职业健康检查机构延续申请表

赣卫职检申（）第号江西省职业健康检查机构资格申请表
申请单位（公章）：
填表日期：
江西省卫生厅制
填写说明
1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件）；
（2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件）；
（3）申请单位简介；
（4）相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）；
（5）与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单；
（6）职业健康检查质量管理制度有关资料；
（7）职业健康检查承书。

5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料：
（1）《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件；
（2）职业健康检查工作总结报告。

6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。

7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。

职业健.康.检.查机构主要技术人员情况表
注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。

职业健康检查机构仪器、设备清单
注：用途一栏应与所申请的体检项目相对应。

浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： _玉川县疾病预防控制中心门诊部___ 法定代表人：___吴好______________________填表日期：_2005年_9月__2日浙江省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。

（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。

（复印件）附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。

山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质
申请表
申请机构名称：
（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填表说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。

五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。

七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。

八、本申请表一式两份，交济南市卫生局卫生监督所。

九、申报材料要求：
（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。

（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。

（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
＊：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
职业健康检查机构仪器、设备清单
职业健康检查项目分类表
职业健康检查检验项目登记
床
查
耳。

宁夏职业健康体检机构资质申请表
申请单位：（公章）
法定代表人：
填表日期：
宁夏卫生计生委制
填表说明
1、填写前请仔细阅读《宁夏职业健康体检机构资质认证申请须知》。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

6、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。

7、呈报申请表时，须提交下列资料：
⑴法人资格证明材料
⑵申请单位简介
⑶职业健康体检机构质量管理体系文件
⑷主要技术人员名单及简历
⑸相关仪器设备清单
⑹职业健康体检项目表
⑺曾经完成的相关工作总结报告
⑻计量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表
⑼对其申报材料实质内容的真实性负责的承诺书职业健康体检机构资质申请表
职业健康体检机构主要技术人员基本情况一览表。

浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）： ____________________法定代表人：______________________________填表日期：________年______月_____日浙江省卫生厅印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。

（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。

（复印件）附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。

职业健康检查机构申请表（示范文本）申请人承诺如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容），自愿接受相应失信管理与惩戒措施。

申请人名称（公章）：法定代表人（主要负责人）（签名）：填表日期：年月日浙江省卫生和计划生育委员会印制★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后领取（或交寄）行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。

（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。

行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。

2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件。

√（2）申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交√将在网上申请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址：XX市XX路XX 号（邮政编码：325XXX），收件人：陈X，收件人联系手机（电话）：135XXXXXXXX，88XXXXXX。

申请人签章：日期：XXXX年X月X日填写说明1.本申请表由职业健康检查资质申请人填写。

填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

XX职业健康体检机构资质变更申请表
申请单位：（公章）
法定代表人：
填表日期：
填表注意事项
1、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

2、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。

变更所需材料：（复印件需加盖公章）
⑴书面申请；
⑵《职业健康体检机构资质证书》原件、复印件；
⑶医疗机构许可证复印件；
⑷组织机构代码证复印件；
⑸单位名称、地址变更（包括自身变更、合并等）的，另附当地编制部门或工商行政管理部门出具的证明文件复印件；
⑹法定代表人变更的，另附任命文件复印件；法人身份证复印件；事业单位法人证书复印件。