二甲评审自查自评表(护理部)

成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二十、血液净化管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系
院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落
二、护理人力资源管理
有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

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护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预
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有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

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三、临床护理质量管理与改进
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

开展优质护理服务试点工作。

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则第四章第四节，第七章第三节执行。

四、护理安全管理
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五、特殊护理单元质量管理与监测
有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

护理评审的自评报告范文一、前言护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键环节。

为了提高护理服务质量，加强护理管理，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病案规范（试行）》的要求，我院积极开展护理评审工作，以确保患者安全，提高医疗服务质量。

现将我院护理评审自评报告如下。

二、组织机构及人员配置1.组织机构：我院成立护理评审小组，由分管院长、护理部主任、护士长及护理骨干组成。

护理评审小组负责制定护理评审工作计划，组织实施，监督评审过程，对评审结果进行分析和总结。

2.人员配置：我院现有在职护士XX名，其中高级职称护士XX名，中级职称护士XX名，初级职称护士XX名。

护理人员比例合理，能够满足临床护理工作的需求。

三、护理评审工作内容1.护理文书评审：评审小组对护理文书进行定期检查，包括护理记录、护理计划、护理评估等，以确保护理文书的真实性、完整性、规范性和及时性。

2.护理技术操作评审：评审小组对护理技术操作进行随机抽查，评估护理技术操作的规范性、安全性、有效性，以提高护理技术水平。

3.护理质量指标评审：评审小组对护理质量指标进行定期统计分析，包括护理差错、护理事故、患者满意度等，以监测护理质量水平。

4.护理培训与教育评审：评审小组对护理培训与教育情况进行评估，包括培训计划、培训内容、培训效果等，以提高护理人员的专业素质。

四、护理评审工作成果1.护理文书质量得到明显提高，护理记录、护理计划等文书更加规范、完整，为临床诊断和治疗提供了有力保障。

2.护理技术操作规范性得到提升，护理人员操作技能更加熟练，患者安全得到更好保障。

3.护理质量指标持续改善，护理差错、护理事故发生率逐年下降，患者满意度不断提高。

4.护理培训与教育工作取得显著成效，护理人员专业知识、技能水平得到提升，为医院发展储备了一批优秀人才。

五、存在问题与改进措施1.问题：部分护理人员对护理评审工作的重要性认识不足，参与度不高。

优质护理服务自评报告我院是一所集医疗、预防、教学、科研、急救、康复于一体的综合性二级甲等医院，护理部自评结果如下：（一）实施科学护理管理1. 根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。

2.目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性调配上不能很好的安排。

3.目前本院尚未对部分专科护士采取专科培训。

对新入职护士培训不够。

（二）改善临床护理服务1. 全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊也开展了优质护理服务，能主动服务于患者，并提供专业照顾、病情观察、健康教育等护理服务。

能主动与患者沟通及交流。

2.绝大部分科室有符合专业特点的健康宣教资料及健康处方，方便护士使用、方便患者及家属取用；护士能基本落实对患者的心理护理和健康指导。

3.绝大部分责任护士能正确评估患者病情，正确地执行各种治疗，为患者提供专业照顾，体现专业内涵和专业价值。

4.积极开展延伸护理服务；除对出院患者进行电话回访外；定期下社区，开展健康讲座并进行护理服务及健康指导，受到社区居民好评。

（三）持续改进护理质量1.有健全的护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施于临床，有持续改进及效果追踪。

2. 每月护理部进行护理质量检查，针对出现的问题书写持续改进报告，公布于医院内网，方便全院护士查阅，并全面提升护理服务水平。

3.护理不良事件报告、压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗与护理规范等均上报，保存于护理部存档，便于追踪与分析评价。

