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参保人员办理基本医疗保险和大病医疗保险医疗费用报销业务办事表格用人单位必须使用北京市社会保险信息系统(企业版/街道版)的手工报销模块申报普通门诊、七日留观、全额垫付住院费用和门诊特殊病费用并进行报盘；外埠发生的医疗费用、退休人员和未纳入生育保险范围人员发生的计划生育费用仍手工填表申报：《北京市医疗保险手工报销费用审批表》和《北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表》。
《北京市医疗保险手工报销费用审批表》
北京市昌平区医疗保险手工报销费用审批表
注：1、就诊类别必须填写：普通门诊、七日留观、住院、计划生育、门诊特殊病等；
2、就诊医院填写清楚；
3、公民身份证号必须填写18位。
4、治疗费、检查费≥200元需附明细；口腔科所有费用都需明细。
企业联系人：企业主管部门登记（章）：
联系电话：送审日期：
《北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表》
(完整表格请打开后调整为横向页面)
北京市昌平区基本医疗保险手工报销费用申报结算明细表
单位名称（盖章）社保登记证编码本埠
单位类型隶属关系外埠单位：元、角、分
注：1、由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。
联系电话：经手人：年月日
2、“急诊留观前七天费用”为参保人员急诊留观后收入院前七天留观费用。
附医院“留观证明”。
第页，共页
3、医疗参保人员类别：在职、退休、退休异地安置、其他等。
北京市医保中心监制。
员工医疗报销申请表
员工医疗报销申请表
尊敬的员工，
为了更好地管理员工的医疗保健需求，我们特别制定了员工医疗报销申请表。
请您在需要报销医疗费用时，填写以下信息并提交至人力资源部门。
申请人信息：
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院/诊所名称：
就诊科室：
医生姓名：
病症诊断：
费用明细：
1. 药品费用：
药品名称：
药品金额：
2. 检查费用：
检查项目：
检查金额：
3. 治疗费用：
治疗项目：
治疗金额：
4. 其他费用：
费用项目：
费用金额：
总费用合计：
附件：
请在此处附上相关医疗费用的收据、发票等凭证。
申请理由：
请在此处简要说明您为何需要报销该医疗费用，并提供任何相关的补充信息。
申请人签名：
日期：
请注意：
1. 请确保填写的信息准确无误，并附上相关凭证。
2. 请尽快提交申请，以便我们能够及时处理您的报销请求。
3. 人力资源部门将在收到您的申请后尽快处理，并将报销结果通知您。
感谢您的配合与支持！如有任何疑问，请随时与人力资源部门联系。
人力资源部门。
城镇职工医疗保险垫付医药费报销所需要件
作者：来源：发布时间：2013年05月02日点击数： 21 【住院垫付】
1.天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表(津社保医支字11号表);
2.票据;
3.个人申报交接表;
4.总明细;
5.入院首页;
6.出院小结;
7.转诊转院;
8.转外埠审批;
9.诊断证明;
10.身份证复印件;
11.异地安置表复印件。
【门诊特殊病垫付】
1.天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表(津社保医支字11号);
2.票据;
3.明细;
4.处方;
5.个人申报交接表;
6.门诊特殊病登记表;
7.身份证复印件;
8.异地安置表复印件。
【急诊留观垫付】
1.天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表(津社保医支字11号表);
2.票据;
3.明细;
4.处方;
5.个人申报交接表;
6.留观诊断证明;
7.身份证复印件。
【门诊垫付】
1.天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单（津社保医支字9号）；
2.票据；
3.明细；
4.处方；
5.个人申报交接表；
6.转诊转院；
7.身份证复印件；
8.异地表复印。
医疗报销申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
医疗保险卡号：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊医生姓名：
病情描述：
请在下方详细描述您的病情情况，包括病因、症状和就诊经过：
附加材料清单：
请在下方列出您提交的所有相关申请材料，包括但不限于诊断证明、病历记录和费用清单等：
费用明细：
请将您的费用明细填写在下方表格中，包括项目名称、单价、数量和总计：
| 项目名称 | 单价 | 数量 | 总计 |
| ------------- | ----------- | ----------- | ----------- |
| | | | |
申请理由：
请在下方详细阐述您的报销申请理由，包括为什么需要报销该费用以及费用的合理性：
申请人声明：
本人声明以上填写的信息全部真实、准确。
如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
审批意见：
审批意见： ___________________________
审批人签名：日期：
注：请将完整填写的医疗报销申请表连同所有相关的申请材料一并提交至医疗保险部门或相关机构进行审核和处理。
申请人需保留好复
印件作为备份。
申请内容若符合医疗保险规定，将会获得相应的报销。
若有疑问，请咨询相关部门。
员工医疗保险报销申请表申请人信息：
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
联系电话：
医疗费用明细：
费用日期：
费用项目：
费用金额：
费用发票（附带发票复印件）：
医疗保险信息：
保险公司：
保险单号：
