石的发生㊂非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者血清甲状腺激素(TH)水平显著低于单纯性脂肪肝患者㊂随着游离TH水平的降低,脂肪肝患者进展为NASH的风险会随之增加,其进展性肝纤维化的发病率也明显高于甲状腺功能正常者,在很大程度上是由NAFLD导致的[4]㊂2型糖尿病(T2DM)是临床上最多见的内分泌系统疾病,常可累及心㊁脑㊁肾㊁眼和神经系统,但是近年来研究表明T2DM合并肝损伤的患者正在不断增加,合并肝功能异常者高达42.6%,新诊断患者肝损伤比例更高(25.9%对13.2%),以血清GGT和ALT水平升高为主[5]㊂65%T2DM患者肝酶升高应归因于NAFLD㊂T2DM患者发生各种严重肝病的风险是普通人群的2.28倍㊂随着病毒性肝炎被控制, T2DM正成为肝硬化和肝癌的主要病因[6]㊂同时, T2DM也是NAFLD㊁病毒性肝炎㊁酒精性肝病患者发生肝硬化和肝癌重要的协同因素㊂糖尿病性肝硬化(DHS)最常发生于长期罹患DM患者,且以老年男性患者多见㊂T2DM患者肝硬化发生率似乎低于1型糖尿病(T1DM)患者,但其真正的患病率目前仍然未知㊂临床上,DHS大多数是隐匿性的,病情进展缓慢,在同一患者中常并存其他DM微血管并发症,如糖尿病肾病㊁糖尿病性视网膜病变㊁糖尿病性神经系统病变等,尤其以糖尿病肾病多见㊂DHS常伴有胆汁淤积,实验室检查血清转氨酶水平可能正常或轻度升高,而ALP升高者常见㊂此外,越来越多的证据表明患有T2DM的患者罹患HCC和胆管癌的风险增加㊂小于2年㊁2~10年和超过10年糖尿病病史患者发生肝癌风险分别是普通人群的2.96倍㊁6.08倍和7.52倍㊂因此,T2DM也被认为是肝癌的重要加成代谢危险因素[7]㊂另外,肝糖原堆积过多导致肝脏肿大和肝酶升高,肝组织病理学检查可见糖原含量明显升高,多见于1型糖尿病㊂糖尿病患者发生胆道感染或肝脓肿引起的肝损伤多有全身和局部感染的临床表现㊂糖尿病性急性肝衰竭(ALF)年发病率仅为0.0231%,但ALF死亡率高达60%㊂另外,内分泌系统疾病常常是原因不明肝病/隐源性肝病的主要病因,如生长激素缺乏㊁莫里亚克综合征㊁糖原累积病㊁胆固醇酯沉积症等㊂垂体功能减退,尤其是生长激素缺乏,与肝功能异常和肝硬化之间具有密切的相关性,常见于垂体瘤㊁成人颅咽管瘤术后㊁头部受伤和希恩综合征等,可能以NAFLD为首发症状,进一步发展可形成肝炎㊁肝硬化㊁甚至肝癌,临床表现为肥胖㊁腹部脂肪堆积㊁肌肉体积减少㊁乏力㊁记忆力下降㊁骨质疏松和情绪低落等,常伴有性激素㊁甲状腺功能㊁促肾上腺皮质激素㊁皮质醇等各项激素水平明显减低㊂在育龄期肝损伤/肝功能异常妇女,多囊卵巢综合征(PCOS)也是一个重要的病因,以肝脏脂肪过度沉积为多见,发病率高达34% ~70%[8],临床表现为卵巢多囊改变㊁雄激素过高㊁月经失调等㊂2㊀治疗内分泌系统疾病药物所致的肝损伤肝损伤是治疗内分泌系统疾病药物的常见不良反应,大部分口服治疗内分泌疾病药物经肝脏代谢,药物本身或代谢过程产生的一些毒性产物可引起肝细胞损伤,亦有部分药物或其代谢产物可作为半抗原诱导机体的肝脏免疫反应,从而引起肝损害㊂在治疗内分泌疾病药物中,针对甲状腺功能亢进㊁糖尿病和高脂血症的药物对肝脏影响最大㊂目前,临床常用的抗甲状腺药物(ATDs)包括甲硫咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU),两者均可导致肝损伤㊂亚洲人群ATDs致肝损伤发生率约为0.08%~1.2%㊂PTU较MMI更容易发生肝损伤㊂国外研究显示其肝损害发生率为16.3%~27.8%,国内研究显示其发生率高达51.6%㊂ATDs引起的肝损伤常发生在服药后3月内,最早可在1天内发生㊂有极少数服用PTU的病例出现了肝细胞坏死,甚至发展为急性肝衰竭,且进展极快,预后极差,此种情况大多需要肝移植,病死率高㊂MMI可引起胆汁淤积性门脉系统水肿㊁局部炎症反应和微血管脂肪变性,以胆汁淤积为主,主要表现为血清胆红素升高㊂尽管ATDs可引起较为严重的肝损伤,但多数患者在停药后肝功能可以较快恢复正常㊂目前,常见的口服降糖药物有以下六类:胰岛素促泌剂㊁双胍类制剂㊁糖苷酶抑制剂㊁噻唑烷二酮类药物㊁DPP-4抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂㊂虽然这些降糖药物相对安全,但均有致肝功能损伤的报道,相关肝损伤发生率约为0.05%,其中磺脲类药物为0.008%,二甲双胍为0.012%,曲格列酮为0.01%㊂多数报道是表现为肝酶升高或症状性肝损伤,也有发生肝功能衰竭事件的发生㊂T2DM 