三、存在问题及整改计划存在问题：（一）实施科学护理管理1、临床一线护士数量不足，未配备护理员及助理护士，各级护理人员等岗位职责不是很明确。

2.护士调配：病房护士数量欠缺，在排班上不能很好的结合任务工作量，并兼顾护士需求。

目前尚未组织紧急情况下人力资源调配演练。

3.护士调动积极性方面：合同护士工资偏低，护士的幸福指数不高，护士队伍稳定性差。

4.相关制度：根据等级评审要求，护理管理制度、护理常规符合要求；在追踪与评价方面落实不到位。

申报“二级”医院评审自查评估报告XXXX医院XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录第一部分医院简介 (3)第二部分实施分级管理申报“二级”评审 (4)第三部分《医疗机构基本标准》自查情况 (7)第四部分医院评审自查报告10为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。

医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。

通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。

根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：第一部分医院简介XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。

创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。

1997年10月18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。

医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。

护士自我评估与改进自我评估是护理工作中至关重要的一环。

护士通过自我评估能够了解自己的工作表现，发现存在的问题，寻找改进的方向和方法，提升工作质量和效率。

以下是一个护士自我评估表格的样例，帮助护士们进行自我评估与改进。

一、职业素养（1）是否遵守职业伦理和道德要求，积极维护护理职业形象？（2）是否能够熟练运用护理知识和技能，确保患者的安全和舒适？（3）是否关心患者的感受，积极与患者沟通，建立良好的护患关系？二、团队合作（1）是否能够主动与其他护理人员进行有效的沟通和协作？（2）是否善于参与团队讨论，积极提供和接受意见建议？（3）是否能够保持良好的团队精神，能够积极支持和帮助其他护理人员？三、自我学习与发展（1）是否保持学习的积极性，不断更新和提升专业知识和技能？（2）是否参与继续教育课程和学术交流，提高自身的学术水平？（3）是否具备良好的自我反思和批评能力，能够主动寻求改进和成长？四、护理质量（1）是否能够熟练使用护理评估工具，对患者进行全面和准确的评估？（2）是否能够制定合理的护理计划，并监测和评估其有效性？（3）是否能够及时发现和处理潜在的护理风险和问题？五、工作效率（1）是否能够合理安排工作时间，高效完成各项工作任务？（2）是否能够灵活应对突发事件，保持工作的稳定性和连续性？（3）是否具有良好的时间管理能力，能够有效平衡工作与生活？六、沟通技巧（1）是否善于倾听患者的需求和意见，并做出适当的反应？（2）是否能够清晰明确地向患者传达信息，确保其理解和配合？（3）是否能够与医疗团队、患者家属等进行有效的沟通和协商？七、工作环境（1）是否能够遵循相关工作规章制度和流程，确保工作的顺利进行？（2）是否能够保持职业环境的整洁和卫生，确保工作的安全性和舒适性？（3）是否能够积极参与工作环境的改进，提出合理的建议和意见？以上表格是一个护士自我评估与改进的参考，护士们可以根据自身实际情况，对每一项进行评分和分析，并制定相应的改进计划。

成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（特殊护理单元--新生儿室）评审项目评审要点评审方法评审结果备注5.5.3.1.有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

【Ｃ】1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

查资料及2位不同资历护士的掌握情况【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

1.查突发事件应对能力考核。

2. 工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【Ａ】符合“Ｂ”，并对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

查持续改进的措施5．5．3．2新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

【Ｃ】1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。

2．新生儿室实施责任制护理。

1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。

查资料，请2位护士叙述工作内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。

查2位不同层级护士培训考核情况符合要求【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。

2．新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。

1.查对护士能力评价改进情况2.查1年来科室排班和护理患儿情况1评审项目评审要点评审方法评审结果备注5．5．3．3有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。

