下载文档原格式
ⅩⅩ县中医医院二级甲等评审自查自评报告医院概况ⅩⅩ县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。
医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。
2009年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。
目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。
高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。
，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。
医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120张，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。
在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。
2001年被共青团ⅩⅩ县委、ⅩⅩ县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；ⅩⅩ年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。
二甲达标评审自查自评表（医患部）成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医患部）评审项目评审要点评审方法评审结果备注2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。
1、查各个环节的制度和流程服务措施。
2、查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标准。
3、查相关资料及具体便民设施。
4、查相关制度和处理方案。
5、查交接记录。
【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1、查培训资料，了解工作人员掌握情况2、查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。
【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。
查近三年持续改进服务流程有成效的资料。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。
3.相关人员均知晓，并能履职。
1、查相关制度、规定，现场察看流程合理。
2、查看制度和流程是否规定危重患者应先行抢救。
3、提问知晓率，并现场查看。
【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
查看制度和流程是否规定危重患者及时办理入院手续。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
查近三年持续改进服务流程有成效的资料。
12.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
二甲医院自查评估报告（二）引言：二甲医院自查评估报告（二）旨在对二甲医院进行全面的自我评估，以确保医院的各项工作符合相关标准和规范，并提供改进建议。
本报告将从以下五个方面着重进行分析和评估，包括医疗质量管理、患者安全、医疗设备管理、医疗废物处理和职业健康与安全。
正文：一、医疗质量管理1. 建立完善的质量管理体系2. 定期进行医疗质量评估和监控3. 持续改进医疗流程和服务质量4. 加强医疗事故调查和处理机制5. 加强医疗纠纷的管理和解决二、患者安全1. 加强医院内部安全管理2. 提升医务人员的安全意识和技能3. 加强感染控制和预防4. 定期检查医疗器械和设备的安全性能5. 加强患者满意度的调查和反馈三、医疗设备管理1. 建立全面的设备台帐和档案管理系统2. 制定设备维护和保养计划3. 定期检修和更新医疗设备4. 推行设备使用培训和技能考评5. 强化设备故障和事故的管理和处理四、医疗废物处理1. 制定废物分类和储存管理制度2. 严格执行医疗废物处置操作规程3. 加强废物处置设施的监控和维护4. 提倡废物资源化和环保处理方案5. 加强医务人员对废物处理的培训和宣传五、职业健康与安全1. 加强职业病防护措施和培训2. 定期检查和评估职业健康状况3. 加强职业暴露的监测和管理4. 推行职业伤害报告和处理机制5. 提高员工的职业安全意识和技能总结：通过本次二甲医院的自查评估，我们发现了一些问题和不足，并提出了相应的改进建议。
医疗质量管理、患者安全、医疗设备管理、医疗废物处理和职业健康与安全是医院管理工作中的关键方面，我们将进一步加强这些方面的管理措施，以提升医院整体服务质量和安全水平。
同时，我们将不断改进自查评估机制，定期进行评估和监控，以确保医院一直在不断完善和发展中。
蚌埠市第二人民医院二甲复审自查评价表序号评审标准及评价要点自评结果A B C D 原因第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1 1.1.1.12 1.1.2.1★3 1.1.3.14 1.1.4.1二、科学规范的内部管理机制5 1.2.1.16 1.2.2.17 1.2.3.18 1.2.4.19 1.2.5.110 1.2.6.1三、承担政府指令性任务11 1.3.1.112 1.3.2.113 1.3.3.114 1.3.4.1四、应急管理16 1.4.2.117 1.4.3.118 1.4.3.2★19 1.4.4.120 1.4.4.221 1.4.5.1五、临床医学教育及科研22 1.5.1.123 1.5.2.124 1.5.3.125 1.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）26 1.6.1.127 1.6.2.128 1.6.3.129 1.6.4.1★第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）30 2.1.1.131 2.1.2.132 2.1.3.1二、门诊流程管理34 2.2.1.135 2.2.2.136 2.2.3.137 2.2.3.238 2.2.4.1三、急诊绿色通道管理39 2.3.1.140 2.3.1.241 2.3.1.342 2.3.1.443 2.3.2.144 2.3.2.245 2.3.3.146 2.3.3.247 2.3.4.148 2.3.4.2★49 2.3.4.350 2.3.5.151 2.3.5.252 2.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理53 2.4.1.154 2.4.2.155 2.4.2.256 2.4.3.157 2.4.4.158 2.4.5.1五、基本医疗保障服务管理59 2.5.1.160 2.5.2.161 2.5.3.1六、患者的合法权益62 2.6.1.1★63 2.6.2.164 2.6.3.165 2.6.4.166 2.6.5.1七、投诉管理67 2.7.1.1★68 2.7.1.269 2.7.2.170 2.7.3.171 2.7.4.1八、就诊环境管理72 2.8.1.173 2.8.2.174 2.8.3.175 2.8.4.176 2.8.5.177 2.8.6.1第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份78 3.1.1.179 3.1.2.1★80 3.1.3.181 3.