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病史采集评分表病史采集评分表姓名：成绩。
项目医师自我介绍基本信息（5分）：记录患者姓名、性别、年龄、民族、地址等基本信息。
病史可靠性（2分）：记录病史陈述者与患者关系，评估病史可靠性。
主要症状发病情况（3分）：记录发病时间、发病诱因等信息。
发作特点（3分）：记录发作特点、持续时间、缓解方式等信息。
主要症状（3分）：记录主要症状及其变化。
发作频率（2分）：记录发作频率及病情演变情况。
伴随症状（2分）：记录是否有发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸痛等伴随症状。
阳性体征（3分）：记录与诊断鉴别相关的阳性体征等。
诊治情况规范治疗、检查情况（3分）：记录是否规范治疗、检查情况。
用药情况、用药时间（2分）：记录用药情况、用药时间。
疗效情况（3分）：记录疗效情况。
诊断情况（2分）：记录诊断情况。
一般情况饮食情况（2分）：记录饮食情况。
大小便情况（3分）：记录大小便情况。
睡眠情况（2分）：记录睡眠情况。
体重变化（3分）：记录体重有无变化。
既往史（5分）既往健康情况（2分）：记录既往健康情况、传染病接触史、疫苗接种史等。
个人史（3分）：记录出生情况、生活惯及嗜好等。
婚育史（5分）月经情况（2分）：女性患者记录月经情况。
婚姻及配偶情况（3分）：记录婚姻及配偶情况。
家族史（5分）家族其他成员健康状况（3分）：记录家族其他成员健康状况。
家族遗传病史（2分）：记录家族遗传病史。
问诊技巧（10分）语言通俗易懂（2分）：使用通俗易懂的语言进行问诊。
提问方式（3分）：不使用暗示性、诱导性、责难性的提问方式。
时间掌控（5分）：在规定时间内完成病史采集。
医德医风（10分）服务态度（5分）：服务态度好，关心体贴。
沟通能力（5分）：沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断陈述者叙述。
合计：55分。
健康监测信息采集表1. 填写人员信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 住址：
2. 健康状况监测
请根据以下选项选择相应的答案：
1. 是否有发热症状？
- 是 / 否
2. 是否有咳嗽症状？
- 是 / 否
3. 是否有喉咙痛症状？
- 是 / 否
4. 是否有呼吸困难症状？
- 是 / 否
5. 是否有乏力症状？
- 是 / 否
6. 是否有味觉或嗅觉丧失症状？
- 是 / 否
7. 是否有接触过新冠病毒感染者？
- 是 / 否
8. 是否有接触过有发热或呼吸道症状的病人？- 是 / 否
9. 是否有接触过有冠状病毒感染风险的地区？- 是 / 否
10. 是否有旅行史？若有，请填写最近的旅行地点和时间：
- 旅行地点：
- 旅行时间：
3. 补充信息（可选）
请提供任何可能与健康状况相关的补充信息：
- {补充信息1}
- {补充信息2}
- {补充信息3}
---
以上是健康监测信息采集表，请填写完整并如实填写您的健康状况信息。
如有任何变化，请及时更新。
谢谢您的合作！
注：本信息表旨在收集健康信息，以便进行必要的健康监测和预防措施。
所有信息将被保密，并仅限于使用于健康管理目的。
崇仁县中医院（201 ）中医治未病健康管理信息采集表基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.民族:4.联系人姓名：关系：电话：5.受教育程度：□文盲□小学□初中□高中或大专□大学以上6.目前从事的职业：7.身高（cm）：8.体重（Kg）：9.腰围（cm）：10.。
MBI指数：BMI指数=体重（Kg）÷身高^2(m)11．婚姻状况：□未婚□已婚□离异或丧偶12.月经初潮年龄：绝经年龄：此题仅女性受试者填写13.是否吸烟□是□否若有，每日吸烟量（支）：吸烟时间（年）：是否已戒烟：□是□否14.是否饮酒□是□否若有，饮酒时间（年）：每日饮酒量（G）（折饮酒精含量）：乙醇（酒精）含量（g）=酒量（毫升）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）若有，是否已戒酒□是□否15.是否有基础疾病□是□否若有，基础疾病具体情况（可多选）（如有，请填写具体疾病名称，治疗情况及当前用药名称+剂量）呼吸系统疾病：循环系统疾病：消化系统疾病：泌尿系统疾病：血液系统疾病：内分泌系统疾病：风湿性系统疾病：其他：16是否有恶性肿瘤家族史□是□否（1）若有恶性肿瘤家族史，恶性肿瘤患者与受试者关系□父母□兄弟姐妹□祖父母□外祖父母（2）所患肿瘤名称：（3）恶性肿瘤危险因素（可多选）：□是否长期接触含有放射性的金属、煤气、沥青、石棉或长期从事接触玻璃纤维的职业、木制品和纺织工业□是否有黄曲霉素长期暴露史□是否喜食腌制食品和熏烤食品□是否为幽门螺旋杆菌感染者□是否有慢性胃炎、胃溃疡、胃息肉等疾病□是否出现不明原因的腹痛、腹部不适、厌食及消瘦□是否长期精神抑郁或过度紧张□是否使用激素替代疗法□是否经常便秘□是否头慢性尿路感染□是否有前列腺增大（此项仅男性受试者填写）17.是否有糖尿病家族史□是□否若有糖尿病家族史，糖尿病患者与受试者关系□父母□兄弟姐妹□祖父母□外祖父母，18.是否有其他病史□是□否若有，有哪些病史。
