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doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2021.20.1537胆囊癌外科治疗的争议与思考李炜1,2，王敬晗1，马文聪1，施学兵1，吴小兵1，姜小清1Controversies and Considerations on Surgical Treatment of Gallbladder CancerLI Wei 1,2, WANG Jinghan 1, MA Wencong 1, SHI Xuebing 1, WU Xiaobing 1, JIANG Xiaoqing 11. Department of Biliary Tract Surgery I, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Naval Medical University, Shanghai 200438, China; 2. Department of General Surgery, Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China CorrespondingAuthor:JIANGXiaoqing,E-mail:****************收稿日期：2020-12-08；修回日期：2021-02-05基金项目：国家自然科学基金（81972256）；上海市医学重点专科建设项目——普外科（ZK2019B18）；上海市普陀区临床特色专病建设项目（2020tszb03）作者单位：1. 200438 上海，海军军医大学东方肝胆外科医院胆道一科；2. 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院普外科 通信作者：姜小清（1964-），男，博士，主任医师，主要从事胆道肿瘤的综合治疗研究，E-mail: ****************作者简介：李炜（1980-），男，博士在读，副主任医师，主要从事胆道肿瘤的综合治疗研究·专家论坛·Abstract: Gallbladder cancer is a high malignancy which is predisposed to invade adjacent organs and have lymph node metastasis. Gallbladder cancer is not sensitive to radiotherapy or chemotherapy with the worst prognosis among biliary tract cancers. At present, radical resection is the only possible method to cure gallbladder cancer. However, there are still many controversies about the surgical strategies, the extent of liver resection and lymph node dissection, and the treatment of incidental gallbladder cancer. In addition, under the background of the great success of immunotherapy and targeted therapy in a variety of solid tumors, it is also a question worthy of further considerations that whether the status of surgery in the treatment of advanced gallbladder cancer will be changed in the near future.Key words: Gallbladder cancer; Surgical treatment; Laparoscopic surgery; Incidental gallbladder cancer Funding: National Natural Science Foundation of China (No. 81972256); Shanghai Key Medical Specialty Construction Project (No. ZK2019B18); Clinical Specialized Disease Construction Project of Shanghai Putuo District Municipal Health Commission (No. 2020tszb03)Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.摘 要：胆囊癌恶性程度高，易侵犯邻近脏器和发生淋巴结转移，且对放化疗不敏感，是预后最差的胆道恶性肿瘤。
第32卷第1期2020年1月V ol.32 No.1Jan. 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·讲 座·胆囊癌外科治疗的争议和体会杨新伟，杨珏，杨平华，闫兴州，温志坚，张宝华（第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道四科，上海 200438）2019-03-22杨新伟（1984-），男，河南新乡人，主治医师，博士；杨珏（1978-），男，上海人，主治医师。
张宝华，主任医师，教授，E-mail：weicelia@。