患者除口服降糖药外,常因合并有NAFLD㊁高血压㊁高血脂等疾病,亦同时口服降压㊁降脂药物,引起肝损伤的原因复杂㊂他汀类药物在降低血胆固醇㊁低密度脂蛋白水平和稳定血管斑块方面具有良好的疗效,故广泛用于治疗多种内分泌系统疾病㊂肝损伤是他汀类药物的重要不良反应,最常见的肝损伤表现为血清转氨酶增高,可见于各种他汀类药物,且呈剂量依赖,肝衰竭发生率约为百万分之一㊂一过性血清转氨酶轻度增高在接受他汀类药物强化降脂治疗方案患者的检出率高达20%,而接受常规推荐剂量的患者检出率通常小于1%㊂他汀类药物相关肝酶异常见于开始用药或增大剂量的12周内,绝大多数为孤立性无症状性血清转氨酶增高,减量或停药后肝酶往往可恢复正常且无其他不良事件,70%患者即使维持他汀类药物剂量不变血清转氨酶亦会自行下降㊂除剂量较大外,尚未发现他汀类药物治疗者发生无症状性肝酶异常的其他危险因素,尚无证据表明大剂量他汀类药物更易导致临床明显的肝损害㊂同样,也尚无证据表明高龄㊁性别㊁并存疾病(包括肝病)或他汀类药物的类型和合并用药等因素与他汀类药物所致显著肝损伤有关㊂对于服药前已有肝酶升高者,应用他汀类药物并不比未使用他汀类药物者更易导致肝酶异常㊂3㊀内分泌系统疾病导致肝损伤的机制甲状腺激素和促甲状腺激素通过多个途径参与肝脏的脂代谢和胆红素排泄㊂甲状腺功能亢进症性肝损害的发生主要是高浓度的甲状腺激素本身具有直接的肝毒性作用,其次是甲状腺素毒症时全身氧需要和消耗增加,致肝脏相对缺氧,尤其中央静脉区肝小叶更敏感㊂同时,肝动脉血流加快,压力加大,肝内正常压力稳态被破坏,致肝血窦充血扩张,周围肝细胞受到压力排挤而萎缩㊂甲状腺功能减退症时肝脏谷胱甘肽的生物合成减少,能量代谢减慢,ATP 减少,细胞膜通透性增加,无法维持其稳定性而造成肝脏组织学损伤㊂肝内脂质调节紊乱,致使肝脏脂质过度沉积,还可激活细胞毒性T淋巴细胞,对自身组织进行攻击,导致肝细胞凋亡和坏死㊂甲状腺功能减退症性心脏病时亦可引起肝淤血,造成肝细胞肿胀和缺氧㊂肝脏在葡萄糖代谢过程中起重要作用,是胰岛素作用及代谢的主要器官㊂因此,肝脏疾病与糖尿病关系密切㊂T2DM患者肝损伤的潜在机制涉及异常的葡萄糖和脂质㊁高胰岛素血症和胰岛素抵抗㊂还可能有活化的血小板作用㊁氧化应激和脂质㊁炎症和信号传导途径㊁miRNA㊁肠道菌群失调和免疫调节等㊂另外,患者长期高血糖可造成肝糖原在肝脏的沉积,使得肝细胞肿胀,引起肝组织损害㊂同时,糖尿病存在的微血管病变可引起肝组织缺氧,造成肝细胞变性坏死,此现象在糖尿病酮症和酮症酸中毒时将更为严重㊂此外,胰岛素参与细胞外铁的吸收,可引起肝铁负荷过重,造成肝脏铁沉积,可促进肝内结缔组织增生和脂质过氧化,致使肝纤维化和肝硬化的发生㊂糖尿病患者ALF发生可能与糖尿病增加肝脏对药物㊁毒物或环境损伤易感性有关㊂另外,生长激素缺乏导致代谢综合征,包括高脂血症㊁胰岛素抵抗㊁葡萄糖不耐受㊁腹型肥胖㊁内脏细胞脂肪增多等,导致NAFLD发生,可能因生长激素与肝脏特异性受体结合激活两面神激酶-2通路受阻有关㊂另外,垂体功能低下时胆汁在肝脏的代谢和排出受阻,可引起胆汁淤积性肝硬化㊂4 