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2021晕厥的评估和管理（全文）1、晕厥定义：2017 ACC/AHA/HRS与2018 ESC共识为突发、持续时间1－2分钟、自行终止、快速回复的短暂性意识障碍。
2、晕厥的流行病学：人群调查研究报道，约有40％人有晕厥发作的经历，老年患者晕厥的发生率6％。
晕厥占急诊科就诊人数的1.5％，晕厥患者约有30％－50％的人需要住院评估。
晕厥患者两年内再次发晕厥率为25％，晕厥死亡率为8.4％。
晕厥因评估和住院治疗，消耗巨额的医疗资源和医疗费用。
晕厥病人常常会不安或焦虑、生活质量显著下降。
晕厥也严重影响到特殊行业如驾驶和飞行等的就业。
3、晕厥的分类和原因3.1 神经介导反射晕厥：约占晕厥患者的60％。
多见由血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合症晕厥、情景性晕厥(咳嗽、排便、中暑、排尿、疼痛、延长站立，喷嚏，吞咽，静脉穿刺），以及在演奏乐器、举重、餐后、舌咽和三叉神经痛等原因诱发的晕厥等原因所致。
3.2 直立位不耐受晕厥：约占晕厥患者的15％。
多由继发性自主神经功能衰竭(糖尿病和淀粉样神经病变，吸毒和饮酒)、容量不足(出血、腹泻、阿狄森氏病)、原发性自主神经功能衰竭(自主神经功能衰竭、多系统硬化、帕金森病)、体位性心动过速（POTS)和扩血管用药等原因所致。
3.3 心源性晕厥：约占晕厥患者的10％。
常由窦房结功能障碍(心动过缓或过速)、AVB、PSVT、PVT、长Q－T综合征、Brugada综合征、短Q－T综合征、ARVD、起搏器和ICD故障以及药物等所致的心律失常和结构性心脏或心肺疾病如急性心肌梗死/缺血、心脏瓣膜病、阻塞性心肌病、急性主动脉夹层、心房粘液瘤和心包疾病/填塞等所致。
3.4 、脑血管病和肺栓塞性晕厥：约占晕厥患者的15％。
常见的原因有偏头痛、血管盗血综合症、肺栓塞、肺动脉高压等。
4、直立位神经反射介导性晕厥机制（1）理性神经反射机制：直立位3分钟内，约有300－800ml及30％的胸腔血液，在10秒钟内发生重力性转移到腹腔和末端肢体，从而导致回心血量和心搏出量降低。
百度文库-让每个人平等地提升自我ACC/AHA瓣膜性心脏病处置指南I、导言I类：指那些已证明和/或一致公认有利、有效和有效的操作和医治。
II类：指那些有效和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和医治。
II a类：有关证据和/或观点偏向于有效和/或有效。
II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有效和/或有效。
III类：指那些已证明和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和医治。
II、总则A、主动脉瓣狭小（AS）主动脉瓣狭小（AS）行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、出现症状的重度AS患者。
r-2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
I3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
I4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外I科手术的中度AS患者。
5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全Ha对运动的异常反应（如低血压）Ha室性心动过速Hb显著或过分的左室肥厚（三15mm）Hb瓣膜面积＜0.6cm2 Hb6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
m成年人主动脉瓣狭小行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症孩类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是JU2、减轻患者严重的狭窄情况。
Ifb3、需紧急非心脏外科手术者。
11b4、替代AVR术。
11bB、主动脉瓣关闭不全（AR）慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂医治建议适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或T非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
I3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
I4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
I5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者I为改善血流动力学而长期治疗。
6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
m7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行m长期治疗。
欧洲心脏病学会晕厥的诊断和治疗指南欧洲心脏病学会 2005-4-19 18:43:03 点击：295 次发表评论首要的诊断问题是鉴别真正的晕厥和其它有短暂意识丧失的"非晕厥"疾病，这还会影响随后的诊断方法的选择（见第一部分"分类"和表1）。
