糖尿病神经病变诊治进展

附：Valsalva试验—令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧 闭声门，增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经 功能（迷走神经兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验
10
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
临床表现 降糖与一般糖尿病神经病变比较
降糖所致
急性起病
进展迅速 与血糖下降速度有关
5
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 欧洲糖尿病研究所（EURODIALB）研究1型糖尿病人发
现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素， 严重性超过传统危险因素——年龄、臀腰比、非高密 度脂蛋白-胆固醇 ➢ Accord试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了 HRV及心电图 QT指数，发现有心脏自主神经病变的病 人死亡率，是没有合并者的1.55～2.14倍
糖尿病神经病变诊治进展
糖尿病神经病变诊治进展
概述
最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人 生活质量，增加了致残率和致死率
痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、 未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见
治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖 控制及生活方式干预；糖耐量异常阶段，即可产生神 经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变
26
糖尿病神经病变诊治进展
治疗评估
27
糖尿病神经病变诊治进展
痛性神经病变的多样性治疗疗效不一，这基于病变可 累及脊髓神经、下丘脑、大脑皮层等不同神经组织， 这些组织在静、动态时功能状态不同；如对于皮肤高 度敏感的病人，局部应用具有麻醉效果的药物尤佳
早期干预可使如何类型糖尿病神经病变逆转；至晚期 PKC（蛋白酶C，如灯盏花素等）抑制剂、α硫辛酸、甲 钴胺血管内皮生长因子、C 肽等静注，均不乐观
衡、上肢症状；有症状记1分，没有症状记0分，总共 计6分 ➢ 深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记 2分，减 弱记1分，共计8分 ➢ 脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节 位置觉；感觉消失记1分，存在记0分，共计5分
18
糖尿病神经病变诊治进展
筛查方法简介
TCSS评分系统——评分结果 ➢ 0～5分，无周围神经病变（DPN） ➢ 6～8分，轻度DPN ➢ 9～11分，中度DPN ➢ 12分以上，重度DPN ➢ TCSS评分系统与有髓神经纤维的密度相关良好，其分
控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖 降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变
2
糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展
3
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
流行病学 ➢ 自主神经病变与糖耐量受损有关，35% 痛性神经病变
存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30% ➢ 正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人
20
糖尿病神经病变诊治进展
检查方法简介
POCT检查（即时检查）：包括Sudoscan及DPN-Check
sudocan检查装置
DNP-Check检查装备
21
糖尿病神经病变诊治进展
痛性神经病变的治疗方法
22
糖尿病神经病变诊治进展
治疗方法
痛性神经病变病人特征 ➢ 症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、
25
糖尿病神经病变诊治进展
药物治疗 ➢ 抗惊厥药——奥卡西平：适用于原发性全面性强直—
阵挛发作，伴或不伴有继发性全面发作；早在2001年 Demant提出本品治疗外周神经痛的作用；最常见不良 反应为头晕、头痛、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不全慎 用；可经乳汁排泄，对本品过敏、房室传导阻滞禁用 规格：0.15（灰绿）、0.3（黄）、0.6（浅粉红）g， 包装10片×50片 ➢ 依帕司他：用于糖尿病性神经病变，目前疗效较好； 规格：50mg，12、24片/盒，50mg/次，3次/d
英国联合进行眼、足、肾脏并发症筛查，眼科筛查后 均闭眼接受足筛查，包括PTSS（10分钟）、两种POCT 即SudoScan检查（3分钟）、DPN—Check（3分钟）， 及尿白蛋白、HbAlc、血肌酐、血脂等
16
糖尿病神经病变诊治进展
糖尿病足周围神经病变筛查
DPN—Check和SudoScan是非常可靠、简单客观的周围 神经病变检查方法，其敏感性和特异性分别为91.2%、 72.7% 和79%、60.3%，且与TCSS相关良好；单独使用 10克尼龙单丝检查可严重低估周围神经病变患病率
9
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展 临床表现
➢ 无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起1或2型糖尿病发生神经 病变（神经痛），尤其治疗前 AbAlc非常高，降糖速度过快者
➢ 降糖治疗所致神经病变的特点：8 周发生，病人均有远端肢体疼 痛、炙热感57% 为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述； 体位性（血压下降 69%，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前 症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀感；男性勃 起障碍；副交感系统HRV及Valsalva试验异常率分别为62%和56%