安全措施落实到位。

【Ｃ】1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。

2．有新生儿安全管理制度，有培训。

3．100%使用腕带识别新生儿身份。

4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。

二甲医院自查评估报告（二）引言：二甲医院自查评估报告（二）旨在对二甲医院进行全面的自我评估，以确保医院的各项工作符合相关标准和规范，并提供改进建议。

本报告将从以下五个方面着重进行分析和评估，包括医疗质量管理、患者安全、医疗设备管理、医疗废物处理和职业健康与安全。

正文：一、医疗质量管理1. 建立完善的质量管理体系2. 定期进行医疗质量评估和监控3. 持续改进医疗流程和服务质量4. 加强医疗事故调查和处理机制5. 加强医疗纠纷的管理和解决二、患者安全1. 加强医院内部安全管理2. 提升医务人员的安全意识和技能3. 加强感染控制和预防4. 定期检查医疗器械和设备的安全性能5. 加强患者满意度的调查和反馈三、医疗设备管理1. 建立全面的设备台帐和档案管理系统2. 制定设备维护和保养计划3. 定期检修和更新医疗设备4. 推行设备使用培训和技能考评5. 强化设备故障和事故的管理和处理四、医疗废物处理1. 制定废物分类和储存管理制度2. 严格执行医疗废物处置操作规程3. 加强废物处置设施的监控和维护4. 提倡废物资源化和环保处理方案5. 加强医务人员对废物处理的培训和宣传五、职业健康与安全1. 加强职业病防护措施和培训2. 定期检查和评估职业健康状况3. 加强职业暴露的监测和管理4. 推行职业伤害报告和处理机制5. 提高员工的职业安全意识和技能总结：通过本次二甲医院的自查评估，我们发现了一些问题和不足，并提出了相应的改进建议。

医疗质量管理、患者安全、医疗设备管理、医疗废物处理和职业健康与安全是医院管理工作中的关键方面，我们将进一步加强这些方面的管理措施，以提升医院整体服务质量和安全水平。

同时，我们将不断改进自查评估机制，定期进行评估和监控，以确保医院一直在不断完善和发展中。

二甲医院优质护理自评报告一、医院基本情况我院是一所二级甲等医院，医院开放床位400张，监护床位数为0人。

医院在岗人员总数为501人，其中卫生技术人员数为450人，注册护士211人，医师130人。

医院法定代表人为XXX，护理部主任为XXX。

二、优质护理服务工作情况（一）医院高度重视和支持护理工作医院自2011年8月在院长领导下成立优质护理服务领导小组，制定了切实可行的活动方案。

医院明确和落实各相关部门的职责分工，实施目标管理，为保障优质护理病区的顺利开展。

为了提升护理服务质量，医院选送了7名病区护士长到省市级医院学习护理管理，数名护理骨干进行专科知识进修培训，扩增临床一线护士队伍数量。

（二）病房环境管理我们注重病房环境的安静、整洁、安全和有序。

早上查房时间禁止家属陪护，并主动告诉患者我是您今天的责任护士。

我们关心病人的睡眠质量，晚上22：30关电视，禁止探视，开地脚灯，为病人创造舒适安静的睡眠环境。

每天护士长总值查房都说：你们病区十分安静，而且非常温馨。

（三）加强危重病人及急救物品的管理我们定期检查、专人管理急救物品，保证临床用药安全。

在一次紧急情况下，护士小娟在巡视病房时，发现9床阿姨突然晕倒，神智不清，立即报告医生，护士长组织我们配合医生争分夺秒地抢救患者，最终使患者死里逃生。

这次成功的抢救充分体现了我们医院护理团队的专业素质和抢救物品的齐全。

（四）召开工休座谈会，征求患者的意见和建议我们定期召开工休座谈会，征求患者的意见和建议，对患者提出的问题及时进行整改。

例如，患者反映蚊子太多，纱窗很难关，我们立即叫后勤部灭蚊，拆除纱窗，卫生员每天清理垃圾二次，为患者创造舒适整洁的住院环境。

三、存在问题及改进措施（一）护理人员配备不足目前，医院病房护士总数与实际开放床位比为0.406:1，低于国家中医药管理局《中医病院护理工作规范》的要求。

我们将积极争取医院领导的支持，增加护理人员编制，以提高护理质量和服务水平。

综合ICU二甲评审自查报告
为了进一步做好迎接全国等级医院二甲评审自查的各项准备工作，确保我院二甲评审自查目标的实现，我院综合ICU于2月29日在科内开展了一次等级医院二甲评审自查自查。