入院病史采集表
患者姓名年龄
主诉：
现病史：
既往疾病：□高血压年□冠心病年（心肌梗死年）□脑梗塞年□糖尿病年
□乙肝年□丙肝年
□结核年□其他：
手术史:□无□有(年份：）
重大外伤史:□无□有(年份：）
输血史：□无□有，输血反应□无□有。
个人史：出生地来京时间：
食物、药物过敏史：
吸烟史：□无□有年，平均每日支
饮酒史：□无□有年,平均每日两
婚育史：结婚年龄，爱人身体状况：□健康□患病□已故病因：月经史(女患者）：初潮岁,月经周期天，末次月经日期
绝经时间
家族史:父亲□健康□患病□已故,病因:
母亲□健康□患病□已故，病因：
兄弟姐妹人数：兄弟姐妹健康状况:
子女：子女健康状况：。
乌鲁木齐市公共卫生从业人员健康检查表
摘要：
一、健康检查的重要性
二、乌鲁木齐市公共卫生从业人员健康检查表的概述
三、健康检查表的具体内容
四、健康检查对从业人员的意义
五、结论
正文：
健康检查是保障公共卫生从业人员身体健康，防止传染病传播，维护公共卫生安全的重要手段。
乌鲁木齐市公共卫生从业人员健康检查表是对此项工作的重要记录和体现。
乌鲁木齐市公共卫生从业人员健康检查表详细记录了从业人员的个人信息、既往病史、家族病史等基本信息，同时对从业人员进行了包括内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等在内的全面检查。
通过这些信息，可以全面了解从业人员的健康状况，为合理安排工作，防止疾病传播提供依据。
健康检查对从业人员来说，不仅是对自己身体健康的负责，也是对公共卫生安全的负责。
通过定期的健康检查，可以及时发现和治疗疾病，防止疾病在工作中传播，保障公共卫生安全。
同时，健康检查也是对从业人员的一种关爱，帮助他们及时了解自己的健康状况，预防职业病的发生。
总的来说，乌鲁木齐市公共卫生从业人员健康检查表是保障公共卫生从业人员健康，维护公共卫生安全的重要工具。
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.18 1.51 2012-07-12 120 86 57 0 0 0 0 7 不服药许秀淑女1945-06-06 1.55 2010-10-27 164 100 67 0 0 0 0 6 规律徐秀婷女1948-11-23 1.58 2010-10-02 180 100 90 0 0 0 0 6 间断张凤梅女1935-08-10 1.50 2011-03-15 180 100 45 0 0 0 0 6 规律王献丰男1941-07-15 1.66 2011-03-15 160 100 50 10 0 0 0 6 规律王万章男1943-12-25 1.64 2010-10-01 120 80 69 0 0 0 0 6 规律王凤明男1946-09-28 1.70 2010-10-09 150 100 65 0 0 0 0 6 规律王志花女1947-12-22 1.58 2011-03-16188 100 50 0 0 0 0 6 规律赵金芝女1957-01-03 1.60 2011-12-04140 108 70 0 0 0 0 6 规律王月梅女1943-05-03 1.62 2012-07-17160 90 50 0 0 0 0 7 间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16 124 78 57 0 0 0 0 7 不服药是许秀淑2013-11-16 134 84 65 0 0 0 0 6 规律是徐秀婷2013-11-16 138 88 96 0 0 0 0 6 规律是张凤梅2013-11-16 136 86 44 0 0 0 0 6 规律是王献丰2013-11-16 106 70 53 10 0 7 30 6 规律是王万章2013-11-16 116 72 71 0 0 0 0 6 不服是王凤明2013-11-16 118 82 63 0 0 0 0 6 规律是王志花2013-11-16134 86 50 0 0 0 0 6 规律是赵金芝2013-11-16114 74 66 0 0 0 0 6 规律是王月梅2013-11-16136 86 52 0 0 0 0 7 规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-18 1.63 2010-10-15 140 100 11.4 67 0 0 0 0 6 间断王金太男1946-08-06 1.58 2010-10-27 130 82 10.1 64 0 0 0 0 8 规律郭银梅女1948-11-24 1.54 2010-11-10 164 86 7.3 77 0 0 7 60 7 规律胡宝平女1970-08-16 1.56 2011-12-04 130 90 6.5 72 0 0 0 0 7 规律武秀梅女1952-05-01 1.48 2012-06-29 156 102 6.9 56 0 0 7 30 8 间断吴玉莲女1946-11-27 1.62 2012-07-04 150 96 5.5 72 0 0 0 0 6 规律王小刚男1976-09-20 1.67 2011-03-05 110 80 5.6 75 0 0 0 0 8 规律韩贵芝女1949-08-15 