健康档案表格
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
姓名： 编号：—
个人一般情况
姓名 性别 1男2女
出生日期
身份证号 工作单位
家庭电话 联系人姓名 联系人电话
常住类型 1户籍2非户籍
民族 1汉族2少数民族____
血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是
/
文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专
6大专及以上 7不详
职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者
5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工
9学生 10其他____
婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险
4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗
7贫困救助 8全自费 9其他___
//
药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____
附件 2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
精选
精选
附件 3
个人基本信息表
姓名： 编号 □□□-□□□□□
性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生 □□□□□□□□ 日期
身份证号 工作单位
本人电话 联系人姓名 联系人
电话
常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1汉族 2 少数民族 □
血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/ □
文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6不详□
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人
职 业 员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操
作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
临潭县羊永乡农村居民健康档案
县（市、区）乡（镇）村居民组 户主姓名：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日家庭档案封面填写说明
1、 家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与 新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共 和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡 村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、 户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般 情况表内容一致。
3、 建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人， 也可以是其他医护人员。
知情同意书
通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括： 家庭和个人基 本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特 殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水 平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭 健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书
尊敬的：
您好！为了保护您和您家人的合法权益， 我们承诺遵守医德规范，尊重和保 护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众 利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或 告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：
年 月 日
（单位盖章）
家庭健康档案
表1家庭成员基本信息表
序号 姓名 与户主关系 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻
1
2
3
4
5
6
7
8
10 户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；
1
附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
以冠新系统里的个人编号为准
居民健康档案
姓 名： 以本人身份证上的姓名为准
现 住 址：以现在居住的地址为准必须详细到队或街
户籍地址： 以本人身份证上的地址为准
联系电话：以本人电话为先，如果没有再填联系人的
乡镇（街道）名称： XX镇
村（居）委会名称： XX村
建档单位： 填医院全称或卫生室全称
建 档 人： 指填写此份档案的人
责任医生：负责该辖区的村医生或本院医生
建档日期： 四位数 年 二位数 月二位数日
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附件3
个人基本信息表
姓名：以本人身份证上的姓名为准 以冠新系统里的个人编号后8位数为准编号□□□-□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
如实选填，不能漏缺 出生日期 □□□□ □□ □□
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101
身份证号 必须填写完整 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。学生填所读学校，居民农民填写住址
本人电话 必须填写完整，固话写上区号0775 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 联系人电话(不得与本人电话相同) 须填写完整，固话写上区号0775(本人电话或联系人电话一定要有一个或以上，否则档案无效)
常住类型 1户籍 2非户籍 □
如实选填，住在身份证地址上的为1，否为2. 民 族 1汉族 2少数民族 □