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤82 3.2.1.183 3.2.2.184 3.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误85 3.3.1.186 3.3.2.187 3.3.3.1★四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求88 3.4.1.189 3.4.2.1★五、加强特殊药物的管理，提高用药安全90 3.5.1.191 3.5.1.292 3.5.2.1六、临床“危急值”报告制度93 3.6.1.194 3.6.2.1★七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生95 3.7.1.196 3.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生97 3.8.1.198 3.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件99 3.9.1.1★100 3.9.2.1101 3.9.3.1十、患者参与医疗安全102 3.10.1.1103 3.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织104 4.1.1.1105 4.1.1.2106 4.1.2.1107 4.1.2.2108 4.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进109 4.2.1.1110 4.2.1.2111 4.2.2.1112 4.2.2.2113 4.2.2.3114 4.2.3.1115 4.2.4.1116 4.2.4.2117 4.2.4.3118 4.2.5.1119 4.2.5.2120 4.2.6.1121 4.2.7.1三、医疗技术管理122 4.3.1.1123 4.3.1.2124 4.3.2.1125 4.3.3.1126 4.3.3.2127 4.3.4.1128 4.3.5.1★129 4.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）130 4.4.1.1131 4.4.2.1132 4.4.3.1133 4.4.4.1134 4.4.5.1135 4.4.6.1136 4.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进137 4.5.1.1138 4.5.2.1139 4.5.2.2140 4.5.2.3142 4.5.2.5143 4.5.3.1144 4.5.3.2145 4.5.4.1146 4.5.5.1147 4.5.5.2148 4.5.6.1149 4.5.6.2150 4.5.6.3151 4.5.6.4152 4.5.6.5153 4.5.7.1154 4.5.7.2155 4.5.7.3156 4.5.8.1157 4.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进158 4.6.1.1159 4.6.1.2160 4.6.2.1161 4.6.2.2★163 4.6.4.1164 4.6.4.2165 4.6.5.1166 4.6.6.1167 4.6.6.2168 4.6.7.1169 4.6.7.2170 4.6.8.1171 4.6.8.2★172 4.6.8.3★七、麻醉管理与持续改进173 4.7.1.1174 4.7.1.2175 4.7.1.3176 4.7.1.4177 4.7.2.1178 4.7.2.2179 4.7.3.1180 4.7.4.1181 4.7.4.2182 4.7.4.3184 4.7.5.2185 4.7.6.1186 4.7.7.1187 4.7.8.1188 4.7.8.2189 4.7.8.3190 4.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）191 4.8.1.1192 4.8.1.2193 4.8.2.1★194 4.8.3.1195 4.8.3.2196 4.8.3.3197 4.8.4.1★198 4.8.5.1199 4.8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进200 4.9.1.1201 4.9.2.1202 4.9.2.2204 4.9.3.1205 4.9.3.2206 4.9.4.1207 4.9.5.1208 4.9.5.2十、中医管理与持续改进209 4.10.1.1210 4.10.2.1211 4.10.2.2212 4.10.2.3213 4.10.3.1214 4.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进215 4.11.1.1216 4.11.1.2217 4.11.2.1218 4.11.2.2219 4.11.2.3220 4.11.3.1221 4.11.4.1222 4.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）223 4.12.1.1224 4.12.2.1225 4.12.2.2226 4.12.3.1227 4.12.4.1228 4.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）229 4.13.1.1230 4.13.2.1231 4.13.3.1232 4.13.4.1233 4.13.4.2234 4.13.4.3235 4.13.4.4236 4.13.5.1237 4.13.6.1238 4.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进239 4.14.1.1240 4.14.1.2241 4.14.1.3243 4.14.2.2 244 4.14.2.3 245 4.14.2.4 246 4.14.2.5 247 4.14.2.6 248 4.14.2.7 249 4.14.2.8 250 4.14.2.9 251 4.14.2.10 252 4.14.3.1 253 4.14.3.2 254 4.14.3.3 255 4.14.3.4 256 4.14.3.5 257 4.14.3.6 258 4.14.4.1 259 4.14.5.1★260 4.14.5.2 261 4.14.5.3 262 4.14.5.4 263 4.14.5.5265 4.14.5.7★266 4.14.6.1267 4.14.6.2268 4.14.7.1269 4.14.8.1270 4.