1.54 2012-09-21122 78 9.7 63 0 0 0 0 6 规律王三子女1958-08-01 1.60 2010-10-08140 90 6.8 69 0 0 0 0 7 规律张月桂女1964-03-10 1.55 2012-07-0190 60 5.6 67 0 0 0 0 8 规律2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16 124 78 6.8 62 0 0 0 0 6 规律是王金太2013-10-16 120 78 6.8 61 0 0 0 0 8 规律是郭银梅2013-11-20 128 80 6.3 75 0 0 7 60 7 规律是胡宝平2013-11-09 116 74 6.7 70 0 0 0 0 7 规律是武秀梅2013-11-04 110 78 7.0 55 0 0 0 0 8 规律是吴玉莲2013-11-12 126 84 6.7 70 0 0 5 30 6 规律是王小刚2013-11-03 10 68 6.2 73 0 0 0 0 8 规律是韩贵芝2013-11-07124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 规律是王三子2013-11-05124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断是张月桂2013-10-3104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律是1填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。
健康状况信息采集表一、一般信息1.1姓名1.2性别①男□②女□1.3出生日期1.4身份证号码1.5家庭地址1.6固定电话手机二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1您是否了解自己的血压情况?①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压mmHg舒张压mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是□②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□④测过但不清楚□⑤从未测过□2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是□②否□2.3您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道□②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是□②否□2.5.2脑卒中①是□②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是□②否□2.5.4癌症①是□②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?①是□②否□3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）①是□②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有□②1—２天□③3—4天□④5—6天□⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？①没有□②0—15分钟□③16—30分钟□④31—60分钟□⑤61分钟—2小时□⑥2小时以上□四、体格检查4.1身高：厘米4.2体重：公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是□②否□4.3腰围：厘米4.4血压（两次均值）收缩压mmHg舒张压mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：mmol/L或mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：mmol/L或mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：mmol/L或mg/dl信息收集人签名：收集日期：年月日。
科别：病区：健康史采集床号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源：资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎父：健在/患病/已故（死因）母：健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：功能性健康型态健康感知/健康管理型态Health perception and health management 