下载文档原格式
1.宫缩乏力出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。
流出的血液能凝固。
产妇可出现失血性休克表现。
检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。
2.软产道裂伤出血特点是出血发生在胎儿娩出后。
软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。
（1）宫颈裂伤多在两侧，产生多量出血。
个别可裂至子宫下段。
（2）阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。
若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。
此时宫缩良好。
阴道检查可明确裂伤部位及裂伤严重程度。
（3）会阴裂伤分3度。
Ⅰ度指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。
Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。
出血较多。
Ⅲ度指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。
3.胎盘因素胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。
胎盘嵌顿可发现子宫下段出现狭窄环。
胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部位血窦开放出血，部分胎盘植入可发生未植入部分剥离而出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。
胎盘残留是在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。
4.凝血功能障碍在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。
产科产后出血的诊疗常规产科产后出血的诊疗常规产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内出血量≥500m1或产后2小时内出血量≥400mL 者。
一、产后出血是产科常见而且严重的并发症，危及到产妇的生命。
产科出血是我国孕产妇死亡的首位原因。
产后出血预防措施：(一)产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。
1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。
2、及时发现和积极治疗子痫前期。
3、积极治疗患有肝病及凝血机能障碍的孕妇。
4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。
(二)产时：正确处理第三产程1、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。
剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。
如超过5分钟仍未剥离时再手取。
2、对有可能发生产后出血的高危孕妇在产程延长、宫缩乏力时，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。
助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。
切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。
胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。
4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10％葡萄糖20m1或卡孕栓1mg肛门内，以促宫缩及胎盘的剥离。
5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。
6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。
7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。
(三)产后1、正确测量出血量：为防治产后出血的首要条件。
可用实量法、称重法、面积法等相结合。
(1)阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器垫于产妇臀下。
有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量；(2)剖宫产时对失血估计往往偏低，要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。
产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。
常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。
会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。
应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。
