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肺炎链球菌肺炎（一）抗菌药物治疗制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。
PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。
PISP感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。
PRSP感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。
对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。
加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类( antipneumococcal fluoroquinolone)”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone)”，并在肺炎链球菌对B内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。
此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。
由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。
（二）支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。
密切监测病情变化，注意防止休克。
剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。
不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。
鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。
社区获得性肺炎的抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）属于临床常见病，具有较高的发病率和死亡率。
CAP 的诊断虽然不难，但其病原体种类繁多、病情各异，且细菌耐药性存在明显地域差异，抗菌治疗上缺乏充分的证据和一致共识。
抗菌治疗时机如何把握？1. 相关证据2 项分别涉及 1 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究显示，在患者到达医院 4～8 h 以内（与 4～8 h 后相比）开始抗菌药物治疗，均可使其 30 天死亡率相对减少 15%[3，4]。
最近一项涉及 117 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究也显示，在患者到达医院 6 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 5%[5]。
而另一项涉及 2878 例 19 岁以上患者的回顾性队列研究则发现，在患者到达医院 8 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 43%[6]。
这些研究提示早期启动抗菌治疗与患者死亡率之间存在显著相关性，但也有一些小规模研究没有发现这二者之间存在相关性。
[3]2. 相关指南的建议（1）中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 年版）：首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。
[1]（2）2015 年中国急诊 CAP 临床实践指南：及时给予正确的起始抗菌治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）。
推荐早期给予抗菌治疗，且重症CAP 需在１ｈ内开始。
[7]（3）IDSA/ATS 成人 CAP 管理指南（2007 年版）：急诊 CAP 患者的抗菌药物负荷剂量应在急诊室就诊时就给予，而不是等到入院后才给予 (中等力度推荐，3 级证据)。
[2]（4）英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南总结：成人CAP 的诊断和管理：在诊断后尽快给予抗菌药物治疗，并确保所有住院的 CAP 患者在 4 h 内接受抗菌药物治疗。
[8]3. 讨论与建议现有证据表明，在患者到达医院 4～8 h 内早期开始抗菌治疗，可显著改善 CAP 的预后。
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗摘要】目的讨论社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。
【关键词】社区获得性肺炎经验性抗菌药物治疗社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是临床常见病。
根据国外的统计，其发病率每年约为5-11例次/1000人，仅美国每年就有大约560万人罹患CAP，用于CAP的直接医疗费用高达84-100亿美元/年。
虽然CAP的总体病死率并不高，但由于发病人数众多，所以CAP始终高居致死疾病序列表的前列。
为了规范下呼吸道感染的诊断和治疗， 1998年5月，中华医学会呼吸病分会参考国外若干指南和有关文献，结合我国当时有限的流行病学调查资料，经各地专家反复讨论后，制订出台了我国第一个《社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)》，在遏制抗生素滥用、改善经验性治疗的疗效、强化病原学检查意识等方面发挥了积极作用。
但是，我们也应该认识到，作为一种感染性疾病，CAP的病原学特点(致病原的构成情况、常见致病菌的耐药特性等)不可能长期一成不变，在不同国家不同地区之间也不会完全一致，同时，新的抗菌药物不断投入临床应用，新的循证医学证据也在不断出现，因此，定期对原有的指南进行再评价和修订是非常必要的。
下面将社区获得性肺炎的经验性抗菌药物在临床治疗中的应用价值汇报如下。
1临床资料1.1一般资料本组患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄22-58岁，症状：高热，体温最高40°C，流鼻涕，畏寒、咳嗽、有轻微喘憋，肺实变体征和（或）湿性罗音。
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，6例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
根据患者病情和个体差异，合理选择抗菌药物，为患者制定最合理的治疗方案，及时有效的为患者治疗，从而达到合理有效的应用抗菌药物的目的。
2020年成人社区获得性肺炎合理用药指南一、疾病概述（一）定义成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断与鉴别诊断1.诊断标准：（1）社区发病。
（2）肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿性啰音；外周血白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合（1）（3）及（2）中任何1 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
2.鉴别诊断：应排除急性气管⁃支气管炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。
（三）重症CAP符合下列1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断。
1.主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗。
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2.次要标准：（1）呼吸频率≥30 次/min。
（2）氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（3）多肺叶浸润。
（4）意识障碍和/或定向障碍。
（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L。
（6）收缩压<90 mmHg 需要积极液体复苏。
二、药物治疗原则（一）抗感染治疗CAP 治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。
具体治疗方案见表1。
表1 成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案不同人群病原体推荐治疗方案备注首选方案备选方案门诊患者 1. 无伴发疾病：肺炎链球菌、非典型病原体、病毒2. 有伴发疾病：（1）酗酒：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌等（2）COPD：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等（3）脑血管意外后误吸：口腔菌群、肺炎链球菌等（4）支气管阻塞后：肺炎链球菌、厌氧菌等（5）流感后：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等无伴发疾病：选择阿奇霉素、多西环素如果3个月内用过抗菌药物：选择阿奇霉素+ 阿莫西林或阿莫西林/ 克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类有伴发疾病：选择呼吸喹诺酮类a或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾住院非ICU患者与上述有伴发疾病者病原体相同选择头孢曲松+阿奇霉素或多西环素选择左氧氟沙星或莫西沙星有以下4种情况的住院ICU 患者：重症COPD、流感后肺炎、疑有革兰阴性杆菌感染、有青霉素耐药肺炎球菌感染风险1. 重症COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌2. 如住ICU：肺炎链球菌、革兰阴性杆菌/铜绿假单胞菌3. 并发肺炎的重症COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、军团菌属，金葡菌罕见选择左氧氟沙星或莫西沙星选择头孢曲松+阿奇霉素建议转上级医院治疗注：COPD 慢性阻塞性肺疾病；a呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星；- 无（二）其他治疗1.氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~ 92%。
社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
【临床表现】1急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。
2.常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。
3.患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。
4.患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高,但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。
5.X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。
在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。
【诊断要点】1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热238℃。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
4.WBC>10X109∕1或<4X109∕1,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1〜4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断主要标准：(1)需要机械通气。
(2)48小时内肺部浸润扩大250%。
(3)感染性休克或需要应用血管活性药物＞4小时。
(4)急性肾衰竭，尿量＜20πd∕h或非慢性肾功能不全患者血清肌酎＞2ug∕d10次要标准：⑴呼吸频率230次/分。
(2)Pa()2∕Fi()2＜250o(3)双侧或多叶炎症。
(4)收缩压＜9OmmHg。
(5)舒张压〈6OmmHg。
凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。
【治疗方案及原则】1.及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。
