胎儿生长受限

胎儿生长受限指南

IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】 【经典重读】SOGC临床指南胎儿生长受限：筛查，诊断和处理

2015-02-10中国实用妇科与产科杂志

中国实用妇科与产科杂志联合重庆围产同步发布

文章来源：中国妇产科网

【摘要】

背景：胎儿生长受限（IUGR）是一种产科并发症，指胎儿体重低于同胎龄应有胎儿体重第10百分位数以下。管理IUGR，关键在于，区分出病理性生长受限的患者，给予干预，降低发病率和死亡率。

目的：本指南旨在建立筛查、诊断和处理IUGR的规范化流程。

方法：对比IUGR和正常胎儿体重组，回顾其病史，体格检查，实验室检查（包括生化指标和超声特征），并给出处理方案的建议。

价值：分级表格根据证据来源等级从I（最优）-III分级，根据推荐等级从A（最优推荐）-L分级。

总结：

1、小于胎龄儿的定义是：超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下。这个定义仅仅描述体重位于正常低限，但不指示病理性生长异常。（III）

2、胎儿宫内生长受限IUGR是指，受某些病理过程的影响，超声估重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，未达到其应有的生长潜力的胎儿。（III）根据宫高腹围等临床检查数据推断胎儿体重的方法，敏感性和准确性较低，不宜作为诊断依据。一旦发现胎儿体重低于正常，应考虑IUGR可能。（III） 3、IUGR的有效筛查诊断，应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史，相关的辅助生育技术的信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。（I）

4、虽然宫高测量的诊断价值有限，但仍然是体检筛查中的唯一手段。（I）

5、超声生物学估计胎儿体重在10-90百分位之间，结果可能存在至少10%的误差。如果测量胎儿腹围，或腹围联合头部尺寸（双顶径或头围）和/或股骨长估算胎儿体重，可以较好的估算胎儿体重。（II-2）

1 胎儿宫内生长受限的诊治

汝 惠 玲

胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction,FGR）过去称为胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth

retardation，IUGR)，由于使用“迟缓”这个词容易使孕妇及其家属误认为胎儿的智力发育存在问题，因此近年来倾向于将“迟缓”更改为“受限”，使用胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction，FGR）的名称。

FGR是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿体重低于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。本病发生率占妊娠总数的3～5％，我国发病率平均6·39％。 FGR引起围产儿发病率和病死率比正常高4～8倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。

一、FGR的病因：主要包括母亲营养供应、胎儿染色体异常、胎儿宫内感染及胎盘机能不全。其病因复杂，约40％患者病因尚不明确。主要危险因素有：

1：孕妇因素 最常见，占50%~60%。

（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。

（2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。

（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

2：胎儿因素 研究证明，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。

3：胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。

4：脐带因素 脐带过短、脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。

胎儿生长受限：又称宫内生长受限，是指胎儿出生体重低于同龄正常体重的第10百分位数。

一、病因，影响胎儿生长的因素，包括

1.孕妇因素（1）营养因素（2）妊娠并发症与合并症 并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、等，合并症如心脏病、慢性高血压、贫血等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。（3）其他 孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

2.胎儿因素 胎儿基因或染色体异常时，也常伴有胎儿生长受限。

3.胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。

4.脐带因素 脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。

二、诊断，要仔细回顾病史，核实孕周，包括准确的末次月经，

末次同房时间，早孕反应出现时间，首次妊娠试验阳性时间，胎动出现时间，早期B超孕囊或胚芽大小。

1、体格检查：准确的测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小：（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。（2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）－3×（月份+1），指数在－3和+3之间为正常，小于－3提示可能为FGR。（3）于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。 2、辅助检查，借助B型超声检查，测定胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况：

（1）头围腹围比值，小于正常同孕周平均值的第10百分位数。（2）BPD；正常孕妇妊娠早期每周平均增长3.6-4.0mm, 妊娠中期2.4-2.8mm, 妊娠晚期2.0mm,若发现每周增长<2.0mm, 或每2周增长<4.0mm，或每4周增长<6.0mm，应考虑FGR。（3）多数FGR出现羊水过少(羊水最大暗区垂直深度测定≤2cm、羊水指数≤5cm)、胎盘老化。（4）妊娠晚期脐动脉收缩期血流与舒张期末血流(S/D)比值≤3为正常值，脐血S/D比值升高时，应考虑有FGR的可能。

胎儿生长受限

胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。

国内报道FGR的发生率为3%～7%，发生率的高低与采用的诊断标准、地区经济水平及社会状况差异等因素有关。FGR的围产儿死亡率为正常胎儿的4～6倍，占围产儿死亡总数的42.3%，其新生儿的近期和远期并发症均明显升高。

一、病因 有些仍不明确，以下3类因素可影响胎儿生长发育。

1．孕妇因素

胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及产次有关。孕前体重过低、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增多。妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压综合征、慢性高血压 等各种慢性血管疾病，影响*和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免役性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，FGR的发生机会也增多。

2．胎儿因素

胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，FGR出现的时间较早，如染色体数目及结构异常，以21、18或13三体综合征，特纳综合征，三倍体畸形等较常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。双胎妊娠也可导致FGR。

3．胎盘及脐带因素

胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，导致FGR。

二、临床表现及分类

胎儿生长基本分3期：孕16周前主要是细胞增殖、细胞数量增多；孕17周至32周细胞增殖速率下降，但细胞体积开始增大；孕32周后至足月细胞体积增大。有害因素作用的时期不同对胎儿的生长影响亦不同，临床表现各异。

根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：