心脏疾患的存在除有重要的预后意义外，如无心脏病则可排除心源性晕厥（少有例外）。
近来的一项研究指出，心脏疾患是心源性晕厥的独立预测因素，敏感性95％，特异性46％；相比之下，无心脏疾患在97％患者可排除心源性晕厥。
最后，准确采集病史本身可能作出晕厥病因诊断，也可能提示采用何种评价方法（见第二部分，初始评价）。
需要指出的是晕厥可能是某些疾病的伴随症状，如主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死、流出道梗阻等。
在这些情况，应优先对基础疾病进行治疗，这些问题不在本报告阐述之列。
初始评价可能作出肯定或怀疑诊断，或不能诊断（在此指不能解释的晕厥）。
肯定诊断或怀疑诊断根据症状、体征和心电图，初始评价可能作出诊断，建议的诊断标准列在"初始评价"部分。
在此情况下，不必进一步检查即可开始治疗。
更多见的情况是，初始评价作出疑似诊断，再进一步检查证实。
如经特殊检查证实诊断，则可启动治疗。
另一方面，如诊断未被证实，病人被认为是不能解释的晕厥，按以下方法评价。
不能解释的晕厥这些病人最重要的问题是存在结构性心脏病或心电图异常，有这些异常的病人心律失常和一年死亡率均较高。
对这组病人，建议进行心脏超声、负荷试验、心律失常检查（如动态心电图、循环记录器、电生理检查），如这些检查未能发现晕厥的心律失常病因，建议对复发或严重晕厥进行神经介导晕厥方面的检查。
在无结构性心脏病和心电图正常的病人，对反复发作或严重晕厥的病人进行神经介导性晕厥评价，检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。
这类病人中，大多数偶发晕厥的病例是神经介导性晕厥。
通常不建议对这些病人进行治疗，只需严密随访观察。
2017年ACC/AHA/HRS指南：晕厥评估和管理近期，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）及美国心律学会（HRS）联合发布了《2017ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和管理指南》，全文发表在JACC 上，本文整理了指南主要推荐内容，让我们一起看看。
注：证据水平中R 表示证据来自随机对照试验，NR 表示来自非随机对照试验，LD 表示证据力度有限，EO 表示专家共识。
晕厥初步评估及初步评估后续处理图1 晕厥患者初步评估流程图图2 晕厥患者初步评估后续处置流程图进一步评估与诊断图3 晕厥患者进一步评估和诊断心血管疾病性晕厥管理推荐1. 致心律失常型右室心肌病∙对于发生晕厥且记录到持续性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推荐植入ICD。
（I B-NR）∙对于发生晕厥，且晕厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入ICD。
（IIa B-NR）2. 心脏结节病∙对于发生晕厥且记录到自发性持续性室性心律失常的心脏结节病患者，推荐植入ICD。
（I B-NR）∙对于怀疑心律失常导致晕厥，特别是合并存在左室功能不全或起搏适应证的心脏结节病患者可植入ICD。
（IIa B-NR）∙对于怀疑心律失常导致晕厥的心脏结节病患者可行心脏电生理检查。
（IIa B-NR）3. Brugada 综合征∙对于怀疑Brugada 综合征导致晕厥的患者，可植入ICD 治疗。
（IIa B-NR）∙对于怀疑Brugada 综合征导致晕厥的患者，可考虑行侵入性心脏电生理检查。
（IIb B-NR）∙对于无其它危险因素的反射性晕厥Brugada 综合征患者，不推荐植入ICD。
（III B-NR）4. 短QT 间期综合征∙对于短QT 间期综合征导致的晕厥患者，可考虑植入ICD。
（IIb C-EO）5. 长QT 间期综合征∙对于长QT 间期综合征导致晕厥的患者，若无禁忌证，推荐β 受体阻滞剂作为一线治疗。
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS)联合发布《ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。
该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究，与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。
新版室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗，具有很强的临床指导价值。
指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述，本文旨在对该指南进行解读。
一、SVT完整定义室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率＞100/min的心律失常。
SVT主要包括房室结折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速（Atrio－ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心动过速（Atrial tachycardia，AT)。
但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。
