从业人员健康检查表

黑龙江省从业人员预防性健康检查表
体检日期年月日
单位：
从业类别：A类：宾馆、旅店、饭店、歌厅、舞厅、洗浴中心、夜总会
B类：其它公共场所、食品生产、食品经营、饮用水、消毒、其它
姓名：性别：年龄: 工种（现从事岗位）
既往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征肝脾
皮
肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病医师签字：
医师签字：
X 线胸透
医师签字：
实验室检查
检查项目检查结果检验师签字大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副
伤寒
肝
功
能
谷丙转氨
酶
抗HAV-Igm
抗HEV-Igm
RPR检测
其它
检查结论：
主检医师签字：
（公章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、消毒产品生产和直接从事生活饮用水供、管水人员和涉水产品（水质处理器、材料）生产等从业人员的预防性健康检查。

从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。

如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。

注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。

建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。

请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。

谢谢合作！
(签字)：__________。

北京市医疗器械从业人员健康检查表一、个人基本信息
二、健康状况
1. 体温：______℃
2. 血压：______/______mmHg
3. 心率：______次/分钟
4. 呼吸：______次/分钟
5. 视力：______（左眼）/______（右眼）
6. 听力：______（左耳）/______（右耳）
7. 体重：______kg
8. 身高：______cm
9. 是否有过敏史：（是/否）______
三、健康惯
1. 是否吸烟：（是/否）______
2. 是否饮酒：（是/否）______
3. 是否定期进行体检：（是/否）______
4. 是否参加运动锻炼：（是/否）______
5. 是否注意饮食营养均衡：（是/否）______
四、过往病史
请提供过往病史的相关信息，包括疾病名称、确诊时间以及治疗情况。

1. ______
2. ______
3. ______
4. ______
5. ______
五、备注
请在此部分提供任何额外的健康信息或备注。

__________________________
请务必如实填写以上信息，以确保医疗器械从业人员的健康状况，感谢您的合作与配合。

日期：__________
盖章：__________。

四川省特殊工种从业人员健康检查表一、个人基本信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
二、体格检查
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分）：
三、职业病史
1. 是否患有职业病？（是/否）
2. 如果是，请说明具体病种及治疗情况：
四、健康状况
1. 是否有以下疾病？（是/否）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 呼吸系统疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）：
2. 近期是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请说明手术种类及时间：
3. 是否有药物过敏史？（是/否）
- 如果是，请注明过敏药物：
五、生活惯
1. 是否有烟酒嗜好？（是/否）
- 如果有，请注明每日吸烟量和饮酒量：
2. 是否有不良饮食惯？（是/否）
- 如果是，请注明具体情况：
六、其他注意事项
请填写完整并如实填写以上信息，以确保健康检查结果准确有效。

如有隐瞒或提供虚假资料，将承担相应法律责任。

日期：年月日
签字：。

中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：
年
月
日
单位：______________________________________ 单位性质：__全民、集体、三资、个体
____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
工种：____________________工龄：__________病
名肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其他
既往病史
患病时间
心
肝脾肺
皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤
病
体征
其他
医师签名：
或胸部拍片X 线胸透
医师签名：
检查项目
结
果
检验师签名
痢疾杆菌大便培养
伤寒或副伤寒谷丙转氨酶HBsAg 肝功能
HBeAg 化 验 单 附 后实 验 室 检 查
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。

此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制。

从业人员预防性健康检查表
照
附件1
片湖北省从业人员预防性健康检查表
体检日期: 年月日身份证号:
姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它即往病史患病时间体心肝
脾肺
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名征
X线胸透或胸部拍片医师签名:
检查项目检查结果检查师签名实化痢病杆菌大便
验验培养伤寒或副伤寒
室单谷丙转氨酶肝
功抗HAV-IgM 检附
能抗HEV-IgG 查后
其它
健康检查机构意见: 检查结论:
(公章)年月日主检医师签名:。