个人健康信息采集表

学生信息采集登记表学生信息采集登记表是学校为了了解和管理学生情况而进行的一项工作。

通过这个表格，学校可以了解到学生的个人基本信息、学习情况、家庭背景等。

同时，学生也可以通过填写表格，向学校传递自己的信息，包括个人兴趣爱好、特长等。

这个表格对于学校和学生都有着重要的意义。

一、方便管理和服务学生信息采集登记表为学校提供了一个很好的管理和服务工具。

通过这个表格，学校可以准确掌握学生的基本信息，包括姓名、年龄、性别等。

这样一来，学校可以更好地进行人员统计和管理工作，及时了解到学生的变动情况，并做好相应的教育和服务工作。

比如，学校可以根据学生的家庭住址，组织校车送学生上下学，确保学生的安全。

二、促进学校教育改革学生信息采集登记表中还有一些关于学生学习情况的信息，包括成绩、学科特长等。

这些信息对于学校进行教育改革和教学活动的组织都非常有帮助。

学校可以通过分析学生的成绩情况，发现问题所在，并采取相应的措施进行改进。

同时，学校也可以根据学生的学科特长，进行相应的培养和引导，为学生提供更多的发展机会和平台。

三、提供个性化教育服务学生信息采集登记表还包括了学生的个人兴趣爱好、特长等信息。

这些信息对学校提供个性化的教育服务非常重要。

学校可以根据学生的兴趣爱好，开设相应的兴趣班和课程，为学生提供更有针对性的学习机会。

比如，学校可以根据学生的特长，组织相应的比赛和竞赛活动，培养学生的兴趣，开拓学生的眼界。

四、增强家校合作学生信息采集登记表也可以帮助学校和家长之间建立起更好的沟通和合作关系。

通过了解学生家庭背景，学校可以更好地了解学生身上的优点和问题，并采取相应的措施进行帮助。

同时，学校也可以通过给家长提供学生的信息，提高家长的参与度和责任感。

家校合作的加强，有助于学生全面发展和提高学习成绩。

五、保护学生个人隐私虽然学生信息采集登记表需要学生提供一些个人信息，但是学校必须对这些信息进行保密。

学校要建立健全的信息管理制度，保护学生的个人隐私。

健康监测信息采集表1. 填写人员信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 住址：
2. 健康状况监测
请根据以下选项选择相应的答案：
1. 是否有发热症状？
- 是 / 否
2. 是否有咳嗽症状？
- 是 / 否
3. 是否有喉咙痛症状？
- 是 / 否
4. 是否有呼吸困难症状？
- 是 / 否
5. 是否有乏力症状？
- 是 / 否
6. 是否有味觉或嗅觉丧失症状？
- 是 / 否
7. 是否有接触过新冠病毒感染者？
- 是 / 否
8. 是否有接触过有发热或呼吸道症状的病人？- 是 / 否
9. 是否有接触过有冠状病毒感染风险的地区？- 是 / 否
10. 是否有旅行史？若有，请填写最近的旅行地点和时间：
- 旅行地点：
- 旅行时间：
3. 补充信息（可选）
请提供任何可能与健康状况相关的补充信息：
- {补充信息1}
- {补充信息2}
- {补充信息3}
---
以上是健康监测信息采集表，请填写完整并如实填写您的健康状况信息。

如有任何变化，请及时更新。

谢谢您的合作！
注：本信息表旨在收集健康信息，以便进行必要的健康监测和预防措施。

所有信息将被保密，并仅限于使用于健康管理目的。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。

前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。

其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。

我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。

除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。

公务员管理个人信息采集表填表人签名：审核人签名：填表时间：进入管理信息奖惩信息年度考核信息家庭成员及重要社会关系信息专业技术职务信息培训信息填表人签名：审核人签名：填表时间：职务信息住址通讯信息离退信息填表人签名：审核人签名：填表时间：填写说明本套信息采集表用于《公务员信息采集软件》的数据采集，应真实、准确、完整填写。