保险生效日期：
保险失效日期：
申请原因：
请简要说明医疗费用产生的原因和必要性：
申请说明：
请详细描述申请报销的医疗费用情况，包括就诊医院、科室、医生，诊断结果等：
申请人签名：
日期：
审批人意见：
意见：
日期：
人力资源部门审核：
审核结果：
审核人签名：
日期：
备注，请提供完整的医疗费用明细和相关发票复印件，以便加快审核和报销流程。
如有需要，人力资源部门可能会要求提供额外的支持文件。
医疗保险（社保）报销申请单
报销申请须知:
1.请清楚、完整、正确填写申请单；
2.当年急诊或持蓝本门诊就医金额＞1800元, 超过1800元部分扣除自费金额, 报销50%；
3.当年持蓝本住院或社保卡, 出院结账时医院直接和社保结算, 不再手工社保报销。
4.报销时只提交收据及当日开药处方、诊疗费小条（不含挂号费）原件, 并自己留好复印件；同时,
提交检查结果和病历复印件。
5.报销时收据及当日开药处方, 请按时间顺序排好, 所有诊疗费小条集中放在最上面, 勿粘贴；
6.请检查每张收据左上角是否有电脑打印的上传号, 没有上传号的除盖急诊章外社保不能报销,
用社保卡看病的单据直接交商保报销。
7.有社保卡用蓝本看病的请在提交单据的同时提交社保卡, 并书写未用卡说明。
提交时间: 每月1-15日收单。
负责人：徐维娜, 20层人力资源部, 分机3017, weina1。
此联员工留存（作为交单依据时,需有交接人签字有效）
人力资源部收单人员签字:
收单日期: 年月日（必须填写）
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 底联: 人力资源部工作人员留存
员工签字:
填写日期: 年月日（必须填写）。
新增医疗报销申请表
申请表介绍
本申请表为医疗报销服务提供方，用于申请人提交医疗费用报销的表格。
通过填写本表格，申请人可以详细记录医疗费用相关信息，方便医疗报销服务方快速处理申请。
申请表内容
本申请表包含以下必填字段以及可选字段：
1. 姓名：填写申请人的姓名。
2. 性别：填写申请人的性别。
3. 年龄：填写申请人的年龄。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码。
5. 联系方式：填写申请人的联系方式。
6. 医疗机构名称：填写就诊的医疗机构名称。
7. 就诊日期：填写就诊的日期。
8. 医疗费用总额：填写医疗费用的总额。
9. 医疗费用明细：详细列出每项医疗费用的名称和金额。
申请流程
2. 申请人将填写好的申请表以及相关医疗费用凭证等材料提交
给医疗报销服务提供方。
3. 医疗报销服务提供方对申请表进行审核，确保填写内容准确
无误。
4. 审核通过后，医疗报销服务提供方会将医疗费用报销款项打
入申请人指定的账户。
注意事项
1. 请务必填写准确的个人信息和医疗费用相关信息。
2. 提交申请前，请检查是否已准备好相关医疗费用凭证等材料。
3. 如有疑问或需要更多帮助，请联系医疗报销服务提供方。
医保报销个人申请书
尊敬的领导：
您好！我是XXX，现年XX岁，XX市XX区居民，因近期因病住院治疗，特此向贵单位提交医保报销申请。
一、病情概述
近年来，我经常感到身体不适，食欲不振，乏力等症状。
今年月份，我在XX医院就诊，被诊断为慢性胃炎。
医生建议我进行住院治疗，以便更好地控制病情。
在医生的指导下，我于月份入住XX医院，接受了为期天的治疗。
二、治疗经过
在住院期间，我严格按照医生的治疗方案进行治疗。
经过一系列的检查、药物治疗和饮食调理，我的病情得到了较好的控制。
然而，住院期间的医疗费用给我带来了不小的经济压力。
三、医疗费用情况
根据医院出具的收费清单，我本次住院的治疗费用共计人民币XX元。
在扣除医保报销范围内的一部分费用后，我个人承担的费用为XX元。
根据我国医保政策，我希望能通过医保报销减轻我的经济负担。
四、医保报销申请
为此，我特向贵单位提交医保报销申请，希望能按照相关规定，对我本次住院治疗费用进行审核报销。
我深知医保基金的重要性，也将积极配合贵单位的相关工作，确保医保基金的合理使用。
五、承诺与感谢
如有需要，我承诺提供真实、完整的病情资料和相关证明材料。
同时，我对贵单位在我此次医保报销过程中给予的帮助和支持表示衷心的感谢。
敬请领导予以审批，如有需要，请随时与我联系，电话：XXX。
此致
敬礼！
申请人：XXX
申请日期：XX年XX月XX日。
城镇低保医疗报销申请书低保医药费报销申请书申请人信息•姓名：_________________•性别：_________________•年龄：_________________•身份证号码：_________________•家庭住址：_________________疾病诊断及治疗情况•就诊医院：_________________•就诊科室：_________________•就诊日期：_________________•诊断结果：_________________•治疗方案：_________________患者经济状况•家庭人口：_________________•家庭成员：_________________•家庭月收入：_________________•家庭资产：_________________申请理由我作为城镇低保对象，患有上述疾病，经医院诊断并开立了相应的治疗方案，但由于我家经济状况困难，无法承担疾病治疗所需的医药费用。
因此，特此申请医疗费用的报销，以减轻我家的经济负担。
申请材料清单1.申请表格（本文档）2.患者身份证复印件3.家庭成员身份证复印件4.医院诊断证明5.医院开立的治疗方案6.报销费用清单7.其他相关证明材料承诺与授权本人承诺所提供的申请信息真实有效，并愿意负责提供进一步的证明材料。
本人愿意接受相关部门对我的申请进行调查核实。
同时，特此授权相关部门可以查询我家的经济状况、包括但不限于收入、财产等情况。
联系方式•联系电话：_________________•邮箱地址：_________________请申请人按照以上要求填写并签名！申请人签名：_________________ 日期：_________________。