内分泌系统疾病导致肝损伤的治疗原则4.1积极治疗原发疾病㊀内分泌系统疾病合并肝损害往往是多因素共同作用的结果,应根据肝损害的原因进行病因治疗,即积极治疗原发疾病㊂针对甲状腺功能亢进症所致肝损伤应早诊断㊁早治疗,主要是低碘饮食㊁控制心室率㊁药物护肝㊁预防甲状腺危象等㊂指南推荐此类患者原则上控制甲状腺功能亢进症为主,护肝治疗为辅,首选131I治疗㊂甲状腺功能减退症性肝损伤患者应尽快选择激补充甲状腺激素,常规剂量的甲状腺激素往往不会引起肝损害,在甲状腺功能恢复后,肝功能也大多可达到正常水平㊂糖尿病所致肝损伤临床症状一般较轻,肝损害与长期血糖控制不良常密切相关㊂此类患者最主要的治疗是对血糖的控制,长期血糖的控制对患者肝功能的改善十分重要㊂对于原因不明的肝损伤或者肝硬化,一定需要排除代谢-内分泌系统疾病,积极针对原发疾病或者病因治疗,如生长激素替代治疗等㊂4.2规范使用内分泌疾病的治疗药物㊀对于患者原发疾病及其并发症,应合理㊁规范地选择最佳的治疗药物㊂同时,应在用药前告知患者药物可能存在的肝损伤㊂当血清转氨酶大于5倍正常值上限(ULN)时,应该禁用有肝损伤的药物㊂在应用各种治疗药物时,应注意监测肝脏功能,警惕肝损伤发生的早期信号,如发生肝功能损害,需鉴别肝损伤的原因,明确其是否与口服药物相关,必要时停药㊂4.3根据肝损伤的特点针对性地护肝治疗㊀护肝治疗不可以过早停用,停药过程需要结合肝功能情况进行,酶学恢复正常后才可缓慢减量,疗程通常需6 ~12个月㊂ʌ参考文献ɔ[1]Lin TY,Shekar AO,Li N,et al.Incidence of abnormal liver bio-chemical tests in hyperthvroidism.Clin Endocrinol,2017,86(5): 755-759.[2]贾晨雨,郭丹,林震宇,等.甲状腺功能亢进性肝损害与甲巯咪唑继发性肝损害的临床比较研究.临床内科杂志,2020,37(1): 23-26.[3]明慧,张桂芝,李玮,等.分化型甲状腺癌患者肝功能损害与甲状腺功能减退的关系.天津医科大学学,2015,90(6):514-517.[4]Waring AC,Rodondi N,Harrison S,et al.Thyroid function andprevalent and incident metabolic syndrome in older adults:the Health,Ageing and Body Composition Study.Clin Endocrinol (Oxf),2012,76(6):911-918.[5]程艳冬,杨东辉,许碧云,等.2型糖尿病患者肝功能损害特征以及原因分析.医学研究杂志,2017,46(10):76-80,e83. [6]Björkström K,Franzén S,Eliasson B,et al.Risk factors for severeliver disease in patients with type2diabetes.Clin Gastroenterol Hepatol,2019,17(13):2769-2775,e4.[7]Simon TG,King LY,Chong DQ,et al.Diabetes,metabolic comor-bidities,and risk of hepatocellular carcinoma:results from two pro-spective cohort studies.Hepatology,2018,67(5):1797-1806.[8]Paschou SA,Polyzos SA,Anagnostis P,et al.Nonalcoholic fattyliver disease in women with polycystic ovary syndrome.Endocrine, 2020,67(1):1-8.(收稿:2022-04-26)(本文编辑:陈从新)。
糖尿病肝损害的标准
答案：
体检肝损伤血糖标准，一般是指体检发现肝损伤，并出现血糖升高的情况，其标准值根据不同人群而有所不同，如普通人群、糖尿病患者、高血压患者、老年患者等。
1、普通人群：体检发现肝损伤，并出现血糖升高的情况，如果空腹血糖>7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，可能存在肝损伤，此时需要进行肝功能检测，观察转氨酶、胆红素的水平，并进行腹部B超检查，观察是否有脂肪肝、肝纤维化等情况;
