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压疮评估及护理监控表（表二）
科室：姓名：性别：年龄：身高：体重：
床号：住院号：诊断：
压疮来源：口院内口院外压疮风险评分：离科时状况：
按该项目分别填写，
分期：可儗深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬结，疼痛; I期皮肤完整，出现红斑，压之不退色，II期表皮丧失，已损伤表皮及真皮层，表现擦伤、水泡、溃疡;III期全层皮肤损伤为特征，溃烂已深达皮下组织;IV 期广泛累及肌肉、肌腱及骨膜，可伴骨髓炎，渗出多，恶臭，不可分期;全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖
范围：头到脚方向为长，左到右为宽，描述为长x宽（x深），单位为厘米。
组织情况：①红色：处于炎症、增生阶段，创面肉芽鲜红，边缘整齐;②黄色：皮下脂肪坏死产生黄色逐性分泌物;③黑色：全层皮肤坏死，形成棕色、棕黑色及黑色干而厚的痂皮
周围皮肤情况：正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫红、黑色。
渗出物类型：①浆液性;②血性;③脓性(黄脓、绿脓);④混合性（可具体描述）渗出量：①无渗出：24小时更换纱布不潮湿干燥，②少量：24小时少于5ml，更换的纱布不超过一块;③中量:24小时再5-10ml，更换的纱布1-3快;④大量：24小时在10ml以上，需3快或更多的纱布。
护理措施：①保持皮肤、床单清洁、干燥;②翻身Q2h;③使用气垫床;④使用软枕、海绵垫;⑤指导及协助患者移位时，避免牵拉及摩擦皮肤;⑥给予营养;⑦讲解注意事项及有关压疮的预防措施;⑧其他
此表在压疮痊愈或患者出院时上交护理部，如转科，此表随病历转入下一科室。
评估视病情决定，至少每周一次，质控每二周一次。
若患者发生压疮填写此表，并停止填写<<压疮风险评估表》。
昆明医科大学第二附属医院压疮评估、预防、监控记录单（一）
皮肤完整性：□完整□破溃；
色：□红色□紫红色□黑色
□气垫床□体位交换q h:
会阴护理：□大小便后擦洗□bid
压疮风险评估表（Braden 评分）
评分内容
评分依据
1分2分3分4分
一、感觉完全受损非常受损轻微受损无受损
二、潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
三、营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富
四、活动力卧床坐位偶尔行走经常行走
五、移动力完全不自主非常受限轻微受限不受限
六、摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无问题
护理部
2012年6月第2次修订。
邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他第页2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期二、压疮愈合评估表（PUSH）注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
新生儿压疮防治监控记录表表表压疮危险因素评估表一（新生儿）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期压疮防治监控记录表二（新生儿压疮危险跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患儿家属意见：□告知属实?? □不属实?患儿家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度第页 2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（新生儿压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。
24小时渗出量＜5ml 为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。
（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
三、压疮治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：A.床头挂警示牌，告知家属B.保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部持续受压C.严格执行交接班，每日评估D.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者E.加强营养F.保持皮肤清洁干爽，保持被服清洁舒适、平整、干燥、无渣屑G.创面处理 H.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理I.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导J.正确使用预防压疮的护理用具:1.软枕2.气垫床3.翻身垫4.减压贴 5.其它：第页2016年12月修订护理部说明：1.本表一、表二、表三表单适用于新生儿在院期间使用。
2.新生儿皮肤风险评估评分总分6～24分，分数越高，风险越大。
患者压疮记录表
1、患者状态
□昏迷口瘫痪口大小便失禁口被动体位肢体麻痹极度消瘦口肥胖口其他
2、压疮来源
口院外口院内□难免性
3、压疮情况
部位：
□舐尾口懿部口脊柱口肩胛口肘部口膝部
□外踝口足跟口枕部口耳郭
□其他______
面积（cm）_____________________
分期：
□I期皮肤完整，局部皮肤出现红、肿、热、痛
口H期受压部位呈紫红色，有硬结，出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面
口111期表面水泡破溃扩大，真皮层创面有黄色渗出液，浅层组织坏死、疼痛
口IV期坏死组织侵入真皮下层、肌肉层、延伸至骨骼，脓液多，组织发黑有臭味