自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：（年，平均支/日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年）药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量/日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识营养/代谢型态Nutrition And metabolism 膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：□正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ml/日）□限制饮水（ml/日）近6 个月内体重变化：□无□增加（kg）□减少（kg）咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）排泄型态elimination 排便：次/d 颜色：性状：□便秘（1 次/d）□腹泻（次/d）□失禁（次/d）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：次/d 颜色：性状：量：ml/d□尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）活动/运动型态activity and exercise 生活自理能力：项目0 1 2 3 40=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家辅助用具：□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动耐力：□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠/休息型态sleep 睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有()休息后精力是否充沛：□是□否（原因）and rest 辅助睡眠：□无□有：()疼痛：□无□有（部位：；性质：；程度：；认知/与感知型态持续时间：）辅助药物□无□有(□有效□无效）视力：□正常□近视□远视□失明(□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退(□左耳□右耳）Cognition and perception□耳聋(□左耳□右耳）味觉：□正常□减退□缺失□其他：记忆力：□良好□减退(□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难定向力：□正常□障碍自我概念型态self-concept 对自我的看法：□满意□不满意□其他：情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：角色/关系型态Roles and 就业情况：家庭功能：□正常□异常家庭结构：家庭关系：□和谐□紧张社会交往情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消relation-Ships 退经济状况：□良好□一般□较差性/生殖型态Sexuality And 性生活：□正常□障碍月经：□正常□紊乱□痛经□绝经经量：□正常□一般□多持续时间：reproduction 生育史：孕次：产次：压力/应对型态Stress and coping 对疾病和住院的反映：□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：无□有□()支持系统：照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心价值/信念型态Valuesand beliefs宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：其他辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。
附件1：
应疾病前的“□”上打“√”，没有疾病的打“×”，不得空项；3.如有表中未列疾病的，在“其他疾病”中注明。
附件2：
监狱罪犯健康体检表
所在监区：体检时间：档案号：
附件3：
监狱罪犯自购药品审批表
备注：此表存入健康档案。
附件4：
监区罪犯服药登记本
6
附件5：
监区慢性病罪犯服药登记表
备注：此表用完后交予监区挂钩医师，存入罪犯健康档案。
附件6：
监狱向服刑人员亲属的病情告知书
：
服刑人员（身份证号：）因病目前正在接受治疗。
根据他（她）目前的病情状况，经检查分析，现将有关情况告知如下：
1.病情：
2.主要医疗措施：
3.可能出现的风险：
告知方式：被告知人与服刑人员关系：
告知人签名：被告知人签名：
年月日时分年月日时分
（告知时间）（被告知时间）。