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进271 4.15.1.1272 4.15.1.2273 4.15.1.3274 4.15.1.4275 4.15.2.1276 4.15.2.2277 4.15.2.3278 4.15.2.4279 4.15.2.5280 4.15.2.6281 4.15.2.7282 4.15.2.8283 4.15.2.9284 4.15.3.1286 4.15.4.1287 4.15.4.2288 4.15.4.3289 4.15.4.4290 4.15.4.5291 4.15.5.1292 4.15.6.1293 4.15.6.2294 4.15.6.3295 4.16.6.4296 4.16.6.5297 4.16.6.6298 4.16.6.7十六、病理管理与持续改进299 4.16.1.1300 4.16.1.2301 4.16.1.3302 4.16.2.1303 4.16.2.2304 4.16.2.3305 4.16.3.1307 4.16.4.2308 4.16.4.3309 4.16.4.4310 4.16.4.5311 4.16.5.1312 4.16.6.1313 4.16.6.2314 4.16.6.3315 4.16.6.4316 4.16.6.5317 4.16.6.6318 4.16.6.7319 4.16.6.8320 4.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进321 4.17.1.1322 4.17.1.2323 4.17.1.3324 4.17.2.1325 4.17.2.2326 4.17.2.3328 4.17.3.2329 4.17.4.1330 4.17.4.2331 4.17.4.3332 4.17.5.1十八、输血管理与持续改进333 4.18.1.1334 4.18.1.2335 4.18.2.1336 4.18.2.2337 4.18.3.1338 4.18.3.2339 4.18.4.1340 4.18.4.2341 4.18.4.3342 4.18.5.1★343 4.18.5.2★344 4.18.5.3345 4.18.5.4346 4.18.5.5★347 4.18.6.1349 4.18.7.1350 4.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进351 4.19.1.1352 4.19.1.2353 4.19.2.1354 4.19.3.1355 4.19.3.2★356 4.19.3.3357 4.19.4.1358 4.19.5.1359 4.19.5.2360 4.19.5.3361 4.19.6.1362 4.19.6.2363 4.19.6.3364 4.19.7.1365 4.19.7.2366 4.19.7.3367 4.19.8.1368 4.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）369 4.20.1.1370 4.20.1.2371 4.20.1.3372 4.20.1.4373 4.20.2.1374 4.20.2.2375 4.20.2.3376 4.20.2.4377 4.20.3.1378 4.20.3.2379 4.20.3.3380 4.20.4.1381 4.20.4.2382 4.20.4.3383 4.20.5.1384 4.20.5.2385 4.20.6.1386 4.20.6.2387 4.20.7.1388 4.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）390 4.21.1.2391 4.21.2.1392 4.21.2.2393 4.21.2.3394 4.21.3.1395 4.21.4.1396 4.21.5.1397 4.21.5.2398 4.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）399 4.22.1.1400 4.22.2.1401 4.22.3.1402 4.22.3.2403 4.22.3.3404 4.22.4.1405 4.22.5.1406 4.22.5.2407 4.22.5.3408 4.22.6.1二十三、病历（案）管理与持续改进410 4.23.1.2411 4.23.2.1412 4.23.2.2413 4.23.2.3414 4.23.2.4415 4.23.2.5416 4.23.2.6417 4.23.3.1418 4.23.4.1419 4.23.4.2420 4.23.5.1★421 4.23.5.2422 4.23.5.3423 4.23.6.1424 4.23.7.1425 4.23.7.2第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系426 5.1.1.1427 5.1.1.2428 5.1.2.1430 5.1.3.1431 5.1.4.1432 5.1.4.2433 5.1.4.3434 5.1.4.4435 5.1.4.5二、护理人力资源管理436 5.2.1.1437 5.2.1.2438 5.2.1.3439 5.2.1.4440 5.2.1.5441 5.2.2.1442 5.2.2.2443 5.2.3.1444 5.2.3.2445 5.2.4.1446 5.2.5.1447 5.2.5.2三、临床护理质量管理与改进448 5.3.1.1450 5.3.3.1★451 5.3.4.1452 5.3.5.1453 5.3.5.2454 5.3.6.1455 5.3.7.1456 5.3.8.1457 5.3.9.1458 5.3.10.1459 5.3.11.1(按照第四章第四节，第七章第三节执行) 460 5.3.12.1461 5.3.13.1四、护理安全管理462 5.4.1.1463 5.4.2.1464 5.4.3.1465 5.4.4.1（按照第三章的第5、7、8、9节执行）466 5.4.5.1467 5.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测468 5.5.1.1470 5.5.1.3471 5.5.1.4472 5.5.2.1473 5.5.2.2474 5.5.2.3475 5.5.2.4476 5.5.2.5477 5.5.3.1478 5.5.3.2479 5.5.3.3480 5.5.3.4第六章医院管理一、依法执业481 6.1.1.1482 6.1.2.1483 6.1.2.2484 6.1.3.1★485 6.1.4.1486 6.