指南同时也提及，尽管心房颤动（Atrial fibrillation，AF)从严格定义上归属SVT，但由于房颤有相应的管理指南，因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则指南指出，每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊，急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。
在对SVT机制的判断上，12导联心电图比临床症状价值更高。
而对复杂的机制不明确的SVT，则需要电生理检查才能准确获知，并于术中进行导管消融终止心动过速。
指南针对各种机制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程图形式给出了全面的治疗建议。
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS)联合发布《ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。
该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究，与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。
新版室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗，具有很强的临床指导价值。
指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述，本文旨在对该指南进行解读。
一、SVT完整定义室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率＞100/min的心律失常。
SVT主要包括房室结折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速（Atrio－ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心动过速（Atrial tachycardia，AT)。
但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。
指南同时也提及，尽管心房颤动（Atrial fibrillation，AF)从严格定义上归属SVT，但由于房颤有相应的管理指南，因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则指南指出，每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊，急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。
在对SVT机制的判断上，12导联心电图比临床症状价值更高。
而对复杂的机制不明确的SVT，则需要电生理检查才能准确获知，并于术中进行导管消融终止心动过速。
指南针对各种机制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程图形式给出了全面的治疗建议。
ACCAHAHRS成⼈室上性⼼动过速管理指南要点ACC/AHA/HRS成⼈室上性⼼动过速管理指南要点美国⼼脏病学会（ACC）、美国⼼脏协会（AHA）和美国⼼律学会（HRS）联合发布了“成⼈室上性⼼动过速（SVT）管理指南”。
新指南覆盖了除房颤以外所有类型的SVT，包括规则的窄QRS⼼动过速和不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）。
本⽂就指南中有关SVT患者的临床评估、药物治疗原则以及常见的不适当的窦性⼼动过速(IST)、房室结折返性⼼动过速和房室旁路的管理策略进⾏介绍。
1. SVT患者的评估SVT的诊断通常是在急诊室，但在初始⼼电图描记之前，常见能提⽰SVT的症状。
SVT患者发⽣晕厥较罕见，常见的症状是头晕⽬眩。
在⼼动过速和窦性节律期间获得的12导联⼼电图可能揭⽰⼼动过速的病因。
对于描述之前⽽不是现在存在⼼悸症状的患者，静息⼼电图可以识别预激综合征，初诊医⽣应将患者及时转诊给⼼脏⽣理专家。
对于出现SVT的患者，12导联⼼电图有助于识别⼼律失常的机制（图1）。
2．SVT患者的药物治疗原则2.1急救治疗推荐使⽤迷⾛神经刺激(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)或腺苷(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)作为常规SVT患者的急救治疗⽅案。
若SVT患者⾎流动⼒学不稳定，且迷⾛神经刺激与腺苷治疗均不奏效或不可⾏，推荐使⽤同步电复律治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
若SVT患者⾎流动⼒学稳定，静脉注射地尔硫卓或维拉帕⽶是⼀种可⾏的急救治疗⼿段(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)，静脉注射β受体阻滞剂治疗是合理的(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)。
2.2后续治疗对于有症状的SVT患者，同时窦性⼼律时⽆⼼室预激表现，推荐⼝服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕⽶(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)。
