居民健康档案表格
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千里之行，始于足下。
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居民健康档案表格
居民健康档案表格
居民姓名： ____________________________
性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________
身份证号码：_____________________
联系电话： _______________________
联系地址： _______________________
1. 个人基本信息
a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）
b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）
c. 职业： ____________________
d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）
e. 家庭人口数： ________
f. 家庭年收入： ________（万元）
2. 个人健康信息
a. 过敏史：
____________________________________________________________
b. 既往病史：
__________________________________________________________
c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）
d. 生活方式：
i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟） 锲而不舍，金石可镂。
ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）
iii. 饮食习惯：
____________________________________________________
iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）
e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）
f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）
g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）
3. 家族病史
a. 父亲：
i. 高血压： ________（有/无）
ii. 糖尿病： ________（有/无）
iii. 心脏病： ________（有/无）
iv. 癌症： ________（有/无）
v. 其他重要疾病： _______________________
b. 母亲：
i. 高血压： ________（有/无）
ii. 糖尿病： ________（有/无）
iii. 心脏病： ________（有/无）
iv. 癌症： ________（有/无）
v. 其他重要疾病： _______________________
c. 兄弟姐妹：
i. 高血压： ________（有/无）
ii. 糖尿病： ________（有/无）
iii. 心脏病： ________（有/无）
iv. 癌症： ________（有/无）
v. 其他重要疾病： _______________________ 千里之行，始于足下。
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4. 目前症状与体征
a. 主诉：
______________________________________________________________
b. 目前体重： ________（kg）
c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）
d. 其他重要体征：
______________________________________________________
5. 检查记录
a. 最近体检日期： ________（年/月/日）
b. 检查项目及结果：
i. 血常规：
__________________________________________________________
ii. 尿常规：
__________________________________________________________
iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）
iv. 实验室其他检查：
_________________________________________________
6. 健康问题与治疗记录
a. 目前健康问题：
_______________________________________________________
b. 治疗情况：
__________________________________________________________ 锲而不舍，金石可镂。
c. 目前用药情况：
_______________________________________________________
7. 建议与指导
a. 饮食建议：
_________________________________________________________
b. 运动建议：
_________________________________________________________
c. 健康生活方式指导：
_________________________________________________
d. 其他重要建议：
______________________________________________________
8. 备注
_________________________________________________________________________
以上信息真实有效，由居民本人提供。
居民签字： ________________________ 日期： ________（年/月/日）