13
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
治疗 ➢ 强化降糖（达标）治疗的目标值——血糖：餐前血糖
4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋 白＜7%；同时血压控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白 胆固醇＜2.59mmol/L ➢ 研究证明，强化降糖治疗 1型糖尿病，其心血管自主 神经病变下降31%，其中异常HRV明显下降 ➢ 强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼 底及周围神经病变
在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或 社区医疗中心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的 筛查缺如；上述联合方法可使诊断敏感性超过94% ， 早发现既往未确诊的痛性周围神经病变者，并能使亚 病变者得到早治疗、控制多种危险因素
17
糖尿病神经病变诊治进展
筛查方法简介
TCSS（多伦多评分系统） ➢ 症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平
8
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
临床表现 ➢ 糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关
表现涉及多系统：心血管（HRV）、胃肠、泌尿生殖、 瞳孔活动及出汗异常等 ➢ 糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变 高达 1/3；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻 触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异 常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制 不明确
抑郁、孤独感 ➢ 这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏
病变及肥胖等，影响工作及情绪 ➢ 基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗 ➢ 包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理治疗
中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等
23
糖尿病神经病变诊治进展
治疗方法
药物治疗： ➢ 常用药物包括：抗惊厥类——普瑞巴林（新型电压依
多样。
糖尿病自主神 经病变
心血管自主神经 病变
消化系统自主神 经病变
泌尿生殖系统自 主神经病变
其他自主神经病 变
直立性低血压、晕厥、冠脉 舒缩功能异常、无痛性心肌
梗死、心脏骤停、猝死
吞咽困难、呃逆、上 腹饱胀、胃部不适、 便秘、腹泻、排便困
难
尿障碍、尿潴留、 尿失禁、性欲减退、
阳痿、月经不调
体温调节家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
7
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 一过性自主神经病变可导致严重后果，1989 年英国年
轻的1型糖尿病人猝死病例增加，1990年猝死50例，其 中 22例原因不明；引发媒体对其糖尿病学会的质疑 自主神经病变致死亡率增加发生机制 ➢ 交感-副交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交 感神经不能引发低血糖反应（心跳加快、血压增高等） 停搏；压力感受器受损；QT间期延长；无痛性心肌缺 血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强
其痛性神经病变患病率分别为：1.2%、4.2%、8.7%和 13.3% ➢ 特发性周围神经病变病人中，25～62%为糖尿病前期 ➢ 糖尿病前期病人中，13～26%有神经痛
4
糖尿病神经病变诊治进展
自主神经病变治疗进展
生存率及相关并发症 ➢ 美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者5年存活率
约50%；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能 异常的糖尿病人群，5年存活率分别为90%、85%、80% ➢ 丹麦Steno研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察 终点，研究1型糖尿病心率变异(heart rate variability HRV),将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人, 发现 HRV可独立预测1型糖尿病合并肾脏病变的心血管 死亡和残疾的发生
神经病变恢复缓慢，且需足够疗程的有效的药物治疗 并配合有效血糖控制、运动减肥、心理治疗、物理治 疗以及中西医结合等综合处理，方可见效
28
29
自主神经功能异常很常见， 如收缩压下降＞20mmHg (1型糖尿病78%，2型43%)
一般糖尿病所致
隐匿起病
进展缓慢 与血糖控制有关 自主神经病变很少见，如 收缩压下降＞20mmHg者， （1型糖尿病23%，2型18%）
11
糖尿病自主神经病变分型
起病潜伏缓慢，但糖 尿病确诊1年内即可 发生，累及多个系统 神经，所以病状表现
24
糖尿病神经病变诊治进展
药物治疗 ➢ 抗惊厥药——加巴喷丁：用于治疗疱疹后疼痛、外周
神经痛（单用）及癫痫（部分发作性）；常见不良反 应为眩晕、嗜睡，可见血糖升高、共济失调、恶心呕 吐、情绪化倾向、视觉障碍等；剂型为硬胶囊，规格 0.1，包装4×12粒/盒 ➢ 抗抑郁药——度洛西汀：一般不良反应为头晕、恶心 头痛；胶囊，60mg×14粒/盒 ➢ 联用研究：加巴喷丁300mg/d 联合度洛西汀60mg/d， 降低病人疼痛指数上更优