电⽣理检查和消融治疗有助于SVT的诊断，⽽且也是⼀种潜在的治疗⽅案(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
SVT患者应接受⼀定的临床教育，学会如何正确⾃我迷⾛神经刺激治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)。
郭继鸿：解读《ACCAHAHRS成人室上速处理2015指南》实用前沿回应挑战弥合裂痕如久旱时节的春雨，继2002年指南的13年后，美国ACC/AHA/HRS于2015年10月联合发布了《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》（下文简称“2015指南”），这是学术界期盼已久，具有里程碑意义的指南。
近20年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得到根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击甚至颠覆着这一学术领域的经典理论与认识。
同时心律失常的介入治疗和传统概念出现了冲突与裂痕。
面对心律失常这一学科的巨大变迁，不论普通临床医师，还是做心律失常介入治疗的医师除惊喜与振奋外，或多或少都会有一定的困惑，却得不到权威性点拨。
而2015指南正是要解答这些困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。
可以说，2015指南既实用又前沿，且对临床有着重要指导意义。
室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如QRS波不宽而伴有室房分离的希氏束旁室速，但2015指南对室上速的定义仍然延用了多年前Wellens提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100 bpm的心律为室上速。
而成人的定义是指18岁以上的人群。
室上速的分类与特点2015指南将室上速分成7类，文中仅阐述了其中的6种而未涉及到房颤（心房颤动）。
指南对其他6种室上速的临床与心电图特征以及亚型做了概述。
可以看出，该分型与传统的观念十分相似，而文字阐述简明扼要，使其容易掌握，实用性很强。
（一）窦性心动过速窦性心动过速是起源于窦房结，心率＞100 bpm的心律，又分为生理和不良性窦速两个亚型。
1. 生理性窦速生理性窦速是自主神经对机体的活动、精神与情绪波动的一种正常反应，也可能是对病理因素，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。
2. 不良性窦速不良性窦速是指用机体的生理需求不能解释，静息心率＞100 bpm，Holter的平均心率＞90 bpm的窦速。
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南要点美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了“成人室上性心动过速（SVT）管理指南”。
新指南覆盖了除房颤以外所有类型的SVT，包括规则的窄QRS心动过速和不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）。
本文就指南中有关SVT患者的临床评估、药物治疗原则以及常见的不适当的窦性心动过速(IST)、房室结折返性心动过速和房室旁路的管理策略进行介绍。
1. SVT患者的评估SVT的诊断通常是在急诊室，但在初始心电图描记之前，常见能提示SVT的症状。
SVT患者发生晕厥较罕见，常见的症状是头晕目眩。
在心动过速和窦性节律期间获得的12导联心电图可能揭示心动过速的病因。
对于描述之前而不是现在存在心悸症状的患者，静息心电图可以识别预激综合征，初诊医生应将患者及时转诊给心脏生理专家。
对于出现SVT的患者，12导联心电图有助于识别心律失常的机制（图1）。
2．SVT患者的药物治疗原则2.1急救治疗推荐使用迷走神经刺激(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)或腺苷(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)作为常规SVT患者的急救治疗方案。
若SVT患者血流动力学不稳定，且迷走神经刺激与腺苷治疗均不奏效或不可行，推荐使用同步电复律治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
若SVT患者血流动力学稳定，静脉注射地尔硫卓或维拉帕米是一种可行的急救治疗手段(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)，静脉注射β受体阻滞剂治疗是合理的(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)。
2.2后续治疗对于有症状的SVT患者，同时窦性心律时无心室预激表现，推荐口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)。
电生理检查和消融治疗有助于SVT的诊断，而且也是一种潜在的治疗方案(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。
