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2健康状况信息登记表

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学生健康档案登记表

学生健康档案登记表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

员工健康情况登记表范本

员工健康情况登记表范本

员工健康情况登记表
以下是一个员工健康情况登记表的示例：
这个员工健康情况登记表主要用于收集员工的健康信息，包括基本信息如姓名、性别、年龄、身高、体重等，以及健康状况如血压、血糖、血脂等。

这些信息可以帮助企业了解员工的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的预防措施，以减少员工的患病风险。

此外，这些数据还可以为企业制定健康管理制度和优化工作环境提供有力支持。

例如，企业可以根据员工的健康状况提供个性化的健康保障措施，或者调整工作环境以减少员工的健康风险。

因此，员工健康情况登记表是企业了解员工健康状况、预防和控制职业病的重要手段之一。

(完整版)个人健康信息登记表

(完整版)个人健康信息登记表
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

健康状况登记表

健康状况登记表
本人目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹 （去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）

健康状况信息登记表

健康状况信息登记表

交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。

幼儿园幼儿健康状况信息登记表

幼儿园幼儿健康状况信息登记表

居住/途径湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林（日期：
）或赴五省旅游（日
期：
）
近距离接触过来自湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林等地的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
其他特殊情况（日期：
）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：
日期：2020 年 月 日
）
内蒙、吉林）：
汽车（发车时间：
）
是，具体地点为：
自驾
否
其他
同行家长体温：
℃（校门口实测后由工作人员填写） 测温教师测后由工作人员填写） 测温教师：
近 14 日内有无以下情况： 发热 咳嗽 流涕 咽痛 无上述异常症状
咳痰
胸痛
肌肉酸痛
关节痛
气促
腹泻
本人抵达学校驻地前 14 天：
幼儿园幼儿健康状况信息登记表
姓名：
性别：男 女 出生年月：
学校名称：
班级：
国籍：
身份证号：
在学校驻地居住（暂住）详细现地址：
户籍地址：
同行家长姓名：
家长联系电话：
开学前是否离开学校驻地：是 否 （若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：
年月日
交通方式：
飞机（班次：
）
返程是否经过五省（湖北、广东、黑龙江、 火车（车次：

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□填表人：填表时间：年月日。

健康状况登记表

健康状况登记表
学生签字：家长签字：
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。

各类学生健康状况信息登记表(合辑)

各类学生健康状况信息登记表(合辑)
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：¨飞机（班次： ）¨火车（车次： ）¨汽车（发车时间： ）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否 （若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 年 月 日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况

个人健康信息排查登记表

个人健康信息排查登记表
家长签字：承诺Fra bibliotek：年月日
说明：1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。
2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
个人健康信息排查登记表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号
出发地
省市县（区）乡镇（街道）村
出发时间
到达时间
交通出行方式
汽车□火车□
飞机□自驾□
车次、班次、
航班号、中转
信息及座位号
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□
否□
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是□
否□
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是□
否□
过去21天没有与来自全国疫情中高风险地区人员有密切接触
是□
否□
过去21天没有去过全国疫情中高风险地区，没有前往境外
是□
否□
是否被隔离留观点集中隔离留观
是□
否□
如存在以上任意一种情况，请详细说明(确诊病例需提供治愈出院证明)：
本人或学生家长对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任

学生身体健康状况登记表

学生身体健康状况登记表
学生姓名性别出生年月家庭住址有无特定疾病是否特异体质监护人联系方式监护人签名备注1特定疾病是指心脏病心肌病支气管哮喘或扩张急慢性肾炎尿毒症脑血管畸形血管瘤糖尿病白血病红斑狼疮皮肌炎免疫缺陷病癫痫性精神障碍脑外伤性精神障碍自闭症抑郁症癔病肺结核急慢性肝炎意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
沙坝小学学生身体健康年月
班主任：
家庭住址
登记时间：
有无特定疾病 是否特异体质 监护人联系方式 监护人签名
备注
注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼 疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器 官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。

社区居民健康检查登记表

社区居民健康检查登记表

社区居民健康检查登记表姓名: ________________________性别: ________________________出生日期: _____________________联系电话: ____________________家庭住址: _____________________紧急联系人: ___________________紧急联系电话: _________________请在相应的空格内填写相关信息，以便进行健康检查和管理。