［收稿日期］［第一作者简介］［通讯作者简介］[摘 要] 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，预后较差。
肿瘤的生物学特点和早期易发生肝内外转移影响了手术治疗的效果，目前根治性手术切除仍是胆囊癌唯一有望治愈的治疗方案。
尽管胆囊癌在诊断技术、手术方案和辅助治疗等方面均取得长足进步，但是由于多数患者就诊时已处于进展期，预后仍较差。
特别是当患者出现黄疸症状时，胆囊癌的预后更加令人沮丧，对其治疗策略方面存在一定的分歧。
本文就胆囊癌外科治疗方面的最新研究和笔者的临床体会进行总结，以期对胆囊癌的临床诊疗有所帮助。
[关键词] 胆囊癌；外科治疗；黄疸[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.01.001１ 胆囊癌的流行病学特点胆道系统恶性肿瘤包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，其中胆囊癌最常见[1]。
胆囊癌是第六位常见的消化系统恶性肿瘤[1]。
近年来我国胆囊癌的发病率呈递增趋势，据流行病学统计资料报道，上海市胆囊和肝外胆道恶性肿瘤的标化发病率，男性为2.0/10万人～3.2/10万人，女性为3.6/10万人～4.5/10万人[2]。
与大多数恶性肿瘤相似，胆囊癌的发病率随着年龄的增加而升高，确诊时的平均年龄为65岁[3]。
其中女性多发，男女比率约为1:（1.3～3.5）[3-4]。
根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的效果观察作者：谢东伟来源：《中外医疗》2013年第05期[摘要] 目的探讨根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的效果。
方法分析该院早期胆囊癌临床资料，依据手术治疗方式不同进行分组，根治性胆囊切除术组30例与腹腔镜胆囊切除术组30例。
结果腹腔镜胆囊切除术组治疗胆囊癌患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均明显低于根治性胆囊切除术组，腹腔镜胆囊切除术组治疗胆囊癌患者感染、胆漏均低于根治性胆囊切除术组，但是复发率高于根治性胆囊切除术组，1年、3年、5年生存率均低于根治性胆囊切除术组，差异有统计学意义（P[关键词] 根治性胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术；早期；胆囊癌[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）02（b）-0064-02胆囊癌是临床普外科常见的恶性肿瘤，其发生率较高，约占肝外胆管恶性肿瘤总发生率的1/4[1]。
有资料显示[2]，胆囊癌转移途径主要以淋巴转移和肝脏浸润多见，手术的有效切除不仅关系到患者的治疗效果同时关系到预后发展情况。
选择合适的手术方式成为该科室研究的热点问题。
为探讨根治性胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗早期胆囊癌的效果，对该院2009年1月—2012年2月收治的胆囊癌患者临床资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取该院收治的早期胆囊癌患者60例临床资料进行分析，其中男性20例，女性40例，年龄46～75岁，平均年龄（56.7±10.0）岁，临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期39例。
患者有不同程度的右上腹部疼痛，术前的诊断为慢性结石性胆囊炎16例，胆囊萎缩8例，慢性结石性胆囊炎合并胆囊息肉30例，单纯的胆囊息肉6例。
60例早期胆囊癌患者依据手术治疗方式不同进行分组，根治性胆囊切除术组30例与腹腔镜胆囊切除术组30例。
第32卷第5期2020年5月V ol.32 No.5May 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·肝胆胰恶性肿瘤微创外科治疗·腹腔镜胆囊癌根治术的临床应用体会及思考窦常伟，张成武（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）2020-04-27窦常伟（1993-），男，安徽合肥人，主治医师，博士。
张成武，主任医师，教授，E-mail：****************。
［收稿日期］［第一作者简介］［通讯作者简介］[关键词] 胆囊癌；腹腔镜手术；根治性切除术；临床应用[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.05.004开放科学标识码(OSID)胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居消化系统肿瘤第6位[1]。
胆囊癌症状隐匿，早期诊断率低，相当比例患者初次诊断时已处于中晚期；同时，胆囊癌恶性程度高，侵袭性强，易发生脉管及组织浸润；因此，胆囊癌患者总体预后极差，中晚期胆囊癌患者5年总体生存率仅5%～10%[2-3]。
目前，根治性手术切除依然是胆囊癌唯一有效的治疗手段。
尽管腹腔镜根治性手术在胃癌、肝癌及结直肠癌等腹腔肿瘤中已广泛应用[4-6]，其在胆囊癌中的应用依然有限。
腹腔镜手术曾一度被认为禁用于胆囊癌的外科治疗。
近年来，随着腹腔镜手术技术及设备不断进步，越来越多的外科中心开始探索腹腔镜胆囊癌根治术。
本文基于文献进展及本中心近年的探索经验，浅谈腹腔镜胆囊癌根治术的循证医学证据及相关热点问题。
１ 腹腔镜胆囊癌根治术临床应用的循证医学证据早期腹腔镜手术被认为禁用于胆囊癌患者的主要原因包括：腹腔镜手术操作过程中可能导致胆囊破损、胆汁渗漏，导致肿瘤细胞在腹腔种植转移；腹腔镜CO 2气腹的气化作用及“烟囱”效应会增加肿瘤细胞腹腔种植转移风险；切除胆囊标本在取出过程中会导致腹壁及Trocar 孔种植。