口V期可疑深部组织损伤，皮肤完整，皮肤呈紫色或褐红色，或出现充血性血泡可办疼痛、硬块：肤色较深部位深组织损伤难以检出，须清创后准确分期
口VI难以分期的压疮;全身皮肤缺失，溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
须去腐痂或痂皮后方能确认真正的深度和分期。
4、创面情况
口红肿口渗血渗液（水泡）口溃烂口化脓口坏死口恶臭口其他。
河北医科大学第四医院
压疮/伤口护理统计表
姓名性别年纪床号住院号入院日期
填表说明：
1.压疮/伤口护理统计表每部位统计一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，
并在对应栏内画“√“。
2.压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。
3.护理内容在对应项目栏内画“√“即可。
4.创面情况：水泡面积按长*宽cm统计,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面
面积百分比统计填写。
5.如有表内不能涵盖内容请具体统计在护理统计单上。
6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当初情况并
签字。
7.此表入病例保留，请书写清楚、整齐。
附图：压疮国际分级及处理标准
National Pressure Ulcer Advisory Panel
( )标准分级
可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局
部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛
处理标准：降低受压，依据情况清创。
Stage 1：皮肤完整,在受压发红区手
指下压,皮肤颜色没有变白。
处理标准：保护皮肤，局部减压。
Stage 2：皮肤损失表皮或真皮,成表
肩
肩胛
肘隆髂前上棘
脊椎
耳廓
髋
骶尾部膝关节外
内踝
外踝
足
枕骨粗隆
隆突处。
压疮危险因素评估表一（新生儿）
一、一般资料：
科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/ 转入日期
、新生儿皮肤风险评估量
第页2016年12 月修订护理
部
压疮防治监控记录表二（新生儿压疮危险跟踪记录）
1
压疮告知 ：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明
范围及程度
压疮情况告知：□是 （ 告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项） □否 （ 原分
告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分 压疮预防
预防措施
日期时间 / 评估分数
分数：
分数：
分数：
分数：
分数：
分数：
.
床头挂警示牌，告知家属
. 保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部 持
续受压
. 保持皮肤清洁
平整、干
干爽，保持被服清洁舒适、 无渣屑
. 护理操作时动 作轻柔，避免推、拖、拉、拽
患儿
5. 正确使用预防压疮的护理用具 :A. 软枕 B. 气垫床 C.翻身垫 D. 减压贴 E.其它：
6. 加强营养
. 严格执行交接班，病情变化时及时评估
8. 护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理
. 疑难压疮请伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组
会诊，给予现场指导
0. 其它：
11. 预防效 果
A. 未发生压疮
B. 发生 压疮
A. 出院
B. 转科
C. 死亡
责任护士签名
护士长或质控护士签名
会诊签名
7 7 9
4 5 1 2 床号 姓名
性别 年龄 入院日期 / 转入日期
科室 诊断
压疮评估风险 告知：□是 （ □有发生压疮的危险；□告知预防注意事项） 因： ） 患儿家属意见：□告知属实 ??
患儿家属签名或手印： 时分 告知护士签名： 时分 □不属实 ? 与患者关系：
住院号
□否（原
日期： 日期：
年月日 年月日
1 枕部
2 耳部
3 肩胛部
4 棘突
5 肩峰
6 手肘
7 髂嵴
8 骶尾部
9 坐骨结10 髋部 1
膝部 12 踝部 1
3 脚后跟 1
4 足趾 15
其他
□不属实 ? 与患者关系： 日期：
第 页 2016 年 12 月修订 护理部
邻水县人民医
院 压疮防治监控记录表三（新生儿压疮治疗护理转归记录） 一、一般资料：
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断
入院/ 转入日期
二、 压疮愈合评估表（ PUSH ）
注意： 1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
“长”是指创面 从上到下最大直径，
而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。
24 小时渗出量＜ 5ml 为少量， 5-10ml 为中量，＞ 10ml 为大量。
（一块 20×26cm 无菌网眼纱布的饱和吸收量大约 15ml ）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
三、压疮治疗措施 （根据病人的情况选择或补充） ：
A. 床头挂警示牌，告知家属
B. 保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部持续受压
D.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者
保持皮肤清洁干爽，保持被服清洁舒适、平整、干燥、无渣屑 护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理
I. 疑难压疮请伤口 / 造口 /失禁护理管理小组会诊，给予现场指导
C . 严格执行交接班，每日评估
E . 加强营养 F.