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制487 6.2.1.1 A489 6.2.2.1490 6.2.2.2491 6.2.2.3492 6.2.3.1493 6.2.4.1494 6.2.4.2三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划495 6.3.1.1496 6.3.2.1497 6.3.3.1498 6.3.3.2四、人力资源管理499 6.4.1.1500 6.4.1.2501 6.4.1.3502 6.4.1.4503 6.4.1.5504 6.4.2.1★505 6.4.2.2506 6.4.3.1507 6.4.3.2509 6.4.4.1510 6.4.5.1五、信息与图书管理511 6.5.1.1512 6.5.1.2513 6.5.1.3514 6.5.2.1515 6.5.2.2516 6.5.3.1517 6.5.4.1518 6.5.4.2519 6.5.5.1520 6.5.5.2521 6.5.6.1522 6.5.7.1六、财务与价格管理523 6.6.1.1524 6.6.1.2525 6.6.2.1526 6.6.3.1527 6.6.3.2529 6.6.4.2 530 6.6.4.3 531 6.6.5.1 532 6.6.6.1 533 6.6.7.1 534 6.6.7.2 535 6.6.8.1 七、医德医风管理536 6.7.1.1 537 6.7.1.2 538 6.7.1.3 539 6.7.2.1 540 6.7.3.1 541 6.7.4.1 542 6.7.4.2 八、后勤保障管理543 6.8.1.1 544 6.8.2.1★545 6.8.2.2 546 6.8.3.1 547 6.8.3.2549 6.8.4.1 550 6.8.4.2 551 6.8.4.3★552 6.8.5.1 553 6.8.5.2 554 6.8.6.1 555 6.8.6.2 556 6.8.7.1★557 6.8.7.2 558 6.8.7.3 559 6.8.8.1 560 6.8.9.1 561 6.8.10.1 九、医学装备管理562 6.9.1.1 563 6.9.2.1 564 6.9.2.2 565 6.9.3.1 566 6.9.3.2 567 6.9.4.1 568 6.9.4.2570 6.9.4.4571 6.9.5.1572 6.9.6.1573 6.9.6.2★574 6.9.6.3575 6.9.7.1576 6.9.8.1十、院务公开管理577 6.10.1.1578 6.10.1.2579 6.10.1.3580 6.10.1.4581 6.10.2.1582 6.10.3.1十一、医院社会评价583 6.11.1.1584 6.11.2.1585 6.11.3.1。
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像）评审项目评审要点4.17.1.1【C】评审方法评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。
2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》 ,取得《放射诊疗许可证》。
2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
【 B】符合“ C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
否一致 , 能否满足临床需要。
3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
1．检查服务项目、时限规定。
2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。
2.CT 提供 24× 7 天的急诊检查服务。
【 A 】符合“ B ”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰， 3 年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。
1．检查影像检查统一编码情况。
2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、离线存储情况。
4.17.1.2【 C】根据医院规模和任务 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
员梯队结构合理。
【 B】符合“ C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
【 A 】符合“ B ”，并科主任为副主任医师或以上人员。
1．检查人员配备情况。
2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。
检查学科内设置专业组情况及负责人职称。
各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。
检查科主任专业技术任职资格。
评审项目评审要点4.17.1.3【 C】科室有必要的紧急意科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
外抢救用的药品器材，【 B】符合“ C”，并相关人员具备紧急抢 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备救能力，有与临床科室紧急抢救的能力。
紧急呼救与支援的机 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
制与流程。
【 A 】符合“ B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
4.17.2.1【 C】评审方法评审结果备注检查有无紧急意外抢救预案。
检查紧急意外抢救用的药品及器材。
1．检查科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程程度紧急抢救的能力。
2．检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
1．检查科室是否有指定专人负责应急管理、演练记录、急救药品器材。
2．检查患者抢救过程记录和讨论记录。
1．检查各项规章制度和技术操作规范。
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
2.有各级各类人员岗位职责。
3.有质量控制指标。
【 B】符合“ C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。
【 A 】符合“ B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
【 B】符合“ C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【 A 】符合“ B”，并设备运行完好率在95%以上。
2．检查各级各类人员岗位职责。
3．检查质量控制指标。
抽查知晓各项规章制度和本人岗位职责程度；掌握岗位相关的技术操作规范情况。
检查各项规章制度、岗位职责和技术操作规范与当前工作是否一致。
检查设备的维修和保养记录；防护性能符合有关标准与要求。
检查有无专职人员负责对设备进行定期校正和维护及记录。
设备运行完好率是否在95%以上。
评审项目评审要点4.17.2.3【 C】采用多种形式，开展图采取多种形式，开展图像质量评价活动。
像质量评价活动。
【 B 】符合“ C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
【 A 】符合“ B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
4.17.3.1【 C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
评审方法评审结果备注检查是否开展图像质量评价活动记录。