填表人和审核人应在每页下方签字。

1、“姓名”和“身份证号”以公安局的户籍资料为准。

2、所有时间日期项都应明确到月和日，以个人档案记录为准。

填写格式为：YYYYMMDD，8位阿拉伯数字，中间不加点。

3、“籍贯”和“出生地”，填写省与具体的县市区。

4、“基层工作经历”，指相应的基层和生产一线工作经历。

基层和生产一线工作经历，是指具有在县级以下党政机关、国有企事业单位、村（社区）组织及其他经济组织、社会组织等工作的经历。

离校未就业高校毕业生到高校毕业生实习见习基地（该基地为基层单位）参加见习或者到企事业单位参与项目研究的经历，可视为基层工作经历。

在军队团和相当于团以下单位工作的经历，可视为基层工作经历。

5、“人员类别”从以下项目中选填：综合管理类公务员，专业技术类公务员，行政执法类公务员，参照管理的机关工作人员，参照管理的事业工作人员。

6、“管理类别”从以下项目中选填：中央管理干部，省级党委管理干部，市级单位管理干部，县组单位管理干部，其他。

7、身体不健康的，“健康状况”应写明具体的病情或残疾情况。

8、“统计关系所在单位”是当兼有两职时，主要职务所在单位。

9、“学历”选择填写以下种类：①研究生教育：研究生、研究生班、中央党校研究生、省（区、市）委党校研究生；②本科教育：大学、中央党校大学、省（区、市）委党校大学；③专科教育：大专、中央党校大专、省（区、市）委党校大专；④大学普通班；⑤中专；⑥中技；⑦高中；⑧初中；⑨小学。

10、“学位”要求带专业名称。

11、“简历”填写工作、学习简要经历及主要业绩的描述，包括起止年月、所在单位、担任职务或从事工作等内容。

《信息采集表》填写说明一、填报范围各乡镇、县属各部门（单位）在职科级干部、一般干部及下属事业单位干部。

二、填报要求1、姓名：填写户籍登记所用的姓名。

少数民族干部的姓名用字要固定，不能用同音字代替。

只有两个字的中间不留空格。

2、出生年月：填写到月。

以“三定”为依据，没有“三定”的，按照档案最早记载如实填写，不能随意更改。

信息采集中涉及到时间的，年份一律用4位、月份用2位阿拉伯数字填写，如1970.08。

3、民族：填写民族的全称(如汉族、回族、裕固族等)，不能简称“汉”、“回”、“裕固”等。

4、籍贯：填写祖籍所在地，即祖父的长期居住地。

信息采集中涉及到地名的有两类情况，一是籍贯和出生地，按现在的行政区划填写，填写省、市或县的名称，如“甘肃高台”。

地名不填写到区，如不填写“甘肃甘州’’而填写“甘肃张掖”等。

直辖市直接填写市名，如“上海”、“重庆’’；二是简历中涉及到地名的，按当时的地名或行政区划填写，如原正远乡已撤销，但任职时还未撤销，在简历栏仍填写“正远乡”。

5、出生地：填写干部本人出生的地方。

6、参加工作时间：以“三定”为依据，没有“三定”的，按照档案最早记载如实填写，不能随意更改。

7、健康状况：根据本人的具体情况填写“健康”、“一般”、“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。

8、政治面貌：填写党派规范简称，如“中共”、“民建”、“民盟”等。

9、参加党派时间：填写“政治面貌”栏所填党派的加入时间，没有加入党派的不填。

10、本人身份：可填写国家公务员、参照公务员法管理人员、专业技术人员、事业管理人员、企业管理人员等。

11、专业技术职称：填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务，以干部档案中《专业技术职务评聘（审批）呈报表》为依据，没有专业技术职务的填“无”。

经聘任的，要填写聘任时间及文号。

12、学历、学位信息①学历、学位栏填写从获得中专学历开始的所有全日制教育和在职教育获得的学历学位。

第一章 健康监测第一节 信息采集学习单元1 健康调查表选用及健康采集信息知识要求一、了解常用健康调查表1.基本信息表格P22.疾病管随访表包括P2二、填表基本要求健康信息记录表填写一律用钢笔或水笔，不得用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书体要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

