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2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

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脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

B.脓毒症筛查与诊疗优化
我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在 急危重症患者高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
推荐理由：筛查患者在抗生素用药前恰当地留取病原 学培养，且不能延误抗生素治疗(BPS)。
推荐理由：筛查与降低患者死亡率有关系。
A.推荐理由
4.针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗 反应进行再评估，这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理 学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一 切可用的指标)。 近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评 估引起血流动力学问题的原因。
。
A.推荐理由
7.MAP是组织灌注的驱动压力，血压低于MAP的阈值时，重要脏器(如脑和肾脏等)灌 注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，推荐MAP目标值为65mmHg 较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)。 8.关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的 替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。
C.推荐理由
1.回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生 素的使用。SSC推荐如果采样可以及时进行，那么先采血培养标本。 2.如果不能立刻获得标本，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。如果临床检查 明确提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的标本（不包括血）一般没 有必要。
A.推荐理由
1.早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。 2012年指南推荐程序性定量复苏（bundle）或目标导向治疗（EGDT），但这种 方法目前受到了挑战。 2.2014-2015ProMISe、ARISE和ProCESS 3项大型研究中没有发现EGDT比常规 治疗带来显著的预后改善，提示在当前感染性休克的液体复苏中仍然缺乏改善预定 指标就能改变预后的确切证据。 3.当然这些干预措施目标也无明显不良作用，并证实是安全的，虽然从循证医学出发 EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循 的指南。 因此推荐在第一个 3h内予以30ml/Kg的晶体液开始早期液体复苏。

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-074-2020年华医网继续教育答案

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-074-2020年华医网继续教育答案

2020年华医网继续教育答案-074-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、多巴胺适用于下列哪一项病人（）
A、快速型心律失常风险很低
B、相对或绝对心动过缓
C、符合A与B项病人[正确答案]
D、低血压病人均适合
E、以上都是
2、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）
A、可降低死亡率
B、对危重病人有害
C、不降低死亡率[正确答案]
D、宜用于轻症病人
E、以上都是
3、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。

D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
4、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）
A、白蛋白
B、晶体液
C、羟乙基淀粉[正确答案]
D、平衡晶体液
E、生理盐水。

2016脓毒血症指南

2016脓毒血症指南

D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。

国际脓毒症和脓毒性休克指南解读优选全文

国际脓毒症和脓毒性休克指南解读优选全文
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.13对于能耐受肠内营养者，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中质量证据） 3.14如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，不推荐早期使用肠外营养或联合使用肠内肠外营养， （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.1推荐除以下情况外：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白<7.0g/dl时才输红细胞（强推荐，高质量证据） 3.2不推荐使用促红素用于脓毒症有关的贫血（强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （三）其他支持治疗 3.3推荐无明显出血时血小板<10X10~9/L，有明显出血风险时血小板<20X10~9/L时输注血小板，拟进行外科手术或侵入性操作时血小板需> 50X10~9/L （弱推荐，极低质量证据） 3.4不推荐对脓毒症或脓毒性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，极低质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.7推荐在抗生素应用前恰当留取病原学培养，但不能延误抗生素治疗（强推荐，无证据分级） 1.8推荐在识别脓毒症及脓毒症休克1h内尽快应用抗生素 （强推荐，中质量证据）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
三、治疗 （一）初始液体复苏与感染控制 1.9推荐对脓毒症及脓毒症休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（强推荐，中质量证据） 1.10推荐一旦确定病原体及药敏结果或临床症状充分改善，需将经验性抗生素改为窄谱针对性治疗（强推荐，无证据分级）

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

Sepsis 3.0
D. 抗微生物治疗
7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者， 我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗 （强推荐，中等证据质量）。 9. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症 状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适 合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗 （BPS）。 10. 我们建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以 及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感 染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或 者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
2016年脓毒症与脓毒性休克 处理国际指南
Sepsis 3.0
内容
脓毒症定义的演变
Sepsis 3.0的定义及评估标准 Sepsis的病因 指南推荐意见
Sepsis 3.0
脓毒症定义的演变1.0
缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！
• Sepsis 1.0
脓毒症：感染+SIRS≥2 严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆 转的持续低血压
Sepsis 3.0
脓毒症治疗进展
Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ 2016; 353 doi: https:///10.1136/bmj.i1585 (Published 23 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i1585

脓毒症2016指南

脓毒症2016指南

可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心

2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，具有较高的发病率和死亡率。

2016 年，国际上发布了新的脓毒症和脓毒性休克管理指南，为临床医生提供了最新的诊疗建议和策略。

下面我们就来对这一指南进行详细解读。

首先，我们要明白脓毒症和脓毒性休克的定义。

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，表现为在充分补液的情况下，仍然存在持续性低血压，需要使用血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。