1．检查是否有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价记录。
2．检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
有评价结果分析与持续改进措施记录。
1．抽查科诊断报告书写规范、审核制度与流医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
3.有提供影像报告时限要求。
4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分” 。
程。
2．抽查影像报告医师资质。
3．检查影像报告的时限情况。
4．检查诊断报告的时间。
5．检查诊断报告审核医师签名。
5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【B 】符合“ C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
【A 】符合“ B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
4.17.3.2【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。
检查对诊断报告质量进行检查、总结分析和落实改进情况记录。
查看主管职能部门监督检查、追踪评价记录。
1．检查重点病例随访与反馈相关制度。
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。
【B 】符合“ C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
【A 】符合“ B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
2．检查疑难病例分析与读片会记录。
检查重点病例随访与反馈情况，疑难病例分析读片会的完整资料。
检查疑难病例分析与读片会参加人数记录。
评审项目评审要点4.17.4.1【 C】有医学影 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。
像设备定 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
期检测、 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
放射安全 4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。
管理等相 5.医学影像科通过环境评估。
关制度，【 B 】符合“ C”，并医学影像1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完科通过环整资料。
境评估。
2.有放射废物处理登记和监管记录。
3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4.有专人负责安全管理工作。
5.有落实相关制度的具体措施。
【 A 】符合“ B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
4.17.4.2【 C】有受检者 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
和工作人 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
员防护措 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
施。
4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。
【 B 】符合“ C”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
评审方法评审结果备注1．检查放射安全管理相关制度与落实措施。
2．检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
3．检查有放射废物处理的相关规定并按规定执行情况。
4．检查影像检查室门口电离辐射警告标志。
5．检查医学影像科通过环境评估报告。
1．检查定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2．检查放射废物处理登记和监管记录。
3．检查医学影像科通过环境评估的环评报告。
4．检查是否具有专人负责安全管理工作。
5. 检查相关制度检查安全检查记录及持续改进情况。
1．检查放射防护器材与个人防护用品。
2．检查受检者的防护措施。
3．检查佩戴个人放射剂量计情况。
4．检查健康检查情况。
1．影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2．抽查新员工是否能正确使用放射防护器材及个人防护用品。
3．检查有无专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
4．有无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
【 A 】符合“ B ”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
3.无放射安全（不良）事件。
评审项目评审要点4.17.4.3【 C】制定放射安全事件 1.有放射安全事件应急预案。
应急预案并组织演 2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。
练。
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
【 B】符合“ C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
【 A 】符合“ B ”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
4.17.5.1【 C】有科室质量与安全 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安管理小组，能够用全管理小组。
质量管理工具，开 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
展质量与安全管 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
理，持续改进科室 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
医疗质量。
5.有医疗安全（不良）事件报告。
6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
【 B】符合“ C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。
2.大型 X 线设备检查阳性率≥ 50%， CT 检查阳性率≥ 60%。
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
【 A 】符合“ B ”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