2、糖尿病患者：如果患者有糖尿病，体检发现肝损伤，并出现血糖升高的情况，空腹血糖>7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，可能存在肝损伤，此时需要进行肝功能检测，观察转氨酶、胆红素的水平，并进行腹部B超检查，明确是否有脂肪肝、肝纤维化等病变;
3、高血压患者：如果患者有高血压，体检发现肝损伤，并出现血糖升高的情况，空腹血糖>8.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，一般可以诊断为糖尿病，需要给予相应的降糖药进行治疗，将血糖控制在合理范围内;
4、老年患者：如果是老年患者，并有多种基础疾病，体检发现肝损伤，并出现血糖升高的情况，一般诊断为糖尿病，此时需要给予降糖药物进行治疗，控制血糖在合理范围内。
患者体检发现肝损伤，血糖标准应根据实际情况进行判断。
如果是普通人群，建议注意饮食，少吃油腻食物，多吃蔬菜，保证充足的睡眠，避免熬夜。
如果是糖尿病患者，应注意保持低盐、低脂饮食，适量进行运动，避免进食蛋糕、饼干等高糖食物，保证充足的睡眠。
·综述·2012年10月第9卷第30期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD糖尿病性肝损伤（diabetic liver disease ，DLD ）是指糖尿病引起的肝组织学和功能改变的病变[1]。
近年来，糖尿病合并肝损伤的发病率正逐年提高，据文献报道该病发生率为10%~30%。
糖尿病相关性肝损伤最常见的原因是脂肪肝、高血脂，其他原因依次为胆囊炎、胆石症、糖尿病肾病、酮症酸中毒、糖尿病引起的冠心病、降糖药物、糖尿病非酮症高渗综合征、肝硬化等[2]。
对于糖尿病患者，高血糖可引起糖原在肝脏堆积及肝脏微血管病变，损害肝功，严重者可以导致肝纤维化、肝硬变，另外降糖药物本身也可引起肝损害，而肝功损害又使糖、脂肪代谢紊乱，二者相互影响，形成恶性循环[3]。
这些都将影响到糖尿病的疗效和预后。
而对于非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等患者，糖尿病对其的影响往往不被重视，又由于肝脏代偿功能较强，早期的肝脏损害常常症状不明显，不容易被发现，而当肝损害进展至后期，如肝硬化甚至肝癌，病情往往己经不可逆转。
由于临床上的相关重视不足，国内的既往研究多从糖尿病合并某单一肝病进行临床观察或致病机制探讨，而结合国内外文献对糖尿病合并多种原因引起的肝损伤尚缺少综合论述，现从以下几种常见肝损伤病因入手，就糖尿病在合并肝损伤患者中的危险性进行综述，以期为临床的及时诊疗提供相关依据。
1脂肪肝目前国内外已有大量研究证明，与其他慢性肝病相比，糖尿病与脂肪肝有更为密切的关系。
在糖尿病患者中，脂肪肝并发率相当高，据报道约50%糖尿病患者可合并脂肪肝[4]。
在引起脂肪肝的所有病因中，糖尿病占第3位，仅次于肥胖与饮酒。
在我国糖尿病引起的脂肪肝占非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD ）比例较大，这主要与糖尿病引起的糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗（IR ）有关。
在临床上，2型糖尿病合并NAFLD 者较不合并NAFLD 者具有更高的中心性肥胖、高血压患病率以及更严重的脂代谢紊乱的特点[5]。
糖尿病合并NAFLD 患者谷酰转肽酶（GGT ）、丙氨酸氨基转移酶（ALT ）水平显著高于非NAFLD 患者，而谷草转氨酶（AST ）水平则无显著差异[6]。
NAFLD 形成机制较复杂，目前认为胰岛素抵抗综合征与NAFLD 密切相关[7]，在NAFLD 的发生、发展中可能起着决定性作用[8]。
糖尿病患者胰岛素相对或绝对不足，长期处于高血糖状态，葡萄糖不能充分利用，过剩的葡萄糖不断刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，肝脏在胰岛素的作用下，合成大量三酰甘油（TG ），肝细胞内脂肪堆积，形成脂肪肝；过多的糖原在肝脏中也以脂质的形式沉积，加速脂肪肝形成。