基本信息采集表基本情况姓名：_______________ 性别：☐男☐女出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上）出生情况：☐足月顺产☐剖腹产☐早产联系电话：______________________家庭住址：___________________________________________________________________ 婚姻状况：☐未婚☐已婚☐分居☐离异☐丧偶教育程度：☐小学☐初中☐高中☐大学☐硕士☐博士宗教信仰：☐无神论者☐佛教☐道教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☐其他：____________________语言：☐粤语☐普通话☐其他______________________工作情况职业：___________________ ☐赋闲在家☐离退休周末及节假日：☐能休息☐部分时间能休息☐基本不能休息每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天；加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时出差频率：☐基本不出差☐较少出差：约___月一次，每次停留___天☐经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________生活规律食物过敏史：☐未发现☐有 __________________药物过敏史：☐未发现☐有 __________________吸烟：☐否☐是（ ____ 支／日；烟龄 ____年）饮酒：☐否☐是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）睡眠质量：☐好☐一般☐较差午睡习惯：☐否☐是时间段_______________________夜间睡眠：____小时（晚____点～早____点）生活习惯您最青睐的手表品牌是________________您最青睐的香水品牌是________________您最青睐的服饰品牌是________________您最青睐的配饰品牌是________________您喜欢收藏：☐不收藏☐手表☐古代字画☐酒☐车☐当代艺术☐瓷器☐玉器其他_____您有定期上美容院的习惯吗？☐经常☐偶尔☐从不去您最青睐的烟草是？☐不抽☐雪茄☐其它_____您比较喜欢下列哪些饮品？☐奶或奶制品饮料☐果汁类☐功能性饮料☐咖啡类☐茶类☐碳酸饮料☐矿泉水☐其它________您有饮用咖啡的习惯吗？☐经常☐偶尔☐很少☐从不喝您喜欢哪种类型的咖啡？☐速溶咖啡☐灌装咖啡☐研磨咖啡☐花式咖啡您有饮茶的习惯吗？☐经常☐偶尔☐从不喝茶您一般在什么地方喝茶？☐家里或别人家☐茶馆会所☐餐馆或酒店☐其它_____您喜欢的音乐类型？☐抒情☐流行☐古典☐摇滚☐其它_____您喜爱的颜色是__________您喜欢的鲜花品种是？☐花粉过敏，不喜欢☐没有特别喜欢的☐有喜欢的_____您的业余爱好是？☐旅游☐绘画☐阅读☐运动_____（项目）☐其它_____您日常阅读主要偏向哪种？☐人物传记☐育儿书籍☐生活百科☐人文社科☐管理☐科普☐小说☐期刊☐其它_____营养信息采集表膳食信息每天摄取食物种类□≤10种□11~20种□＞20种每天主副食比例□主食为主□主副食各半□副食为主粗细搭配□精米面为主□粗细各半□粗粮杂粮为主平均每天吃蔬菜□＜半斤□半斤~1斤□＞1斤平均每天吃水果□＜4两□4~8两□大于8两平均每天吃鸡蛋□不吃□半个~1个□≥2个平均每天吃鱼虾□＜1两□1~2两□＞2两平均每天吃肉□＜1两□1两~2两□＞2两奶和奶制品摄取频率□每天喝□有时喝□不喝奶和奶制品每天摄入量□＜200ml □200-300ml □＞300ml豆制品摄入频率□每天吃□有时吃□不吃每人每月植物油消费量□1~2斤□2~4斤□＞4斤每人每月食盐消费量□≤4两□4~8两□＞8两您常吃早餐吗？□每天吃□有时吃□＞8杯三餐分配比例（%）早餐______ 中餐______ 晚餐_____每天饮水量□≤4杯□5~8杯□＞8杯吃垃圾食品□经常□偶尔□不吃您的饮食习惯□喜甜食□咸□辣□腌制食品□油炸食品运动信息您平均每周锻炼次数□≥7次□2~6次□＜1次平均每次锻炼时间□＞60min □20~60min □＜20min最常用的锻炼方式□跑步走路□球类□游泳□舞蹈□太极拳□其他工作8小时坐着的时间□几乎全部□2~6h □＜2h近距离（3公里）外出办公，主要的出行方式□步行□乘车□开车家务劳动□经常□有时□很少每天活动量□≥6000步□2000~6000步□＜2000步心理信息采集表早年成长：☐与父母一起长大☐与________一起长大重大生活事件：☐否☐是：_______________________家中排行：☐独生☐老大☐其他_________________子女：☐儿子☐女儿年龄____________工作压力：☐较大☐较小☐轻松近一个月心理状况：☐良好☐紧张☐焦虑☐抑郁☐狂躁其他：_____________在您的生活中，影响您心情变化较大的是：☐婚姻情感☐人际交往☐失眠☐职场烦恼☐亲子关系☐家庭关系☐人生规划普通人际关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好夫妻关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好父母之间的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与父母的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与兄弟姐妹的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与子女的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您的性生活情况： _____________________________________________________ 