SVT患者应接受一定的临床教育，学会如何正确自我迷走神经刺激治疗(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)。
ACC/AHA/HRS晕厥诊断与处理指南解读（全文）ACC/AHA/HRS联合颁布了晕厥诊断与处理指南，这是美国晕厥诊断与处理方面的首个指南。
指南编写委员会复习了MEDLINE、EMBASE和Cochrane的大量相关循证医学证据, 回顾以前被ACC/AHA和其他组织机构发表的和晕厥相关的文章,在此基础上编写了该指南。
编写委员会由晕厥相关的临床专家组成，包括心脏病专家、电生理专家、神经科专家、急诊专家和儿科专家。
ACC/AHA/HRS指南的目的是为可疑晕厥的成人和儿童患者的治疗提供现代、易行、简洁的指南，为心脏病、心律失常、神经科、急诊科、普通内科、老年科、运动医学医生和其他涉及疾病的保健人员提供切实可行的指导建议。
由于晕厥是一个症状，编委会尽可能的考虑大量能引起晕厥的情况。
因为在某些人群，晕厥和心源性猝死（SCD）相关，指南强调危险分层并在合适的时机预防SCD。
指南强调对晕厥患者应集中管理，而不是在医疗机构的许多部门进行，例如晕厥管理单元。
编委会采纳了与晕厥相关的ACC / AHA其它指南的建议，并避免在新的指南中出现与现有指南建议的重复。
并通过回顾相关证据来印证相关指南建议的可靠性，确认了相关指南在晕厥的推荐上有效及与时俱进。
相对2009年ESC指南该指南详细阐述了遗传性心律失常和先心病晕厥的处理建议，增加了运动员晕厥患者的评估内容，某些疾病的建议更具有可操作性。
一．晕厥和晕厥相关概念与ESC指南相同将晕厥定义一种症状，表现为突发、短暂、完全性意识丧失，导致不能维持姿势性张力，并且能迅速自行恢复，其机制可能是大脑低灌注。
不包括其他非晕厥引起意识丧失的临床特征，比如：癫痫，头部外伤，或貌似意识丧失（如假性晕厥）。
虽然没有像ESC指南那样明确排出脑源性短暂意识丧失，不过，在后面的叙述中也强调了晕厥为短暂全脑灌注降低，而不是局部降低。
指南不仅明确了晕厥的定义，还明确了与晕厥相关的一些概念,如意识丧失、短暂意识丧失、先兆晕厥、不明原因的晕厥、直立位心动过速、直立位低血压、心源性（心血管性）晕厥、非心源性晕厥、反射性（神经介导性）晕厥、血管迷走性晕厥（VVS）、颈动脉窦综合征、情景性晕厥、体位性心动过速综合征（POTS）和心理性假性晕厥。
二．初始评估指南强调对晕厥患者进行详细的病史询问及体格检查，体格检查应包括卧位和坐位，站立位，直立3分钟后血压和心率的变化。
应特别注意心率和节律，以及杂音、奔马律、摩擦音等提示结构性心脏病的体征，还应进行基本的神经系统检查，寻找局灶性缺损或其他需要进一步神经系统评估或参考的异常体征。
初始评估流程见图1。
图1 晕厥初始评估初始评估中将提示心源性和非心源性晕厥的临床特征列表1。
与急诊科晕厥危险分层和临床处理国际专家共识危险分层基本相同，但增加了年龄和性别因素，并指出心源性晕厥发作次数少，一般一到两次，这意味着发生猝死的几率很高，晕厥一、两次后接下来可能就是猝死。
静息12导联心电图（ECG）对晕厥患者的初始评估非常有用。
表1.提示心源性和非心源性晕厥的相关病史特征三．危险评估晕厥是多种原因引起的一种症状，引起晕厥的原因既可能是良性的，也可能是威胁生命的。
初始评估时对晕厥进行危险分层对指导治疗和减少长期患病率和死亡率都非常重要。
晕厥病人的短期预后主要与造成晕厥的原因和基础疾病急性期可逆性有关；而长期预后则与治疗的有效性和基础疾病的严重和进展程度有关，尤其是心源性和终末期疾病。
指南建议把目前研究数据分为短期危险（关系到急诊及晕厥发生后30天内的预后）和长期危险（随访到12个月）。
表2列出了危险因素。
与以往的晕厥指南与共识不同将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS－2评分高和肾功能纳入危险分层。
表2 短期和长期危险因素四．初始评估后的处理评估者必须决定患者是继续门诊随访还是需要住院评估。
住院评估的目的是对已发现的严重疾病进行治疗或原因尚无明确晕厥患者需继续诊断性评估，并将需要进一步住院评估和治疗的严重疾病列表3。
指南认为在晕厥单元内评估可减少公共医疗费用，提高诊断率。
目前我国医院中缺少专门诊断与治疗晕厥的科室，个别医院建立了晕厥门诊。
晕厥患者初始评估后的处理见图2。
图2 晕厥患者初始评估后的处理表3 需要进一步住院评估和治疗的严重疾病举例五．进一步评估和诊断在初始评估后，根据患者的临床表现和危险分层，根据需要和相关检查的功能选择相应的检查方法。
大撒网式地进行进一步检查既浪费效果也不见。
指南为晕厥进一步检查给出了恰当得的建议。
晕厥的进一步评估和诊断流程见图3。
颜色对应相应推荐类别。
＊适用于无明显受伤或心血管疾病的初始评估正常的患者；必要时患者由社区医生随访。
在所选择的患者中。
CT：计算机断层扫描；CV：心血管；ECG：心电图；EPS：电生理检查；MRI：磁共振成像；OH：直立性低血压；TTE：经胸超声心动图。
图3 晕厥的进一步评估和诊断晕厥的心血管病因很常见。
存在显著的心血管疾病晕厥常常与心血管病因相关，预后不良。
因此，这部分晕厥患者的评估和处理中，心血管检查是一个至关重要的部分。
另一方面，心血管检查中异常发现可能与晕厥本身无因果关系，这一点很重要。
确定这些异常的意义，与晕厥的因果关系，以及是否值得治疗，这些都需要临床判断和选择恰当的心血管检查。
影像学检查如果怀疑结构性心脏病，经胸超声心动图在选择性晕厥患者中可能有助于诊断。
计算机断层（CT）和磁共振成像（MRI）在选择性患者中可能有用。