胆囊癌的手术治疗进展作者：虞洪赵杰来源：《上海医药》2014年第14期摘要胆囊癌的治疗是一项极富挑战性的工作。
近年来，随着诊断水平的提高和腹腔镜胆囊切除术的开展，胆囊癌总体预后有所改善，但是进展期胆囊癌的治疗效果仍不尽人意。
根治性手术和放化疗是胆囊癌治疗的主要策略，本文主要从手术方面阐述近年来胆囊癌的治疗进展。
关键词胆囊癌手术治疗预后中图分类号：R735.8 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0004-03胆囊癌虽少见，但在胆道系统恶性肿瘤中发病率最高，占80%～85%，居胃肠道恶性肿瘤发病的第6位[1]。
胆囊癌早期无症状和进展快速的特点使其预后较差，仅10%的患者有手术切除机会，手术患者中约50%有淋巴结转移[2]。
在美国，胆囊癌患者的平均生存时间为6个月，5年生存率仅5%[3]。
我国尚缺乏权威的胆囊癌流行病学和预后资料。
胆囊癌的分期与治疗方案的选择密切相关。
1976年Nevin提出了胆囊癌的第1个分期系统，对早期胆囊癌患者的术式选择有很好的指导作用，但对中晚期患者的分期存在不足。
2010年美国癌症联合会发布胆囊癌的TNM分期[4]，关注胆囊癌的侵袭和转移范围，对中晚期胆囊癌的划分更加科学。
手术方式的选择胆囊癌的手术方式和临床病理分期相关，文献报道R0切除有利于提高胆囊癌预后[5]。
根治性切除术或扩大根治术的方案应以肿瘤浸润程度及淋巴结转移程度为指导。
对于胆囊癌根治术中肝脏切除应以解剖性肝切除为目标，减少术中出血、降低手术并发症、保护剩余肝功能。
对Tis、T1a期患者只需行单纯胆囊切除术，术中确保胆囊管切缘阴性，避免胆囊切除过程中的胆囊破裂[6]。
对于T1b胆囊癌患者目前缺乏淋巴结转移率和相关预后的临床数据，所以是否需要淋巴结清扫和肝脏切除存在一定争议。
但大部分学者认为T1b胆囊癌需要切除Ⅳb、Ⅴ段肝段2 cm，连同淋巴结清扫[7]。
对于局限于黏膜层和浆膜下层的胆囊癌，5年生存率可达95%。
胆囊癌根治切除术
麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
取右侧肋缘下斜切口，长约13cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：肝、胃、小肠未见占位，胆囊增大，约10X5X5cm3大小，底部壁厚，质硬，内触及小结石，胆总管无扩张，未触及结石，肝十二指肠韧带未触及肿大淋巴结，术中诊断：1、慢性胆囊炎急性发作2、胆囊结石3、胆囊癌，决定行胆囊癌根治切除术。
暴露胆囊三角，切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，于近肝缘切开胆囊浆肌层，分离胆囊与肝脏间隙，将胆囊完整分离切除送病理，切除部分肝组织，胆囊床电凝止血。
游离门静脉、肝动脉、胆总管，行“骨骼化”处理，清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。
冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，肝下置橡皮管引流1条，逐层间断缝合关闭切口。
手术过程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。
大体标本切开胆囊见内胆囊底部壁厚，质硬，内为胆泥，胆汁呈淡白色脓性。
摘要：胆囊癌是一种高度恶性的肿瘤，早期诊断困难，预后较差。
近年来，随着医学技术的不断发展，胆囊癌的治疗方法也在不断更新。
本文旨在探讨胆囊癌新的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，以期为临床医生提供参考。
一、引言胆囊癌是一种起源于胆囊黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，发病率逐年上升。
由于早期症状不明显，多数患者在确诊时已处于中晚期，治疗难度较大。
近年来，随着多学科综合治疗（MDT）模式的推广，胆囊癌的治疗效果得到了显著提高。
本文将介绍胆囊癌新的治疗方案，以期为临床医生提供参考。
二、手术1. 早期胆囊癌对于早期胆囊癌，手术切除是首选治疗方案。
手术方式包括胆囊切除术、肝切除术、胆管切除、淋巴结清扫等。
手术切除范围取决于肿瘤的部位、大小、侵犯范围等因素。
2. 中晚期胆囊癌对于中晚期胆囊癌，手术切除可能存在较大风险，需结合患者的具体情况制定个体化治疗方案。
手术方式包括姑息性手术、姑息性放疗、姑息性化疗等。
三、化疗1. 术前化疗术前化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低肿瘤复发风险。
常用化疗药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、奥沙利铂、吉西他滨等。
2. 术后化疗术后化疗可杀灭残留肿瘤细胞，降低肿瘤复发风险。
常用化疗方案包括FOLFOX、FOLFIRI、mFOLFOX6等。
3. 姑息性化疗对于晚期胆囊癌患者，姑息性化疗可缓解症状，延长生存期。
四、放疗1. 术前放疗术前放疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率。
2. 术后放疗术后放疗可杀灭残留肿瘤细胞，降低肿瘤复发风险。
3. 姑息性放疗对于晚期胆囊癌患者，姑息性放疗可缓解症状，延长生存期。
五、靶向治疗1. EGFR抑制剂针对EGFR阳性的胆囊癌患者，可使用EGFR抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼等）进行治疗。
2. PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂针对PI3K/AKT/mTOR信号通路异常的胆囊癌患者，可使用相应的抑制剂进行治疗。
六、免疫治疗1. PD-1/PD-L1抑制剂针对PD-1/PD-L1阳性的胆囊癌患者，可使用PD-1/PD-L1抑制剂（如纳武单抗、帕博利珠单抗等）进行治疗。
・论著・胆囊癌手术治疗患者中行根治性胆囊切除术的临床效果路钢（新疆哈密市中心医院普外二科，新疆哈密 839000）【摘要】目的 研究探讨胆囊癌手术治疗患者中行根治性胆囊切除术的临床效果分析。
方法 研究时间选取为2014年1月～2015年11月期间，对在此期间医院收治的47例胆囊癌手术治疗患者腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，将同一时期医院收治的47例胆囊癌手术治疗患者采用根治性胆囊切除术（RC）治疗，将两组患者的相关手术指标及病情复发率进行比较。
结果 LC组患者相关手术指标改善优于RC组，数据比较有明显差异，P＜0.05；RC组患者半年、1年、3年的病情复发率均低于LC组，数据比较有明显差异，P＜0.05。
结论 在对于胆囊癌患者的手术治疗中，可优先选择根治性胆囊切除术治疗，虽对患者造成一定创伤，但患者病情复发率较低，生存率较高，在临床中具有推广应用价值。
【关键词】胆囊癌；手术治疗；根治性胆囊切除术；临床效果【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.43.1.02Clinical effect of radical cholecystectomy in patients with gallbladdercancer surgeryLU Gang(Second Department of General Surgery, Hami Central Hospital,Xinjiang,Xinjiang Hami 839000,China)【Abstract】Objective To investigate the clinical effects of radical cholecystectomy in patients with gallbladder carcinoma undergoing surgery.Methods The study time was selected from January 2014 to November 2015. For the 47 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy (LC) in the hospital for treatment of gallbladder cancer during this period, 47 cases of gallbladder admitted to the hospital during the same period. Patients with cancer surgery were treated with radical cholecystectomy (RC), and the relevant surgical indexes and recurrence rates were compared between the two groups.Results The improvement of surgical indexes in patients with LC group was better than that in RC group.The data were significantly different (P＜0.05).The recurrence rate of patients in RC group was lower than that in LC group at half year, 1 year and 3 years. The data were significantly different.P＜0.05.Conclusion In the surgical treatment of patients with gallbladder cancer, radical cholecystectomy can be preferred. The age of patients has certain trauma, but the patient has a lower recurrence rate and higher survival rate.It has a popularization and application value in clinical practice.【Key words】Gallbladder carcinoma;Surgical treatment;Radical cholecystectomy;Clinical effect胆囊癌在近年来逐渐呈上升趋势，是临床中常见的恶性肿瘤，对患者的生命安全造成威胁[1]。
本次研究为分析胆囊癌手术治疗患者中行根治性胆囊切除术的临床效果，选取医院收治的94例胆囊癌手术治疗患者进行研究，现将报告整理如下。
1 资料与方法1.1 一般资料研究时间选取为2014年1月～2015年11月期间，对在此期间医院收治的47例胆囊癌手术治疗患者腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，将同一时期医院收治的47例胆囊癌手术治疗患者采用根治性胆囊切除术（RC）治疗。
所有患者的男女比例为52:42，患者年龄在33～75岁之间，病程为2～9年。
两组患者上述资料比较无统计学意义，P＞0.05。
1.2 治疗方法LC组：对患者采用腹腔镜胆囊切除手术，给予患者全身麻醉，在患者腹部建立气囊，利用电凝分离将胆囊底部切开，将胆囊内物质进行清洗。
