残疾儿童送教上门记录表

附件1

送教上门服务家长同意书

亲爱的家长：

您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！

同意书

学生姓名：

您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：

□愿意

□不愿意，因为：______________________________________

______________________________________________________ 。

家长签名：年月日

附件2

陇南市送教上门学生能力评估表学生姓名:

备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用

附件3

陇南市送教上门实施过程记录表

送教教师签名: 学生家长签名: