健康档案个人基本信息表
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健康档案基本信息总结健康档案总结表格健康档案基本信息总结简介健康档案是记录个体健康状况、疾病历史、医疗过程和其他相关信息的重要文件。
本文档旨在总结健康档案中的基本信息,以便更好地了解个体的健康状况和提供个性化的医疗服务。
档案内容健康档案中包含以下基本信息:1. 个人信息- 姓名- 性别- 出生日期- 联系方式2. 既往疾病史- 过去曾经患有的疾病,如高血压、糖尿病等- 疾病的确诊时间和医疗机构- 相关的治疗和药物治疗记录3. 家族病史- 直系亲属中是否有患有遗传性疾病的人- 哪些疾病在家族中有较高的发生率4. 体格检查- 身高和体重- 血压和脉搏- 呼吸频率和体温- 各个系统的体征和异常情况记录5. 检验结果- 血液检查报告- 尿液检查报告- 影像学检查结果,如X射线、CT扫描等6. 手术史- 曾经进行的手术和手术记录- 手术的日期、类型、手术医生和医疗机构信息利用健康档案中的基本信息对于医疗人员和研究人员具有重要意义。
通过分析和利用这些信息,可以实现以下目标:1. 更好地了解个体的健康状况和疾病风险,为个体提供个性化的医疗服务和预防措施。
2. 追踪个体的健康历史和疾病发展,评估治疗效果和病情变化。
3. 研究人员可以利用档案中的信息进行流行病学研究和临床研究,提高对疾病的认识和治疗手段。
结论健康档案的基本信息总结对于个体和医疗机构都非常重要。
通过合理利用这些信息,我们可以更好地了解个体的健康状况、制定个性化的医疗计划,以及推进医疗研究的发展。
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基本信息:
•姓名:
•性别:
•出生日期:
•民族:
•联系电话:
•家庭住址:
学校信息:
•入学时间:
•学号:
•班级:
•户口所在地:
•校区:
身体健康信息:
•体重:
•身高:
•详细体格检查:
•口腔检查:
•体能测量:
•视力检查:
•听力检查:
•血压检查:
•血红蛋白检查:•其他检查:
运动与饮食:
•锻炼频率:
•每周运动:
•最常参加的运动:•每周饮食:
•常用饮品:
贴养信息:
•喂养方式:
•频次:
•清洁:
•护理:
疾病情况:
•遗传性发病史:•过去发病史:
•在校期间发病史:•药物不良反应:
其他信息:
•入园前风险评估:•接种状况:
•既往家庭成员健康史:•特殊禁忌:。
居民健康档案个人基本信息表第一篇范文:居民健康档案___个人基本信息表[2]填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
健康体检表湖南省保靖县居民健康档案姓性现住乡镇(街道建档填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
居民健康档案(信息采集用表)居民编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(19位)一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码(身份证、)□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话(固定电话、手机)二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药?①是②否□2.2在本次测量血糖前,您是否了解自己的血糖情况?□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物?①是②否□2.3在本次测量血脂前,您是否了解自己的血脂情况?□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗?①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?(可以代换为烟叶)□①是②否3.3过去一周中,总共有多少天有人当着您的面吸烟?□①没有②1—2天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中,您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中?□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高:□□□.□厘米4.2体重:□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性,是否处于孕期①是②否□4.3腰围:□□□厘米4.4血压(两次均值)收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖(FBG):□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇(TC):□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂(TC):□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名:收集日期:□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等)?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?(1杯=250ml)□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉?□□.□两10.您通常食用水产品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品?□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类?□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数?□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品?(折合成鲜奶)□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类?□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品?□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答(15—20)15.您家通常每个月吃多少斤植物油?□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油?□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐?□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油?□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱?□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜?□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位,回忆平均每天的身体活动情况(没有填“0”):1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主,上下肢活动很少,如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与,但用力不多的活动为主,如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容,如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容,如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下,您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间(只计算每次持续10分钟以上的活动)2.1自行车□天/周;平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周;平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周;平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算,您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)3.1大强度体育锻炼,如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周;平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼,如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周;平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周;平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算,您在家进行家务劳动的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)4.1重度家务劳动,如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周;平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动,如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子(背抱、游戏走动)□天/周;平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时,您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等,请减去睡眠时间)的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟?□□支/天(烟叶可以代换为卷烟)2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃?□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多?□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗?□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求?□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况,填写下表。
(完整版)学生健康档案表学生健康档案表
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过敏史
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疾病史
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家族病史
- 父亲:
- 疾病名称:- 确诊时间:- 目前状况:- 母亲:
- 疾病名称:- 确诊时间:- 目前状况:- 兄弟姐妹:
- 疾病名称:
- 确诊时间:
- 目前状况:
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健康惯
- 饮食惯:
- 运动惯:
- 睡眠情况:
- 个人卫生惯:
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其他注意事项
请填写对学生健康有影响的其他注意事项:---
以上是学生健康档案表的完整版,主要收集学生的基本信息、过敏史、疾病史、家族病史、健康习惯以及其他注意事项。
这份档案表的目的是为了更好地了解学生的健康状况,为其提供合理的教育和保健服务。
填写时请如实提供信息,保证信息的准确性和完整性。
谢谢配合!。
居民健康档案个人基本信息表各位读友大家好,此文档由网络收集而来,欢迎您下载,谢谢篇一:居民健康档案___个人基本信息表[2]个人基本信息表姓名:编号□□-□□□□□填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
居民健康档案个人基本信息表篇一:居民健康档案___个人基本信息表[2]个人基本信息表姓名:编号□□-□□□□□填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。