用电凝切开胆囊，对胆囊及周围组织进行切除，清理患者腹腔内部并置放引流管，对伤口进行缝合。
RC组：对患者采用根治性胆囊切除手术，给予患者全身麻醉，在患者右腹直肌或右肋缘下做一切口，探查肝脏、胆囊及其周围组织，切除胆囊及周围组织，将胆囊管进行结扎，清理患者腹腔内部并置放引流管，对伤口进行缝合[2]。
1.3 观察指标（1）相关手术指标：将患者术中出血量、手术时间、肠胃功能恢复时间、住院时间进行统计并比较。
（2）病情复发率：将患者半年、1年、3年的病情复发情况进行统计。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件对患者进行数据处理，将患者相关手术指标用“x±s”表示，采用t检验，将病情复发率用百分数（%）表示，采用x2检验，P＜0.05，数据差异有统计学意义。
2 结 果2.1 两组患者相关手术指标比较LC组患者相关手术指标显著优于RC组，P＜0.05，数据比较差异明显。
如表1。
2.2 两组患者病情复发率比较RC组患者病情复发率低于LC组，P＜0.05，数据比较差异明显。
如表2。
（下转3页）感受到被爱，有足够的尊严，所以在护理时要尽量满足患者这一方面的心理需求，使其尽量缓解孤独和恐惧感。
安宁疗护充分的体现了医学方面的人道主义精神[3]。
表1 两组患者护理后的疼痛缓解比率对比[n（%）]组别n有效缓解部分缓解轻微缓解未缓解总缓解比率实验组4822（45.83）18（37.50）7（14.58）1（2.08）47（97.92）常规组4918（36.73）10（20.41）12（24.49）9（18.37）40（81.63）x2---------- 6.95 P----------0.00本文研究表明：实验组患者的疼痛缓解比率97.92%明显高于常规组的疼痛缓解比率81.63%，P＜0.05。
主要是因为安宁疗护可以充分的尊重患者，对于治疗无望或是疾病晚期临终前的患者通过使用科学有效的心理护理和治疗来尽量减轻患者的痛苦。
通过提高患者的认识，使其能够自主的对疼痛进行评估判断，进而使护理人员制定具有针对性的药物护理干预和心理干预。
综上所述，加强对患者进行疼痛管理对于晚期肿瘤患者的安宁疗护中来说，可以有效缓解患者的疼痛症状，值得推广。
参考文献[1] 黑维琛,王辉,张恒,等.安宁疗护对肿瘤晚期患者临终期生活质量的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2018,25(05):570-573. [2] 谢小英,任玲,王瑜,等.172例晚期肿瘤患者安宁疗护的体会[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(40):294-295.[3] 贾爱群,曹明英,徐丹娟,等.疼痛管理在晚期肿瘤患者安宁疗护中的效果观察[J].中国肿瘤临床与康复,2018,25(04):457-460.本文编辑：李豆表1 两组患者相关临床参数比较（x±s）n=47组别手术时间（min）术中出血量（mL）肠胃功能恢复时间（h）住院时间（d）LC组45.62±8.1433.24±4.7912.27±5.51 4.29±1.07 RC组63.56±9.3451.53±5.3622.31±5.08 6.53±1.96 t9.9217.449.18 6.87P0.000.000.000.00表2 两组患者病情复发率的比较[n（%）]组别n半年病情复发率1年病情复发率3年病情复发率LC组474（8.5）6（12.7）9（19.1）RC组470（0.0）1（2.1）2（4.2）x2-- 4.17 3.85 5.04P--0.040.040.023 结 论胆囊癌在临床中属常见的恶性肿瘤之一，在临床中早期诊断率较低，对患者的身心健康造成严重影响。
对胆囊癌患者的治疗中常以手术治疗为主，其中以根治性胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术为常用的治疗方法。
本次研究结果表明，LC组患者术中出血量、手术时间、肠胃功能恢复时间、住院时间等相关手术指标显著优于RC组，RC组患者病情复发率低于LC组，P＜0.05，数据比较差异显著。
具体原因为：在对于胆囊癌患者的治疗中，手术治疗包括根治性胆囊切除术治疗和腹腔镜胆囊切除术治疗，腹腔镜胆囊切除术在治疗中具有操作方法简单、术中出血量少、手术创伤小的特点，缩短患者手术时间、住院时间及病情康复时间，但患者病情复发率较高。
而根治性胆囊切除术治疗虽在术中对患者造成切口较大，在恢复过程中疼痛较为严重，但患者治疗后的病情复发率较低，生存率较高，预后效果好，提高患者的生活质量[3]。
综上所述，在对于胆囊癌患者的治疗中，通常采用手术治疗，其包括根治性胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术对患者造成创伤小，但患者术后病情复发率较高，因此优先选择根治性胆囊切除术，患者的生存率较高，在临床中应用效果显著。
参考文献[1] 柴长鹏,徐广甍,宋晓伟,等.腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的诊治[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(9):659-661.[2] 李春生,邹奇,王勇,等.腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌21例临床诊治及预后分析[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(3):241-243. [3] 张铃福,侯纯升,徐智,等.T2期胆囊癌腹腔镜胆囊切除术及根治术的可行性分析[J].中华普通外科杂志,2017,32(5):389-392.本文编辑：李豆（上接1页）。
