第三章病例分析——冠心病概述1.概念冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。
其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。
2.病因本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。
主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。
3.临床分型①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。
（一）心绞痛诊断要点1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。
2.症状发作性胸痛为主要表现。
疼痛特点为：①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。
②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。
③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。
④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。
⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。
舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。
4.体征稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。
5.辅助检查1）心电图①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。
②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。
③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验④动态心电图（Holter）2）放射性核素检查3）冠脉CT4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。
6.分型分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。
鉴别诊断1.急性心肌梗死急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。
心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。
2.心脏神经症本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。
为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。
症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
3.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。
4.肋间神经痛累及l～2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。
见于带状疱疹、颈椎病等。
5.不典型疼痛反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。
进一步检查1.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。
包括：①静息时心电图；②心绞痛发作时心电图；③心电图负荷试验；④动态心电图监测。
2.放射性核素检查3.选择性冠状动脉造影治疗原则原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。
1.发作时的治疗①休息；②药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。
2.缓解期治疗①控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒；②生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动；③治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。
这些疾病的发作常可诱发心绞痛。
3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）4.冠状动脉旁路移植术。
（二）急性心肌梗死诊断要点1.诱发因素大约有1／2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。
2.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。
3.症状1）疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。
病人常烦燥不安、出汗、恐惧，或有濒死感；2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等；3）各种胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀痛等；4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；5）低血压与休克；6）心力衰竭。
4.体征急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性。
心脏浊音界为正常或轻中度增大。
心率多增快，少数减慢。
心尖区第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数有室性奔马律，部分病人在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。
可出现各种心律失常。
如有心力衰竭或休克，则有相应的体征。
5.心电图①超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。
②急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；R波振幅降低或丢失，出现异常Q波；T波由直立开始倒置。
③近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
④陈旧期（梗死后3-6个月或更久）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置，低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。
定位：导联前间壁局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1 ＋＋＋V2 ＋＋＋V3 ＋＋＋＋V4 ＋＋V5 ＋＋＋＋V6 ＋＋V7 ＋＋＋V8 ＋aVRaVL ±＋±－－－＋aVF ＋＋＋－Ⅰ±＋±－－－＋Ⅱ＋＋＋－Ⅲ＋＋＋－6.血清心肌标志物（1）肌钙蛋白（cTn）T或I的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。
（2）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）。
CK-MB诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
（3）血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。
7.Killip分级急性心肌梗死Killip分级法分级分级依据。
Ⅰ级无明显心功能损害证据。
Ⅱ级轻、中度心力衰竭；主要表现为肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X线胸片上肺淤血表现。
Ⅲ级重度心力衰竭（肺水肿）——啰音＞50%的肺野。
Ⅳ级心源性休克。
鉴别诊断1.心绞痛。
2.急性肺动脉栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。
可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图可无特异性表现，超声心动图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加的表现；CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大；D-dimer（D-二聚体）正常可除外。
3.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。
经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
4.急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。
全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。
仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心脏标志物测定可协助鉴别。
治疗原则1.监护和一般治疗①休息；②吸氧；③监测；④护理。
2.止痛治疗吗啡或哌替啶，硝酸酯类。
3.抗血小板、抗凝治疗4.再灌注治疗①溶栓治疗：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）；②紧急经皮冠状动脉介入术（直接PCI术）。
5.早期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
6.心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。
7.心肌梗死的二级预防。
题例病例摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。
吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T 36.8℃，P100次／分，R 18次/分，BP130／70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
分析步骤：1.诊断及诊断依据：初步印象：冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常--室性期前收缩心功能I级（Killip分级）其诊断依据是：（1）中年男性，急性病程。
（2）生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。
（3）既往吸烟20余年，每天1包。
（4）查体：P100次／分，BP130／70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。
（5）心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T 波倒置和室性期前收缩。
2.鉴别诊断（1）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。
患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。
（2）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。
（3）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。