产后出血的知识点总结1. 产后出血的分类产后出血分为早期产后出血和晚期产后出血两种。
早期产后出血是指产后24小时内出血超过500毫升或出血速度超过100毫升/分钟，在分娩后的前24小时内出现的出血。
晚期产后出血指产后24小时后至产后6周内出现的大出血。
早期产后出血多发生在胎盘分娩后，主要是由于子宫收缩功能不良，子宫血管未能充分收缩导致的出血。
晚期产后出血多发生在产后2周内，主要是由于胎盘残留、子宫收缩功能差或存在子宫内膜炎等原因导致的出血。
2. 产后出血的原因产后出血的原因主要包括子宫收缩功能不良、胎盘残留、子宫破裂等。
在产后，子宫内膜血管因为胎盘的脱离而暴露在孔口内，经过子宫收缩可以使血管得到密闭。
但是，如果子宫收缩不良或是有胎盘残留，就会导致子宫内膜血管未能得到很好地收缩，引起出血。
此外，产后还容易发生子宫收缩功能差，导致晚期产后出血。
3. 产后出血的危险因素产后出血的危险因素包括胎盘位置异常、妊娠期高血压、多胞胎分娩、胎盘早剥、产程过长等。
此外，产后出血的危险因素还包括母亲的年龄、体重、产前贫血等。
4. 产后出血的预防措施产后出血的预防措施包括产程的合理管理、夜间的产程管理、胎盘的完整性检查、子宫的按摩等。
同时，提前排除胎盘残留、积极防治子宫内膜炎、及时处理产后并发症等也是产后出血的预防措施。
5. 产后出血的处理产后出血的处理包括止血、排除残余胎盘、促进子宫收缩等。
在处理产后出血时，首先要保持患者通畅的气道，并进行氧气供给。
在输液的同时，及时测定血常规和凝血功能，以指导用药和输血。
同时，按摩子宫、促进子宫收缩也是重要的处理措施。
6. 产后出血的预后产后出血的预后一般取决于出血的程度和出血的原因。
大出血会导致严重的贫血，进而危及生命。
而有时，产后出血可能会导致子宫切除术、造成不孕。
7. 产后出血的护理在产后出血的护理中，首先要对患者的生命体征进行监测，包括观察眼结膜、肢端温度、脉搏和呼吸等。
产后出血的临床诊断分析产后出血是指产后24小时内阴道出血量超过500毫升，或48小时内出血量超过1000毫升。
产后出血是妊娠期和分娩期妇女的常见并发症之一，也是导致产妇死亡的主要原因之一。
因此，对产后出血的临床诊断分析具有重要的临床意义。
本文将对产后出血的临床诊断分析进行探讨。
一、产后出血的病因产后出血的病因包括以下几个方面：1. 子宫收缩不良：子宫收缩不良是导致产后出血的主要原因之一。
子宫在分娩过程中需要收缩，将胎盘排出，如果子宫收缩不良，胎盘无法完全排出，就会导致出血。
2. 子宫内膜剥脱不完全：子宫内膜剥脱不完全也是导致产后出血的常见原因之一。
在分娩过程中，子宫内膜与胎盘分离，如果分离不完全，就会导致子宫内膜层剥脱，从而引起出血。
3. 子宫破裂：子宫破裂是导致产后出血的罕见原因。
这种情况通常发生在剖宫产术后，由于手术操作不当或子宫肌层缺乏弹性等原因，导致子宫破裂，进而引起产后出血。
4. 子宫肌瘤：子宫肌瘤是导致产后出血的另一种原因。
子宫肌瘤是子宫肌层的良性肿瘤，如果肿瘤较大，就会影响子宫的收缩功能，从而导致产后出血。
二、产后出血的临床表现产后出血的临床表现包括以下几个方面：1. 阴道出血量增多：在产后出血的早期，阴道会出现大量出血，血量可能会超过500毫升。
2. 腹部疼痛：产后出血时，子宫需要收缩，以排出胎盘和减少出血量。
因此，产后出血时会伴随着腹部疼痛。
3. 血压下降：由于大量出血，导致血容量减少，血压会下降。
4. 心跳加快：由于血量减少，心脏需要加速泵血，以维持身体的供氧量。
5. 头晕眼花：由于血压下降和血量减少，产妇会出现头晕眼花的症状。
三、产后出血的诊断产后出血的诊断包括以下几个方面：1. 详细询问病史：医生需要询问产妇的分娩过程和产后情况，了解病情的发展过程。
2. 诊断测试产后出血的诊断要从体格检查开始。
医疗服务提供方将评估出血量，子宫的大小和位置，以及是否有血块。
提供者也可以进行盆腔检查，检查是否有任何可能导致出血的撕裂或撕裂伤。
产后出血的护理诊断及护理措施引言产后出血是指产妇在分娩后持续或大量出血超过500毫升以上，严重时甚至达到1000毫升或更多。
产后出血是产妇在分娩过程中的常见并发症，也是导致产妇死亡的主要原因之一。
因此，及时诊断产后出血并采取有效的护理措施至关重要。
本文将介绍产后出血的护理诊断及护理措施，以帮助护士有效应对产后出血的情况。
产后出血的护理诊断产后出血的护理诊断是通过对产妇的观察和评估，确定出血的原因和严重程度。
以下是常见的产后出血的护理诊断：1.风险诊断：凝血功能异常：产后出血的主要原因之一是凝血功能异常，因此产妇有患有凝血功能异常的风险时，应给予相应的护理措施，如监测凝血功能指标，避免使用具有抑制凝血功能的药物。
2.风险诊断：子宫收缩不良：子宫在分娩后需要收缩以止血，但有时子宫无法充分收缩，导致产后出血。
护理措施包括监测子宫收缩情况，如子宫收缩时间、频率和强度等，及时采取必要的措施促进子宫收缩。
3.实际诊断：大出血：当产妇出血量超过500毫升时，应确立大出血的护理诊断。
此时，护理措施包括尽早启动大出血应急预案，迅速评估出血原因并采取相应的干预措施。
4.潜在诊断：感染：分娩过程中，产妇易受到感染。
感染可以导致子宫收缩不良和产后出血。
因此，护理措施包括预防感染的传播，加强产妇和护士的手部卫生，定期更换产妇的卫生巾和内衣，并定期评估产妇的体温和白细胞计数。
产后出血的护理措施产后出血的护理措施应根据具体情况而定，以下是常见的护理措施：1.密切观察产妇的生命体征：产妇的心率、呼吸、血压等生命体征应密切观察，及时发现异常情况并采取相应措施。