G. 创面处理 H.
第页2016年12 月修订护理部
三、患者动态
说明：
1. 本表一、表二、表三表单适用于新生儿在院期间使用。
2. 新生儿皮肤风险评估评分总分6～24 分，分数越高，风险越大。
评分大于13 分提示有压疮发生危险；评分13～15 分提示中度危险；评分10～12 分提示高
度危险；评分9 分及以下提示极度危险。
23分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤23分应采取预防压
疮的措施并填写表二；发生院内压疮填写表三（不再填写表二）；院外带入压疮填写表一、表二、
表三。
填写表
二时不需填写压疮预防栏。
3. 首次评估：建立表一，所有住院患儿入院（转入）时当班 2 小时内完成评估并记录。
4. 动态评估：○1 评分在16～23分每周全面评估1次（周四）；评分在13～15分每周全面评估2次（周一、周四）；
评分在10～12 分每天全面评估1次；评分在9 分及以下每班评估 1 次。
○2 手术后当班评估。
○3 病情变化、发生压疮时及时评估。
○4 发生压疮每班评估。
5. 表一评估分值在对应日期栏填写具体数值，累计总分即可。
6. 患儿转科，表一、表二、表三可连续使用。
7. 评分≤23 分提示有压疮发生的危险，应告知患者/ 家属并签名或按手印，多次评估有风险者，告知只需签署第一
次；评分≤12 分提示高度危险，须向护理部上报难免压疮报告表；若发生压疮填写压疮报告表。
8.护士长或质控人员签名要求：评分≤15 分的压疮风险患者，每次评估后12小时内，护士长或质控人员均应审核指导并签名（表一、表二）；表三随访签名：首次发现压疮护士长或质控人员应于12 小时内审核指导并签名。
9.会诊签名要求：会诊是指医院伤口/ 造口/失禁护理管理小组或片区伤口/ 造口/ 失禁护理管理小组会诊。
Braden 评分
≤9 分的压疮风险患者或除Ⅰ期、Ⅱ期以外的压疮患者，医院伤口/造口/失禁护理管理小组应于24 小时内会诊指导并签名；Braden 评分10～12 分的压疮风险患者或Ⅰ期、Ⅱ期的压疮患者，片区伤口/ 造口/ 失禁护理小组24 小时
之内会诊指导并签名；若有争议、疑难及特殊病例，片区会诊后可根据需要确定是否请医院伤口/造口/ 失禁护理管理小组会诊。
PUSH使用说明：压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分。
3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
该评分最高分为17 分。
PUSH 评分用于II 期及以上压疮，不同部位由于压疮性质不同，应该分开评估记录，对于可疑深部组织压疮在伤口没有清创前暂不评，变为开放性伤口时进行评估。
压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值
表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2），不要猜测，一定要在使用厘米尺和同一种方法实际
测量。
渗液量：揭开敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。
渗液量可参照：干涸：内层敷料无浸渍；湿润：内层敷料可轻微浸渍；潮湿：内层敷料浸湿明显；饱和：内层敷料潮湿并已渗透；渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。
大量渗液建议为饱和及渗漏状态。
创面组织类型：
4 分-坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3 分-腐肉：黄色或白色组织以条索状或浓厚结块粘附在伤口床，也可能是黏液蛋白。
2 分-肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润的颗粒状表面。
1 分-上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0 分-闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
