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东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。
如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。
8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。
东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、方案生育医疗费补贴或方案生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取方案生育医疗费补贴或方案生育津贴的，需由村〔居〕
委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村〔居〕委会盖
章确认。
5.生育医疗费用补贴、方案生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原那么上汇入本人银
行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工方案生育津贴原那么上汇入参保单位银行账户〔须由参保人及
参保单位确认〕。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称〞栏，需详细填写至支行一级或以下。
如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处〞。
8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。
东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。
如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。
8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。
东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。
如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。
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东莞生育保险待遇申
请表
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说明：1.以上所有填写的信息均需参保人签名确认。
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需
由参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村
（居）委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会
盖章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银
行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。
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参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。
特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。
如“中
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东莞市免费婚前健康检查申请表
镇（街道）村（居）委会编号：
姓名：年龄：
联系电话：
男户籍所在地：
工作单位：相片
方
本市居住地址：
申
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
请
姓名：年龄：
人联系电话：
户籍所在地：
女
工作单位：相片方
本市居住地址：
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请男方签名：女方签名：
人年月日
所在
（行
政、事
业单
盖位）或
村章
（居）
年
委会
意见
月日
婚检机构：
婚检
检机构
查人签名：
检查
年登记
月日
户口簿复印件张贴处
身份证复印件张贴处
注：本表一式两份，交由检查医院保存以作核拨财政经费依据。
东莞产检报销流程一、产检报销政策概述。
根据国家相关政策规定，孕妇在怀孕期间需要进行一系列的产前检查，以确保母婴健康。
为了鼓励孕妇积极参与产检，东莞市实行了产检报销政策，为符合条件的孕妇提供一定的报销待遇。
下面将详细介绍东莞产检报销的具体流程。
二、产检报销条件。
1. 孕妇需在东莞市户籍范围内进行产检；2. 孕妇需持有有效的《计划生育服务证》；3. 产检医疗机构需为东莞市医保定点机构。
三、产检报销流程。
1. 选择医疗机构。
孕妇可根据个人需求选择东莞市医保定点机构进行产检，确保所选医疗机构符合政策规定。
2. 产检报销登记。
孕妇在进行产检时，需携带有效的《计划生育服务证》和个人身份证到医疗机构进行登记，填写相关的产检报销登记表格。
医疗机构将对登记信息进行审核确认。
3. 产检费用结算。
产检费用结算时，孕妇需在医疗机构出具的费用清单上签字确认，并缴纳个人部分费用。
医疗机构将费用清单和相关资料报送给医保部门进行报销结算。
4. 报销待遇发放。
医保部门审核通过后，将符合条件的产检费用按照规定发放给孕妇，报销待遇将直接打入孕妇的个人银行账户。
四、产检报销注意事项。
1. 孕妇在进行产检时，需携带有效的《计划生育服务证》和个人身份证进行登记，确保个人信息真实有效；2. 孕妇在产检费用结算时，需仔细核对费用清单，确认费用的真实性和合理性；3. 孕妇需配合医疗机构和医保部门的工作，如实提供相关资料和信息，确保产检费用的报销顺利进行。
五、产检报销流程总结。
产检对于孕妇和胎儿的健康至关重要，东莞市的产检报销政策为孕妇提供了一定的经济支持，帮助孕妇更好地进行产检。
孕妇在进行产检时，需按照政策规定选择医疗机构，认真履行产检报销登记和费用结算手续，确保产检费用的合理报销。
希望孕妇们能够充分利用产检报销政策，保障自身和胎儿的健康，祝愿所有孕妇顺利度过怀孕期，生下健康宝宝。
以上就是东莞产检报销流程的详细介绍，希望对孕妇们有所帮助。
如有任何疑问，可咨询当地医保部门或医疗机构，获取更多详细信息。