1. 基本信息1.1 个人信息1.1.1 姓名填写您的全名，确保准确记录。

1.1.2 性别填写您的性别，男性或女性。

1.1.3 出生日期填写您的准确出生日期，以便进行年龄和生理特征的分析。

1.1.4 联系电话填写您的常用联系电话，便于社区医疗团队与您进行沟通和通知。

1.1.5 家庭住址填写您的家庭住址，确保准确记录，以便社区医疗团队能够定位到您的住所。

1.1.6 紧急联系人填写您的紧急联系人姓名，这是为了在紧急情况下与您的家人、朋友或亲属联系。

1.1.7 紧急联系电话填写您的紧急联系人的电话号码，确保能够在紧急情况下快速联系到他们。

2. 健康状况2.1 个人病史2.1.1 既往病史请列出您过去曾经患有的疾病，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病等。

如果没有，请填写 "无"。

2.1.2 过敏史请列出您对药物、食物或其他物质的过敏情况。

如果没有，请填写"无"。

2.1.3 家族病史请列出您的父母、祖父母或其他亲属是否有患有遗传病或其他重大疾病史。

如果没有，请填写 "无"。

2.2 目前症状2.2.1 体重填写您的当前体重，以千克为单位。

2.2.2 身高填写您的身高，以厘米为单位。

2.2.3 血压填写您最近一次测量的血压数值，包括收缩压和舒张压。

2.2.4 心率填写您最近一次测量的心率数值。

2.2.5 睡眠情况填写您的睡眠质量和睡眠时间，包括入睡困难、易醒或睡眠不深等情况。

学生健康状况信息登记表

学生健康状况信息登记表
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者（日期： ）
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人是否接种疫苗
□是 □否
父母是否接种疫苗
□是 □否
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
本人签名：监护人签名：
附：2
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
8月11日
8月12日
8月13日
8月14日
8月15日
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
附：1
学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年 级
班 级
户籍
年 龄
联系间
目的地：
中间停留地：
返程时间
乘坐交通工具：□飞机□火车□汽车□自驾□其他
请详细填写乘坐的（航班号、车次号、车次号、自家车牌号）
本人返校前14天内：

家庭成员健康状况排查登记表

家庭成员健康状况排查登记表

填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。

4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。

5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。

- 1 -。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。

请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。

个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

感谢您的合作与支持！
人力资源部。

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  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
太原市童星幼教集团
健康状况信息登记表
园所名称：童星迎新幼儿园
班级：
姓名：
性别：
出生年月：
联系电话：
职务： 职工( ) 幼儿( )
国籍：
身份证号/护照号：
在晋居住(暂住)地址:
入园前14天是否离并画“(√)”: (若选“否”转至身体状况栏) Nhomakorabea是(
)否(
)
目的地：
返程日期：
年 月日
交通方式:
飞机（班次:
）
( ) 其他特别情況(日期:
)
( ) 无上述情形
本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人（监护人）愿承担由此引起的一切 后果和法律责任。（幼儿由家长监护人签字）
签字＿＿＿
2020 年 _＿ 月 _＿ 日
本人抵达山西前14天，符合那条画“(√)”并标注:
( ) 居住/途径新疆(日期: )、广东(日期: )，或赴新疆(日期: )、广东旅游(日期: )
( ) 近距离接过来自新疆、广东的发热伴有呼吸道症状患者(日期:
）
( ) 近距离接触过新冠肺炎确诊/疑似患者(日期:
）
( ) 居住/途径外地(除新疆、广东)(日期: )，或赴外地(除新疆、广东)旅游（日期： )
火车 (车次：
）
返程是否经过新疆、广东：
汽车(发车时间:
）
是( ) ，具体地点为:
自驾
否( )
其他
同行人姓名及联系方式：
身体状况：
同行人身体状况：
入园前14天内有无以下情况画“(√)”: 发热( ) 、咳嗽( ) 、乏力( ) 、 鼻塞( ) 、 流涕( ) 、 咽痛( )、 腹泻( ) 无以上情况( )