指南强调了早期识别和诊断的重要性。

快速的病情评估和及时诊断是改善预后的关键。

临床医生应密切关注患者的生命体征、感染症状以及器官功能变化。

对于疑似脓毒症或脓毒性休克的患者，应立即进行血培养、血常规、生化指标等相关检查。

在抗感染治疗方面，指南提出了“1 小时集束化治疗”的理念。

即在患者被诊断为脓毒症或脓毒性休克后的 1 小时内，尽快开始经验性的广谱抗生素治疗。

同时，要在使用抗生素之前留取病原学标本，以便后续能够根据病原学结果调整抗生素的使用。

液体复苏是脓毒症和脓毒性休克治疗的重要环节。

指南建议在最初的 3 小时内，给患者输注至少 30ml/kg 的晶体液。

在液体复苏过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标。

如果液体复苏效果不佳，应及时使用血管活性药物，如去甲肾上腺素，以维持患者的血压和器官灌注。

指南还特别关注了血乳酸水平的监测。

血乳酸升高往往提示组织灌注不足和代谢紊乱。

通过监测血乳酸水平的变化，可以评估治疗效果和判断预后。

如果初始血乳酸水平较高，应在治疗后的 2 4 小时内重新测量，以了解乳酸清除情况。

在器官功能支持方面，指南对呼吸、循环、肾脏等重要器官的支持治疗给出了明确的建议。

对于呼吸功能障碍的患者，应及时给予机械通气支持，采用保护性肺通气策略。

对于急性肾损伤的患者，要根据病情选择合适的肾脏替代治疗方式和时机。

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-836-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181050

2020年华医网继续教育答案-836-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
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(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。

D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（）
A、胶体液
B、白蛋白
C、贺斯
D、晶体液[正确答案]
E、以上都是
3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（）
A、去甲肾上腺素[正确答案]
B、肾上腺素
C、多巴胺
D、血管加压素
E、以上都是
4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（）
A、2000年
B、2004年[正确答案]
C、2008年
D、2012年
E、2014年
5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）。

脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。

全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。

与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

拯救脓毒症运动（SSC自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1 月正式发布。

本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级, 无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS。

具体的推荐内容如下所述。

点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南一、初始复苏（1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即幵始治疗与复苏（BPS。

（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进步的液体使用（BPS）。

（4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

（5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。

（6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmH（g 1mmHg）= （强推荐，中等证据质量）。

（7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改进推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。

脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)