凡有备选答案的项目，应在该项目栏的方框内填写与相应答案选项编号对应的数字，如：性别为男，应在性别栏方框内填写与“1男”对应的数字1。

各类表单中没有备选答案的项目，用文字或数据在相应的横线上或方框内据实填写“无”。

健康信息记录表个人编码：编码的目的是为了有效识别和便于查找所收集资料的个体。

采用8位编码制，前2位为城市码，接着的2位为企业码，第5-6位为车间或科室码，最后2位为个人序号码。

各类健康记录表中涉及的日期类项目，按照年（4位）月（2位）日（2位）顺序填写。

记录表的核查：完成询问后初步核对所调查的结果，看是否有漏问、漏填的项目，以及填写位置是否正确等，并及时改正。

结束访谈：致谢、调查员签名、填写调查日期和联系电话等。

资料的保存：当日收集的调查表做好当日记录后上交管理者或保存在规定的地方。

技能要求1.根据健康管理的个体需求选用合适的健康调查表（健康信息记录表）P92.健康信息的收集P9收集资料前的准备明确调查对象签署知情同意书开始调查收集个人基本信息收集生活方式信息健康体检信息的收集结束访谈，致谢记录表的核查资料的保存学习单元2 体格测量知识要点一、体重与身高1.年龄组别体重P32以实测体重与同年龄组的标准体重进行比较，应在标准体重均值的2个标准范围内。

主要用于儿童。

2.身高组别体重P32主要用于儿童，如不达标，则表示为消瘦，反应近期营养不佳。

对区分急性营养不良和慢性营养不良有较大意义3.体质指数P32评价18岁以上成年人群体营养状况的常用指标；BMI=体重(kg)/[身高(m)]²中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI<l8.5kg/m²是体重过低，18.5≤BMI＜24kg/m²为体重正常，24.0≤BMI≤28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。

信息采集表填写说明《信息采集表》的填报对象为正式在编在岗的事业单位工作人员（不包括科级干部）、民生服务项目、三支一扶、进村进社区、大学生村官等服务人员和机关工勤人员。

采集表中的相关信息由单位统一组织负责填写，信息项填写要准确、完整、规范。

《信息采集表》填写完整经本人确认签名后，单位负责此项工作的人员再依据《信息采集表》中的内容录入信息采集软件。

诸如出生年月、民族、入党时间、参加工作时间、任职时间、籍贯、出生地、学历、简历、奖惩、年度考核等内容，要根据本人档案记载并经组织人事部门按干部管理权限审核确认的内容填写，重点要核准出生时间、参加工作时间和学历（依据“三定”表）。

其它内容也要准确无误。

凡是涉及时间类的信息项，均要填至月份，范例如：“1979.02”。

信息项除明确可不填写的，其余均要填写。

项目填写具体要求如下：（一）姓名填写户籍登记所用的姓名。

少数民族干部的姓名用字要固定，不能用同音字代替。

需使用“﹒”的，不能用其他符号代替。

（二）出生年月填写公历时间，填至月份。

（三）民族填写民族的全称。

如汉族、蒙古族、达斡尔族等，不能简称。

（四）籍贯、出生地籍贯填写按现行政区划维护祖父的长期居住地。

填写省（市、自治区）、县（市、旗）行政区划规范简称；市辖区只填写该市的名称；对于直辖市，不需要输入县级行政区划名称。

如：“甘肃民乐”，“甘肃张掖”，北京市西城区填写“北京”。

（五）政治面貌、参加时间填写中共党员、共青团员、群众，民主党派成员或无党派人士，在栏内注明党派名称（如民建、九三）或“无党派”。

“参加时间”填写加入中共的时间，不填写加入民主党派的时间。

（六）健康状况根据平时或考察中掌握的情况如实填写。

一般填写“健康”、“一般”或“较差”，有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要简要写清楚。

（七）照片各单位须上报填报人员的近期二寸正面免冠彩色电子照片。

要求：分辨率200DPI以上，存储为JPG格式，文件大小建议50KB左右，最大不超过200KB。

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康状况信息采集表一、一般信息1.1姓名1.2性别①男□②女□1.3出生日期1.4身份证号码1.5家庭地址1.6固定电话手机二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1您是否了解自己的血压情况?①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压mmHg舒张压mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是□②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□④测过但不清楚□⑤从未测过□2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是□②否□2.3您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道□②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是□②否□2.5.2脑卒中①是□②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是□②否□2.5.4癌症①是□②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?①是□②否□3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）①是□②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有□②1—２天□③3—4天□④5—6天□⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？①没有□②0—15分钟□③16—30分钟□④31—60分钟□⑤61分钟—2小时□⑥2小时以上□四、体格检查4.1身高：厘米4.2体重：公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是□②否□4.3腰围：厘米4.4血压（两次均值）收缩压mmHg舒张压mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：mmol/L或mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：mmol/L或mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：mmol/L或mg/dl信息收集人签名：收集日期：年月日。