常规的心脏影像学检查无助于晕厥患者的评估，除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上怀疑为心脏疾病引起。
运动试验对于劳力性晕厥或先兆晕厥，指南首次对运动试验的价值做了较全面的描述，认为运动负荷试验在选择性患者中有助于明确晕厥的病因。
多种疾病可导致劳力性晕厥，包括结构性病变，如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄；冠状动脉异常和肺动脉高压；离子通道病如LQTS（1型）和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）。
为了复制症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）进行平板运动试验必须非常小心并在有高级生命支持的条件下进行。
心电监测常用于评估心悸或间歇性心律失常，监测系统的选择和监测时间应该考虑到事件被监测到的可能性，以及患者有可能失去能力而不能主动触发记录系统的可能性。
应根据晕厥事件的发生频度和特征选择特定的心脏监测设备。
对于怀疑心律失常性晕厥的患者，可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪（ICM）等。
指南对各种设备的特点和适应人群均做了详细描述。
指出对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊断。
心脏电生理检查对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查指南做了IIa级推荐；对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐应用心脏电生理检查来评估晕厥，除非考虑晕厥为心律失常所致。
在过去的20年间，对晕厥患者行心脏电生理检查，其评估室性心律失常的价值逐渐减小。
这最主要是因为：对于缺血性或非缺血性心肌病，以及明显左室功能障碍（射血分数≤35％）的患者来说，植入式心脏除颤器是I类适应症。
在评估ICD治疗时，对晕厥患者不再需要行心脏电生理检查。
然而，虽然植入性心脏除颤器可能减少死亡风险，但并不能预防晕厥。
对怀疑因室性心律失常以及获得性非缺血性心脏病的患者来说，心脏电生理检查的作用未知。
直立倾斜试验(HUT)HUT是诊断VVS和延迟型ＯＨ的辅助检查，指南不仅给出了建议而且对HUT价值做了充分评价。
用直立倾斜试验评估晕厥患者已有将近30年。
由卧位转为直立位时，这项试验通过直立位刺激试验评估迷走反射的敏感性。
倾斜试验的阳性反应指可诱发的先兆晕厥或晕厥，与低血压相关，伴或不伴缓慢心率（较少停博）。
对倾斜试验的血流动力学反应决定了有无心脏抑制、血管减压或混合反应。
一致认为倾斜70度30－40分钟效果最佳。
可以应用小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药，可能提高敏感性，但特异性降低。
自主神经功能评估神经性直立性低血压常见中枢或外周自主神经系统损伤或功能障碍的患者。
应该寻找病因，这样才能高效、精确、有效的治疗。
神经性直立性晕厥的一些症状可能与因脱水、药物以及心源性或反射性晕厥不同；神经性直立性晕厥的症状表现为持续性、经常发生的进行性全身乏力、疲劳、视物模糊、认知速度减慢、腿屈曲以及“衣架”头痛（因斜方肌缺血致颈基底部三角形区域头痛）用力、长期站立、进食或环境温度增加时可诱发或加重上述症状。
为了确认特异性神经性直立性低血压是否为晕厥的原因需进一步完善自主神经评估。
自主神经功能评估可以1）确定神经性直立性低血压的原因，2）提供预后信息，3）具有治疗意义。
神经性直立性低血压所致晕厥的原因为中枢或周围自主神经系统损害和功能障碍。
中枢性自主神经功能退行性变疾病包括多系统萎缩、帕金森病以及路易体痴呆。
周围性自主神经功能障碍可能是由于部分周围自主神经退行性变，如单纯性自主神经衰竭；或伴随其他疾病，如糖尿病、神经淀粉样变、免疫介导性神经病变、遗传性感觉神经病变以及自主神经病变，以及炎症性神经病变。
其他少见神经性直立性低血压的原因包括：维生素B12缺乏所致的周围性神经病变，神经毒暴露，HIV以及其他感染和卟啉症。
神经诊断学证据表明，在晕厥评估和处理方面，常规神经学检查的价值非常有限;诊断的成本很高，但诊断率低。
建议仅适用于评估晕厥患者，而不是广泛的一过性意识丧失的患者。
六心源性晕厥的处理对心血管疾病相关的晕厥患者与其它原因的晕厥一样应系统评估。
所有晕厥患者都推荐进行详尽的病史和体格检查及常规心电图检查，这些有助于评估晕厥的发生是否与心血管疾病相关。
对于晕厥合并有心血管相关疾病的患者管理，既包括了治疗导致晕厥的直接原因，也包括与预后相关的长期治疗策略。
1 心律失常心律失常是引起晕厥的常见原因，因此快速准确地识别心律失常的类别和原因，对于诊断和评估预后具有深远意义。
当晕厥患者出现心律失常（快速和缓慢的心律失常），而现有的基础检查尚未能准确地阐明某些心律失常（例如年轻晕厥患者中的缓慢型心律失常）的发生根源。
因此，对于临床医生而言，正确地判断患者晕厥与心律失常的因果关系往往是亟需解决的难题。
此外，潜在阵发性快速房性心律失常和室性心动过速的监测同样十分困难，需要进一步评估。
缓慢心律失常、室上性心动过速、室性心律失常的处理均推荐按照目前现有相关指南处理。
心房颤动（AF）也与晕厥相关。
不存在预激综合征情况下，快室率AF引起的快速心室反应导致晕厥并不常见。
慢性AF患者应接受优化治疗来控制心室率，或通过恰当治疗维持窦性心律。
阵发性AF患者的晕厥与窦性心律和AF交替中异常的神经反射——血管迷走性反应有关。