除此之外，近年研究发现，肝脏是2型糖尿病胰岛素抵抗的关键器官[9]。
胰岛素抵抗发生时胰岛素对脂肪代谢的调节作用减弱[10]，使外周脂肪组织脂解作用加强，血中游离脂肪酸（FFA ）增多，FFA 转化为TG 增多，导致血中TG 浓度增高并进入肝脏。
同时高胰岛素血症患者，肝细胞线粒体内的脂肪酸氧化代谢减弱，TG 在肝细胞内转化为低密度脂蛋白（LDL ）、极低密度脂蛋白（VLDL ）能力减弱，使TG 在肝内进一步蓄积，而肝细胞脂肪转运能力减弱，从而使肝细胞内脂肪堆积形成脂肪肝。
另外，IR 促进了FFA 的氧化，导致氧化应激产生，以氧化应激为主的各种原因造成的炎症和纤维化的形成也是学术界普遍认可的NAFLD 的病因之一[11]。
2病毒性肝炎流行病学研究显示，慢性乙型肝炎病毒（HBV ）、丙型肝炎病毒（HCV ）感染与糖尿病和脂肪肝等疾病密切相关，增加了2型糖尿病的发生风险[12-13]。
而糖尿病患者也更易患病毒性肝炎，患病率为正常人的2~4倍。
研究资料显示，慢性肝炎并发糖尿病患者中的4%为慢性乙型肝炎合并肝源性糖尿病[14]。
这种患者同时有慢性乙型肝炎和糖尿病的临床特征，因此有糖尿病在肝损伤患者中的危险性分析高磊邹志强孙荣玲姜芬周建芹山东省烟台市传染病医院医疗三科，山东烟台264001[摘要]糖尿病合并肝损伤的发病率正逐年提高，后期往往不可逆转，而临床对该病尚重视不足。
本文从糖尿病与脂肪肝、病毒性肝炎、肝纤维化、胆石症及糖尿病酮症酸中毒的关系方面入手，结合国内外研究现状全面阐述了糖尿病在肝损伤患者中的危险性，以期为临床的及时诊疗提供相关依据。
[关键词]糖尿病；肝损伤；病毒性肝炎；肝硬化[中图分类号]R575[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）10（c ）-0030-03Risk analysis of diabetes in patients with liver injuryGAO Lei ZOU Zhiqiang SUN Rongling JIANG Fen ZHOU JianqinThe Third Department of Medical Treatment,Yantai Hospital of Infectious Diseases,Shandong Province,Yantai 264001,China[Abstract]The incidence of diabetes combined with liver injury has increased in recent years and the later stage is usually irreversible,however,clinic is not emphasis on this disease.This article summarizes the relations between diabetes and fat -ty liver,viral hepatitis,liver fibrosis,cholelithiasis,DKA,illustrates the risk of diabetes in patients with liver injury com -prehensively combined with current domestic and foreign research status,in order to provide relevant reference for timely clinical diagnosis and treatment.[Key words]Diabetes;Liver injury;Viral hepatitis;Cirrhosis302012年10月第9卷第30期·综述·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报别于单纯慢性乙型肝炎患者，其临床主要特点是胰岛素分泌功能无显著障碍，空腹胰岛素量正常或略高，C 肽多正常，而血糖偏高，所以又称之为“肝源性糖尿病”。
