居民健康档案表格
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号 工作单位
本人电话 联系人姓名 联系人电话
常住类型 1户籍 2非户籍
□ 民 族 1汉族 2少数民族
□
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是
3不详 □/□
文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
1 居
民
健
康
档
案
填
写
规 2 范
制作人：姜骞 3 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名： 必填
现 住 址： 必填
户籍地址： 必填
联系电话： 必填
乡镇（街道）名称： 水浸坪乡
村（居）委会名称： 必填
建档单位： 必填
建 档 人： 必填 （不能写村卫生室）
责任医生： 必填
建档日期： 必填 年 月 日
编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位） 必填
“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部 注意：不能写村医电话
建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换 4 附件3
个人基本信息表
姓 名：必填 编号□□□-□□□□□
性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号 必填 工作单位 未成年填未成年或无工作，不要写学生 农民写务农
本人电话 本人无电话可以不填 联系人姓名 可以填亲友的 联系人电话 必填
WORD格式 编辑整理
专业知识分享
居民健康档案填写规范
模板
月山中心卫生院
吴登华
2018年度 WORD格式 编辑整理
专业知识分享 病例分析
吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ 每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片 每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；
次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。 WORD格式 编辑整理
专业知识分享 居民健康档案封面
编号 □2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9
居
民
健
康
档
案
填
写
规
1
范
制作人：姜骞
2
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村 必填 3或居委会（位）+居民健康档案流水号
（5位）
封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换 居民健康档案
姓 名： 必填
现 住 址： 必填
户籍地址： 必填
注意：不能写村医电话 “联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部
联系电话： 必填
乡镇（街道）名称： 水浸坪乡
村（居）委会名称： 必填
建档单位： 必填
建 档 人： 必填 （不能写村卫生室）
责任医生必
建档日期必
建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日
3
附件3
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□ 姓 名：必填
性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
未成年填未成年或无工作，不要写学 身份证号 工作单位必填 生 农民写务农
本人无电话可以填亲友联系人姓名 联系人电话 必填本人电话 可以不填 的01汉族 99少数民族 □ □ 族 2非户籍 常住类型 必填1户籍 民
