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压疮评估及护理监控表（表二）
科室：姓名：性别：年龄：身高：体重：
床号：住院号：诊断：
压疮来源：口院内口院外压疮风险评分：离科时状况：
按该项目分别填写，
分期：可儗深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬结，疼痛; I期皮肤完整，出现红斑，压之不退色，II期表皮丧失，已损伤表皮及真皮层，表现擦伤、水泡、溃疡;III期全层皮肤损伤为特征，溃烂已深达皮下组织;IV 期广泛累及肌肉、肌腱及骨膜，可伴骨髓炎，渗出多，恶臭，不可分期;全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖
范围：头到脚方向为长，左到右为宽，描述为长x宽（x深），单位为厘米。
组织情况：①红色：处于炎症、增生阶段，创面肉芽鲜红，边缘整齐;②黄色：皮下脂肪坏死产生黄色逐性分泌物;③黑色：全层皮肤坏死，形成棕色、棕黑色及黑色干而厚的痂皮
周围皮肤情况：正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫红、黑色。
渗出物类型：①浆液性;②血性;③脓性(黄脓、绿脓);④混合性（可具体描述）渗出量：①无渗出：24小时更换纱布不潮湿干燥，②少量：24小时少于5ml，更换的纱布不超过一块;③中量:24小时再5-10ml，更换的纱布1-3快;④大量：24小时在10ml以上，需3快或更多的纱布。
护理措施：①保持皮肤、床单清洁、干燥;②翻身Q2h;③使用气垫床;④使用软枕、海绵垫;⑤指导及协助患者移位时，避免牵拉及摩擦皮肤;⑥给予营养;⑦讲解注意事项及有关压疮的预防措施;⑧其他
此表在压疮痊愈或患者出院时上交护理部，如转科，此表随病历转入下一科室。
评估视病情决定，至少每周一次，质控每二周一次。
若患者发生压疮填写此表，并停止填写<<压疮风险评估表》。
邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他第页2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期二、压疮愈合评估表（PUSH）注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
模版
防范患者压疮记录表
科室：×× 床号： 7 姓名： 李×× 年龄： 65 性别： 女 诊断： 脑损伤 ;
入院日期： 2008.9.1 转入科室： ICU 转入日期： 9.3 出院日期：；
注1.评分范围6-23分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高。
2.住院患者起始评分后，分值≤6分的患者每班评估1次、分值6～12分的患者每24小时评估1次、其他患者每周 评估1～2次或病情变化随时评估，并将分值及采取的护理措施记入护理记录。
3.如果患者出现局部红肿热痛、水泡、表皮破溃，请科室填写患者压疮登记表交护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交新病房继续填写，出院后于每月5日前交护理部。
护理部
2008年6月修订。
压疮防治监控记录表一(压疮危险度评估)科室床号姓名性别年龄住院号诊断人院日期压疮发生危险因素基本条件评估(因病情需要严格限制翻身)1．中枢神经系统损伤病人：口脑卒中口脑部外伤口脊髓损伤口不明原因2．骨盆骨折：口有口无3．生命体征不稳定：口是口否4．心力衰竭：口是口否5．其他压疮发生危险因素参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。
已发生压疮填写表三。
难免压疮申报：口是口否压疮类别口入院前发生口院内发生压疮评估(部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期)：1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾评估护士签名：护士长签名：报告日期院压疮防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：。
邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）
一、一般资料：
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断入院/转入日期
压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断入院日期/转入日期
压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实?? □不属实?
患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度
压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实?? □不属实?
患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分
压疮预防
预防措施
日期时间/评估分数
分数：分数：分数：分数：分数：分数：
1.床头挂警示牌，教育告知
2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，
避免局部持续受压
3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁
舒适、平整、干燥、无渣屑
4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者
55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕
B.气垫床
C.翻身垫
D.减压贴
E.其它：
66.加强营养
7.严格执行交接班，病情变化时及时评估
78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理
9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组
会诊，给予现场指导
10.其它：
11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名
护士长或质控人员
会诊签名
1 枕部
2 耳部
3 肩胛部
4 棘突
5 肩峰
6 手肘
7 髂嵴
8 骶尾部9坐骨结节
10 髋部
11 膝部
12 踝部
13 脚后跟
14 足趾
15 其他
压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）
一、一般资料：
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断入院/转入日期
注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。
24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。
（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
三、压疮治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：
A.床头挂警示牌，教育告知
B.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压
C.严格执行交接班，每日评估
D.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者
E.加强营养
F.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑
G.创面处理
H.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理
I.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导
J.正确使用预防压疮的护理用具:1.软枕 2.气垫床 3.翻身垫 4.减压贴 5.其它：
1.本表一、表二、表三表单适用于＞14岁患者在院期间使用。
2.Braden评分总分6～23分。
评分15～18分提示轻度危险；评分13～14分提示中度危险；评分10～12分提示高
度危险；评分9分及以下提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二；发生院内压疮填写表三（不再填写表二）；院外带入压疮填写表一、表二、表三，填写表二时不需填写压疮预防栏。
3.首次评估：建立表一，所有住院患者入院（转入）时当班2小时内完成评估并记录。
4.动态评估：○1评分在15～18分每2周全面评估1次（周四）；评分在13～14分每周全面评估1次（周四）；评分
在10～12分每周全面评估2次（周一、周四）；评分在9分及以下每天全面评估一次。
○2手术后、分娩后当班评估。
○3病情变化、发生压疮时及时评估。
○4发生压疮每天评估。
5.表一评估分值在对应日期栏填写具体数值，累计总分即可。
6.患者转科，表一、表二、表三可连续使用。
7.评分≤18分提示有压疮发生的危险，应告知患者/家属并签名或按手印，多次评估有风险者，告知只需签署第一
次；评分≤12分提示高度危险，须向护理部上报难免压疮报告表；若发生压疮填写压疮报告表。
8.护士长或质控人员签名要求：评分≤14分的压疮风险患者，每次评估后12小时内，护士长或质控人员均应审核
指导并签名（表一、表二）；表三随访签名：首次发现压疮护士长或质控人员应于12小时内审核指导并签名。
9.会诊签名要求：会诊是指医院伤口/造口/失禁护理管理小组或片区伤口/造口/失禁护理小组会诊。
Braden评分≤ 9分的压疮风险患者或除Ⅰ期、Ⅱ期以外的压疮患者，医院伤口/造口/失禁护理管理小组应于24小时内会诊指导并签名；Braden评分10～12分的压疮风险患者或Ⅰ期、Ⅱ期的压疮患者，片区伤口/造口/失禁护理小组24小时之内会诊指导并签名；若有争议、疑难及特殊病例，片区会诊后可根据需要确定是否请医院伤口/造口/失禁护理管理小组会诊。
PUSH使用说明：压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分。
3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
该评分最高分为17分。
PUSH 评分用于II期及以上压疮，不同部位由于压疮性质不同，应该分开评估记录，对于可疑深部组织压疮在伤口没有清创前暂不评，变为开放性伤口时进行评估。
压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2），不要猜测，一定要在使用厘米尺和同一种方法实际测量。
渗液量：揭开敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。
渗液量可参照：干涸：内层敷料无浸渍；湿润：内层敷料可轻微浸渍；潮湿：内层敷料浸湿明显；饱和：内层敷料潮湿并已渗透；渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。
大量渗液建议为饱和及渗漏状态。
创面组织类型：
4分----坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分----腐肉：黄色或白色组织以条索状或浓厚结块粘附在伤口床，也可能是黏液蛋白。
2分----肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润的颗粒状表面。
1分----上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分----闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