该病的特点是高糖血症、高胰岛素血症，而典型的“三多一少”症状常不明显，微血管病变、神经病变、酮症酸中毒等并发症少见。
有研究表明，慢性丙型肝炎及丙肝肝硬化患者与慢性乙型肝炎及乙肝肝硬化患者相比，前者合并糖尿病的几率明显高于后者[15-16]。
Knobler 等[17]的研究表明，慢性丙型肝炎患者的糖尿病并发率为21%~50%。
Mehta [18]的临床研究显示，8.4%的2型糖尿病及2.1%的1型糖尿病患者为HCV 阳性，其中，40岁以上糖尿病患者感染HCV 的几率更高，是正常人的3倍，其原因可能为胰岛素注射增加了病毒感染的机会，糖尿病患者免疫力低下等。
另据研究结果显示：IR 与病毒性肝炎继发的糖脂代谢紊乱密切相关，并能影响肝纤维化的进展和病毒性肝病抗病毒治疗的疗效[19]。
据报道，50%~80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常的情况，其中，17.5%的慢性病毒性肝炎患者有继发糖尿病发生，而在正常人群中糖尿病发生率仅为0.6%左右。
由此可见，慢性病毒性肝病可能引起胰岛素抵抗，继而引发糖、脂代谢紊乱，而IR 也会随着肝病的发展而进一步加重。
此外，另据报道糖尿病还可能增加肝炎病毒致癌的作用[20]。
3肝硬化糖尿病与肝硬化也密切相关，隐源性肝硬化在糖尿病患者中的发病率是一般人群的4倍，脂肪肝病程5年以上者可发展为肝硬化[21]，继而导致肝功能衰竭而死亡。
且糖尿病是隐源性肝硬化进展及发生癌变的独立危险因素。
Tolman 等[22]研究指出，在糖尿病患者中，终末期肝病的病死率甚至高于心血管疾病，其中，由糖尿病引起的肝脏病变最常见的是NAFLD ，包括非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）。
作为肝硬化的常见诱因，NASH 发展成为肝纤维化的一个重要因素就是糖尿病的高血糖状态[23]。
Jacqueminet 等[24]指出，糖尿病患者有并发NASH 并进一步发展为肝硬化和肝癌的风险。
据一项针对糖尿病患者进行的回顾性研究结果显示，NAFLD 在2型糖尿病肥胖患者中的发病率正逐步升高，并且NAFLD 可能与糖尿病性肝损伤、肝硬化和肝癌的发生有密切关联[25]。
而针对酒精性肝病患者的研究则显示，血糖水平与肝纤维化积分呈正相关[26]。
Ratziu 等[27]报道，在病程相同的情况下，与血糖正常的丙型肝炎患者相比，血糖偏高的丙型肝炎患者发生肝间质纤维化的比例明显更高。
另外，通常认为糖尿病性肝损伤一般经历由脂肪肝到肝纤维化再到肝硬化的病理演变过程，但在对糖尿病大鼠肝脂肪变性研究时发现，纤维染色时已伴有胶原纤维增生，这表明脂肪肝与肝纤维化可能同时发生，且糖尿病持续高血糖状态可能与肝纤维化有密切的关系[28]。
4胆石症研究显示，糖尿患者中胆结石的发病率明显比正常人高，Lieber [29]研究表明，胆石症在糖尿患者中的发病率为30.2%，而在非糖尿患者中的发病率仅为11.6%。
糖尿病患者并发胆石症可能与以下几个因素有关：①糖尿病产生的代谢紊乱导致脂代谢异常。
糖尿病合并胆石症患者TG 、ApoB 、ApoC Ⅱ、ApoC Ⅲ、ApoE 水平明显升高，ApoA 、ApoA2、ApoA/ApoB 、HDL-C/TC 显著下降[30]。
而血清胆固醇、TG 含量与胆汁胆固醇饱和指数成正比[31]，高脂血症易导致胆汁胆固醇过饱和。
因此，糖尿病的高脂血症是是胆石症中较为肯定的危险因素[32]。
②糖尿病患者的胆囊通常因糖尿病并发的广泛血管及自主神经功能障碍而受累，出现体积增大、餐后收缩功能不良等情况，这称为糖尿病性神经源性胆囊。
患者的胆囊出现广泛的微血管病变[33]，引起微血管狭窄，基底板增厚，内皮细胞、周细胞严重变性，可见低电子密度沉着物，而无糖尿病的胆石症患者则没有以上表现。
这些病理改变导致胆汁黏稠度增高，胆汁淤滞，排出受阻，胆囊排空障碍，从而有利于胆汁中的结晶形成，最终导致结石的产生。