在没有预先的通知的情况下，护士长随机抽问了当班护士的岗位职责、护理核心制度、护理常规、十大安全目标等理论知识，并实地考核了口腔护理、吸痰法、呼吸机的使用、输液泵的运用、雾化吸入等ICU常用护理技术操作，并于当日下午科室每周例行的学习会上进行了自查情况通报。

护士长结合自查情况对存在的问题进行了分析、点评，科内各职能小组（行政组、监护组、感染组、质控组）成员都对自查情况进行了总结，会上各位护士姐妹也踊跃发言，献计献策。

最后，王玉莲科护士长就下一步创建“二甲”医院督察整改工作提出了以下几方面的要求：
第一，进一步提高认识，医院管理年检查和创建“二甲”医院是本年的一个工作重点，在认识上要高度统一，行动上要全力以赴，确保ICU在检查过程中不丢分。

第二，在保证完成日常工作的同时，要认真整改，对科室存在的问题制定切实可行的整改措施，进一步规范管理，明确分工，逐项落实。

第三，要落实奖惩制度，从细节入手，讲求工作实效，对完成任务好的个人要给予奖励，对不能及时整改或完不成任务的个人要进行处罚，确保创“二甲”医院目标的实现。

通过本次自查也让科内成员认识到了工作上的不足，进一步完善自己的工作，提高个人能力，找到了新的方向。

护理部医院(yīyuàn)等级评审自查情况汇报护理部医院(yīyuàn)等级评审自查情况汇报护理部医院等级(děngjí)评审自查情况汇报按照《广东省医院等级(děngjí)评审标准》，护理管理与技术水平局部(júbù)占总分的100分，护理部按照《评审标准与评价细那么》对全院各护理单元进行自查自评，自查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，现将自查自评情况汇报如下：一、履行对住院患者的根底护理职责，共4分，自评1分，整改后可能得3.5分。

存在问题：〔一〕、尚未向社会和患者公开根底护理效劳工程、工作内容和收费标准。

该项要求根底护理效劳工程和收费标准必须上墙。

自评0分，整改后得1分。

整改措施：1、要求各护理单元对照61项临床护理质量指标将根底护理效劳工程列出来交护理部。

2、护理部将临床各科根底护理效劳工程汇总后交物价办审核。

3、物价办审核合格后集中制作并上墙。

〔二〕危重患者、大手术后和生活不能自理的患者没能提供足够的生活护理和生活照顾。

自评0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：1、人事科解决护理人员的缺乏，为根底护理提供足够的人力。

2、在全院4个病区开展“优质护理效劳〞试点，在试点病区优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。

〔三〕病人自请陪护工，病人生活护理仍由病人家属或家属自聘护工承当。

自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：1、补充临床护士人数，以满足临床护理工作。

2、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院自聘助理护士或经过培训的人员，协助护士做好患者的生活护理。

二、创新护理管理体制和机制。

共6分，自评3分，整改后可能得5.5分。

存在问题：〔一〕护士绩效工资未能与专业岗位结合，未能表达高技术、高风险、高工作量高报酬。

自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：1、财务科协助提供全院护士绩效工资情况信息，以便护理部了解护理的酬薪占全院酬薪的多少以及临床护士比非临床护士的酬薪比例。

成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评审方法3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。

查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

有无施行唯一标识管理的制度。

内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。

有无具体实施的管理制度。

实地考察落实情况。

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。

3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。

2.现场检查制度、方法和流程。

3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。

施正确的操作。

（★重点）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。