社区获得性肺炎的治疗

肺炎链球菌肺炎（一）抗菌药物治疗制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。

PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。

PISP感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。

PRSP感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。

对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。

加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类( antipneumococcal fluoroquinolone)”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone)”，并在肺炎链球菌对B内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。

此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。

由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。

（二）支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。

密切监测病情变化，注意防止休克。

剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。

不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。

鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。

中等或重症患者(PaO↓2<60mmHg或有发绀)应给氧。

若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。

烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。

（三）并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。

若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。

肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。

约10%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。

若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。

化脓性链球菌性肺炎(一)一般治疗卧床休息，注意保暖。

高热时可采取冰敷或酒精擦身等物理降温措施，或服用阿司匹林、对乙酰氨基酚等药物。

刺激性咳嗽剧烈者可服用可待因15~30mg止咳，祛痰可选用溴己新、中性蛋白酶等药物。

（二）抗菌药物治疗首选青霉素G。

轻者每日肌注2~3次，每次160万单位。

病情重者青霉素G每日剂量可达640~800万单位，分2~3次静脉滴注，疗程至少两周。

对青霉素过敏或对青霉素G耐药的患者，可选用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物。

亦可选用林可霉素、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素以及第一二代头孢菌素类，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁等。

单独使用氨基糖苷类抗生素治疗无效。

军团菌肺炎军团菌作为细胞内繁殖菌，临床有效的药物为大环内酯类、利福平和第三代喹诺酮类。

研究表明，喹诺酮类药物的临床疗效优于大环内酯类，主要表现在退热快、住院时间短和并发症少，因此提出将第三代喹诺酮类作为首选药，尤其在重症病例推荐联合应用第三代喹诺酮类和利福平军团菌用药应在早期，一旦发展至重症肺炎，常规应用第三代喹诺酮类联合大环内酯类或利福平并不显示非常有效，此时治疗重点可能应放在如何更有效地改善机体组织缺氧和保护脏器功能方面。

新大环内酯类多用于免疫功能低下和严重病例。

阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素较红霉素有更好的抗LP活性。

阿奇霉素或克拉霉素500 mg静滴或口服，1次／d。

红霉素1．0 g静滴Q 6 h，若治疗反应好，2 d后改口服，0．5 g Q6 h。

氟喹诺酮类多用于器官移植病例。

莫西沙星，左氧氟沙星有很好的抗LP活性。

1次／d静滴。

新大环内酯类和氟喹诺酮类不需要联合应用。

疗程一般2～3周，以防复发。

利福平一般不单独使用，常与大环内酯类联合治疗严重感染、免疫抑制或单用大环内酯类效果不好者。

剂量0．45～O．6 g，静滴或口服，1次／d。

治疗有效的表现首先是寒战、厌食等症状缓解，但发热可持续1周左右方可降至正常。

军团菌肺炎的支持对症治疗同一般肺炎，积极纠正低氧血症，酸碱失调及水、电解质失衡，必要时机械通气。

铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)肺炎对铜绿假单胞菌作用较强的抗菌药物有广谱半合成青霉素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林最为常用。

第三代头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。

其他B一内酰胺类药物中亚胺培南及氨曲南；氨基糖苷类如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和异帕米星；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星及氟罗沙星等。

由于存在铜绿假单胞菌耐药株，故一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时参考。

目前常采用B一内酰胺类抗生素与氨基糖苷类联合治疗严重感染。

剂量与疗程决定于感染部位与感染严重程度。

在获得药敏结果前，经验性选用抗生素，可选用具有抗铜绿假单胞菌作用的p一内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合治疗。

铜绿假单胞菌性肺炎多发生于严重基础疾病或免疫低下者，故在抗感染的同时应加强基础疾病的治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高免疫功，如注意热量供应和蛋白质补充等。

流感嗜血杆菌肺炎抗菌药物一般选用氨苄西林等广谱抗生素或头孢类抗生进行治疗。

对于耐氨苄西林菌株，可选用广谱青霉素类，或第一、二代头孢菌素类。

对上述药物耐药者，可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类或第三代头孢菌素类进行治疗。

克雷伯杆菌肺炎抗菌药物治疗抗菌药物可选用第二代或第三代头孢菌素，如头孢趺呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶等，重症患者可加用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素如氧氟沙星、加替沙星等，然后可根据体外药物敏感试验结果调整治疗方案。

单环类抗生素氨曲南以及碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南等对肺炎克雷伯杆菌感染有较好疗效。

抗生素治疗至少应持续2~3周，主要取决于x线和临床治疗反应。

对肺脓肿和脓胸的治疗应4~6周或更长时间。

一般治疗肺炎克雷伯杆菌患者一般病情危重，应给以静脉输液。

气急者应给以吸氧。

如果动脉血氧饱和度降至80%以下，应采取面罩吸氧。

如进行性发展，需考虑气管插管或气管切开机械通气，直至动脉血氧饱和度维持在80%~85%水平。

呼吸物理治疗非常重要，以清除粘稠的气管内分泌物，保持气道通畅，这也是降低死亡率的重要措施。

给以翻身、排背、超声雾化吸入湿化气道以及使用祛痰药物和支气管舒张剂。

及时处理脓胸、气胸、感染性休克等并发症。

病毒性肺炎一、总论治疗原则以对症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。

给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。

保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。

原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。

目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。

0.8～1.0g/d，分3～4次服用；静脉滴注或肌注每日10～15mg/kg，分2次。

亦可用雾化吸入，每次10～30mg，加蒸馏水30ml，每日2次，连续5～7天。

②阿昔洛韦具有广谱、强效和起效快的特点。

临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。

尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。

每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。

③更昔洛韦可抑制DNA合成。

主要用于巨细胞病毒感染，7.5～15mg/(kg/d)，连用10～15天。

④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低，75mg，每天2次，连用5天。

⑤阿糖腺苷具有广泛的抗病毒作用。

多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染，5～15mg/(kg/d)，静脉滴注，每10～14天为1疗程。

⑥金刚烷胺有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。

临床用于流感病毒等感染。

成人量每次100mg，晨晚各1次，连用3～5天二、传染性非典型肺炎虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗，临床上以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。

在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。

（一）一般治疗与病情监测卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。

密切观察病情变化（不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期）。

一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为l~3 L/min）。

根据病情需要，每日定时或持续监测血氧饱和度( Sp02)。

定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X 线胸片等。

（二）对症治疗发热> 38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。

高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物埋降温措施。

儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。

咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。

腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。

有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。

（三）糖皮质激素的使用虽然有争论，但一般认为糖皮质激素可以抑制过度的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。

应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3日以上最高体温仍超过39C；②X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大> 50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；③达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。

具备以上指征之一即可应用。

成人推荐剂量相当于甲泼尼松龙80~320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。

当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。

每3~5日减量1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。

一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，也要注意潜在结核的激发和扩散。