睡眠质量不佳的原因：☐入睡困难☐多梦☐易醒☐早醒服用安眠药：☐否☐是（☐安定☐阿普唑仑☐思诺思☐其他_______）是否服用其他精神药物：☐否☐是________________自杀倾向：☐否☐是成瘾情况：☐否☐是_______________曾经是否接受过心理咨询：☐是 (继续以下问题) ☐否咨询原因_______________________________________________________开始时间________________________________________________________咨询次数________________________________________________________结束原因_________________________________________________________本次咨询目标____________________________________________________西医信息采集表既往史:既往________________________________________☐高血压病：__________年，药物：_____________；☐糖尿病:_________年，药物：_________________。
☐肝炎:_____________年，治疗：____________________。
☐结核病：___________年，治疗：____________________。
手术外伤史:__________________________输血史:________________________个人史:疫区无疫水疫畜接触史：__________________________二便情况:小便:☐尿频☐尿急夜尿__________次尿色：__________大便:☐便秘☐腹泻颜色：______________过敏史：药物：___________，反应_______________________；食物：____________，反应_______________________。
月经婚育史：月经初潮________岁，月经周期为_____天，持续时间为_____天。
初婚年龄_______岁，妊娠______次，流产_______次（☐自然流产☐人工流产☐药物流产），分娩方式(☐自然☐剖腹)，☐足月______周☐早产_______周家族史:遗传疾病史：____________________________________________小儿出生史：_______年______月_______日，☐足月☐早产☐自然☐剖腹出生时体重________________喂养史：☐母乳______月☐人工________月生长发育史：抬头________月翻身__________月坐立_________月翻滚_________月爬行_________月走路__________月预防接种史：☐卡介苗☐脊髓灰质炎☐百日咳☐破伤风☐麻疹☐乙脑☐流脑☐肝炎二便情况:小便:☐尿频☐尿急夜尿______次尿色：______大便:☐便秘☐腹泻颜色：_____________系统病史呼吸系统：☐咳嗽☐咳痰☐呼吸困难☐咯血☐发热☐盗汗☐与肺结合患者密切接触史循环系统：☐心悸☐气促☐咯血☐发绀☐心前区痛☐晕厥☐水肿☐高血压☐动脉硬化☐心脏疾病☐风湿热消化系统：☐腹痛☐腹胀☐嗳气☐反酸☐呕血☐便血☐黄疸☐腹泻☐便秘泌尿系统：☐尿频☐尿急☐尿痛☐水肿☐排尿不畅或淋沥☐尿色淡黄/清澈/黄/血红☐肾毒性药物应用史☐铅、汞等化学物接触或中毒史☐下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统：☐头晕☐乏力☐皮肤粘膜下出血☐鼻出血☐牙龈出血☐骨骼疼痛☐化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢：☐畏寒☐怕热☐多汗☐食欲异常☐烦渴多饮☐多尿☐头痛☐视力障碍☐肌肉震颤☐性格异常☐体重异常☐皮肤毛发异常神经精神系统：☐头痛☐失眠☐意识障碍☐肢体痉挛☐肢体麻木☐肌肉萎缩☐瘫痪☐晕厥☐视力障碍☐感觉及运动异常☐性格改变☐记忆障碍☐智能障碍肌肉骨骼系统：☐关节肿痛☐运动障碍☐肢体麻木☐萎缩☐痉挛☐瘫痪体格检查体温：__________℃脉搏：________次/分呼吸：____________次/分血压:_____________mm/Hg一般情况：发育：☐正常☐肥胖☐瘦弱营养：☐优☐良☐差体位：☐自动☐卧床神志：☐清晰☐嗜睡☐昏睡☐昏迷面容与表情：☐安静☐痛苦皮肤粘膜：☐无异常☐红肿水肿：☐有☐无皮疹：☐有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位_________) ☐无淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大头部：头颅大小及外型：☐正常☐畸形。