感染
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
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理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄 球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒 细胞减少症在内的免疫缺陷患者（弱推荐，低证据质量）。 （１２）建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗 是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解 剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症 状得到迅速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）。 （１３）推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗 生素降阶梯治疗的可能（ＢＰＳ）。 （１４）建议检测降钙素原（ＰＣＴ）水平，有助于缩短脓
ｍｇ／ｄＬ
３机械通气
（１）对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征
（ＡＲＤＳ），推荐使用６ ｍＬ／ｋｇ（理想体质量）的潮气量，而 非１２ ｍＬ／ｋｇ（强推荐，高证据质量）。
（２）对于脓毒症导致的严重ＡＲＤＳ，推荐设置平台压
的上限为３０ ｃｍＨ２０（１ 等证据质量）。 （３）对于脓毒症导致的中度到严重的ＡＲＤＳ，建议使 用较高的ＰＥＥＰ（弱推荐，中等证据质量）。 （４）对于成人脓毒症导致的严重ＡＲＤＳ，建议使用肺 复张手法（弱推荐，中等证据质量）。 （５）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果Ｐａ０２／ＦｉＯ：＜ １５０，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量）。 （６）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，反对使用高频振 荡通气（强推荐，中等证据质量）。 （７）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ应用无创通气，无 相关推荐。 （８）对于成人脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ：／Ｆｉ０２＜ １５０，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要≤４８ ｈ（弱推荐， 中等证据质量）。 （９）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果无组织低灌注的 证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据 质量）。 （１０）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，如果无支气管痉挛， 反对使用Ｂ一２受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。 （１１）对于脓毒症导致的ＡＲＤＳ，反对常规使用肺动脉 置管（强推荐，高证据质量）。 （１２）对于成人脓毒症导致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建 议使用较小的潮气量而非高的潮气量（弱推荐，低证据质 量）。 （１３）对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高３０ ～４５。，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎（强 推荐，低证据质量）。 （１４）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼 吸试验（强推荐，高证据质量）。 （１５）对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受 脱机时，推荐使用脱机流程（强推荐，中等证据质量）。 １
ｐｒａｃｔｉｃｅ
２脓毒症筛查与质量改进
推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包 括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（ＢＰＳ）。
３诊断
对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明
显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合 适的微生物培养（ＢＰＳ）。
ｓｔａｔｅｍｅｎｔ，ＢＰＳ）。具体的推荐内容如下所述。
万方数据
・２６４。
史堡急途医堂苤查２Ｑ！Ｚ生！旦筮堑鲞筮！塑￡ｂ也』垦塑！！ｇ丛鲴：丛璺翌！至Ｑ１２：！！！：堑：盟！：兰
晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。
（８）对于中性粒细胞减少的脓毒症／菌血症， 反对常规 进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。
（９）对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在
年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别 在２００８年、２０１２年进行更新，２０１６年的更新于２０１７年１ 月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处 理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱２级，证据质量分为高、 中、低、很低４级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明 （ｂｅｓｔ １
（３）建议只有针对高选择性的患者群体（例如快速型
心律失常低风险、绝对和相对心动过缓的患者），才将多巴
胺作为去甲肾上腺素的替代药物（弱推荐，低证据质量）。
（４）反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护（强推 荐，高证据质量）。 （５）在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如 果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐， 低证据质量）。 （６）建议所有需要血管加压药物治疗的患者，如果资 源许可，应尽快进行动脉置管（弱推荐，极低证据质量）。
毒症患者抗生素使用的疗程（弱推荐，低证据质量）。
（１５）对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患 者，建议ＰＣＴ水平可作为终止经验性抗生素使用的证据 （弱推荐，低证据质量）。
８糖皮质激素
对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药 物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可 的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化 可的松，剂量为每天２００ ｍｇ（弱推荐，低证据质量）。
作者单位３１０００９杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊 医学科浙江大学急救医学研究所（江利冰、张斌、蒋守银、张 茂）；０５０７００河北省新乐，新乐市中医医院重症医学科（李瑞 杰）；３０００５２天津，天津医科大学总医院急诊医学科（刘孜卓）； ３１５２００浙江省宁波，宁波大学医学院附属医院急诊医学科（刘 丽丽）；７５０００２银川，宁夏回族自治区人民医院急诊科（陈梦 飞）；３３３０００江西省景德镇，景德镇市第三人民医院重症医学科 （曾兰兰）；１００１０１ 北京，解放军３０６医院重症医学科（姜生 茂）；所有译者贡献相同，均为第一作者 通信作者：张茂，Ｅｍａｉｌ：ｚｍｈｚ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｔｏｍ
之后的几天内临床症状好转／感染缓解，推荐停止联合方案 的降阶梯治疗。这适合于目标性（培养阳性的感染）和经 验性（培养阴性的感染）的联合治疗（ＢＰＳ）。 （１０）建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严 重感染，使用抗生素治疗７～１０ ｄ是足够的（弱推荐，低 证据质量）。
７血管活性药物的使用
（１）推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物（强
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ＩＳＳｎ．１６７１－０２８２ ２０１７．０３．００４
能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐， 中等证据质量）。 （３）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和 （或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗 的范围（ＢＰＳ）。 （４）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰 腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（ＢＰＳ）。 （５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优 化策略应基于目前公认的药效学／药代动力学原则及药物的 特性（ＢＰＳ）。 （６）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使 用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 （弱推荐，低证据质量）。 （７）对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休 克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进行持续的 治疗（弱推荐，低证据质量）。
１０９／Ｌ）（弱推荐，极低证据质量）。
０免疫球蛋白
对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫
球蛋白（弱推荐，低证据质量）。 １ １
血液净化
对于血液净化技术，无相关推荐。
万方数据
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・２６５・
１
２抗凝治疗
初始复苏
（１）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始
４抗生素治疗
（１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ ｈ内尽
快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量） （２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或 者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可
治疗与复苏（ＢＰＳ）。 （２）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起 始３ ｈ内输注至少３０ ｍＬ／ｋｇ的晶体液（强推荐，低证据质 量）。 （３）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力 学状态以指导进一步的液体使用（ＢＰＳ）。 （４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步 的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型 （ＢＰＳ）。 （５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液 体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
胞，但要除外心肌缺血、严重低氧血症或者急性出血等情 况（强推荐，高证据质量）。 （２）对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生 成素（强推荐，中等证据质量）。 （３）在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用 新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低证据质 量）。 （４）对于血小板计数＜１０ ０００／ｍｍ３（１０×１０’／Ｌ）而 无明显出血征象，或者＜２０ ０００／ｍｍ３（２０×１０９／Ｌ）而存 在出血高风险，建议预防性输注血小板。对于活动性出血、 外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥５０ ｌ＇ｎｍ３（５０ １
ｘ
６液体治疗
（１）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改 善，则可以继续输注液体（ＢＰＳ）。 （２）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏 及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等 证据质量）。
０００／
（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液
或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 （４）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大 量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质 量）。 （５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙 基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。 （６）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用
主堡叁趁匡堂苤查呈Ｑ！！生！旦筮堑鲞筮呈塑ｇ垦也』垦塑！！ｇ丛鲤：丛！堡鱼兰Ｑ！！：！堂：堑：盟！：！
・２６３・
・指南快译・
２０１ ６年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
江利冰李瑞杰
Ｃｒｉｔ Ｃ
陈梦飞
曾兰兰
蒋守银姜生茂
张茂
编译自
Ｍｅｄ，２０１７，４５（３）
根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调 而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的 一种，存在循环、细胞／代谢功能异常，具有比较高的病死 率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中１／４甚至更多 的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初 始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。 拯救脓毒症运动（ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