2.监测出血量：定期估计产妇的出血量，可以通过测量产妇每小时或每半小时的卫生巾重量来估计，若出血量超过预期范围应及时报告，并采取相应的措施。
3.促进子宫收缩：采取针对性护理措施，如按摩子宫、帮助产妇排尿、保持产妇体位，以促进子宫收缩，减少产后出血。
4.输血和止血药物应用：当产妇出血量过多时，可考虑输血以补充血液流失，同时可以使用止血药物来控制出血。
产后出血的诊断与处理方法产后出血，这个对母亲健康构成严重威胁的现象，往往在分娩后的24小时内，甚至可能在数天后才显现。
我，作为一名资深医生，在我的职业生涯中，见证了太多这样的病例，也因此积累了丰富的处理经验。
现在，我愿与你分享我的见解。
产后出血，简单来说，就是分娩后子宫大量出血。
这种情况不容小觑，必须立即诊断并处理，以防不测。
诊断产后出血，关键在于找出其背后的原因。
一般来说，产后出血的原因主要有子宫收缩不足、胎盘问题、产道损伤和凝血功能障碍。
医生会通过询问病史、体检和辅助检查来确定具体病因。
1. 子宫收缩不足：这是导致产后出血最常见的原因。
我们可以通过注射子宫收缩剂，如缩宫素、麦角新碱等，或者按摩子宫，来刺激子宫收缩，达到止血的效果。
2. 胎盘因素：如果胎盘未能完全排出，可能会导致产后出血。
此时，清宫手术是必要的，以清除子宫内的残留物。
手术中，我们会根据具体情况选择合适的手术方式，如宫腔搔刮术、宫腔球囊压迫术等。
3. 产道损伤：产道损伤也是导致产后出血的原因之一。
我们会进行缝合手术，修复损伤的血管和子宫肌层，以止血。
4. 凝血功能障碍：虽然较为罕见，但后果严重。
我们会进行一系列实验室检查，如血常规、凝血功能检查等，根据检查结果给予相应的药物治疗，如输注血小板、纤维蛋白原等，以纠正凝血功能障碍。
在处理产后出血的过程中，我们还会密切关注患者的生命体征，确保她的安全。
同时，我们也会对患者进行心理疏导，减轻她的焦虑和恐惧，帮助她更快地康复。
总的来说，产后出血是一种严重的病症，需要医生具备敏锐的洞察力、丰富的经验和果断的决策能力。
我们肩负着为患者提供及时、准确的诊断与治疗的重任，守护着她们的健康。
产后出血的诊断标准
产后出血的诊断标准包括以下内容：
1. 产后出血的定义：在分娩后24小时内宫腔内或阴道内失血量≥500ml。
2. 产后出血的分类：产后出血有早期（产后1小时内）、中期（产后1~24小时）和晚期（产后24小时~6周）三种类型。
3. 产后出血的危险因素：包括多胎妊娠、巨大胎儿、子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫内膜异位症等。
4. 产后出血的临床表现：包括阴道流血过多、子宫收缩无力或失血后不能纠正的低血压等症状。
5. 产后出血的检查：可以通过测量宫底高度、B超检查及血液检查等方法进行诊断。
6. 产后出血的处理：包括保持尿液通畅、保持体位平卧位、给予输血、注射静脉液体、使用药物促进子宫收缩等治疗方案。
如出血量明显超过2000毫升，需进行手术治疗。
产后出血的诊断标准及处理原则
产后出血是指分娩后24小时内或分娩后7天内，出血量超过500毫升的情况。
根据出血量的不同，可以将产后出血分为轻度、中度和重度三个等级。
诊断轻度产后出血的标准是出血量在500-1000毫升之间，但
没有明显的临床症状，如贫血、血压下降等。
诊断中度产后出血的标准是出血量在1000-1500毫升之间，或
出血量在500-1000毫升之间，伴随有贫血、血压下降等临床
症状。
诊断重度产后出血的标准是出血量超过1500毫升，或出血量
在1000-1500毫升之间，伴随有贫血、血压下降等严重临床症状。
处理产后出血的原则包括：控制出血源、补充血容量以及积极纠正原因等。
1. 控制出血源：首先要利用手术或药物等方法有效控制出血源，如修补子宫壁伤口、结扎出血的血管等。
对于无法控制的严重出血，可能需要考虑子宫切除等措施。
2. 补充血容量：根据患者的情况和出血的程度，可以通过输血或使用血浆、新鲜冰冻血浆等补充血容量，以维持患者的血压和血流动力学稳定。
3. 积极纠正原因：产后出血的原因往往与子宫收缩不良、胎盘残留、子宫肌瘤等有关。
因此，要积极纠正这些问题，如使用催产素促进子宫收缩、手术清除胎盘残留或子宫肌瘤等。
此外，还要密切观察患者的血压、心率、尿量等生命体征，并及时监测血常规、凝血功能和维生素K等指标，为进一步判断病情变化提供参考。
同时，为了预防产后出血的发生，产后妇女应严密观察，避免过早活动和过度用力，保持室内通风和个人卫生等。
简述评估产后出血量的常用方法《评估产后出血量的常用方法》产后出血是指妇女在分娩后出现的出血，是指产后24小时内失血超过500毫升或生产期间失血超过1000毫升。
评估产后出血量的方法是产科医生评估妇女失血的程度和量，以便及时采取适当的处理措施。
以下是常用的评估产后出血量的方法：1. 观察法：产科医生通过直接观察妇女分娩后的出血情况来评估产后出血量。
这种方法适用于产后出血轻微的情况，如产后出血量小于500毫升。
医生会观察分娩过程中残留的胎盘及脐带，以及产后子宫收缩情况来判断出血量。
2. 血液收集法：这是一种简单而精确的评估方法。
分娩后收集所有出血的血液，并使用称量器测量出血量。
这种方法适用于严重出血的情况，如出血量大于500毫升。
通过血液收集法，医生可以准确评估出血量，并及时决定采取合适的处理措施。
3. 问诊法：医生通过询问妇女出血的程度和感觉，来评估产后出血量。
这种方法适用于产后出血较多但没有明显血液外溢的情况。
医生会询问妇女出血是否超过物理量（如几层护垫）、是否有意识模糊、头晕或其他不适症状。
根据妇女的回答，医生可以初步评估出血量的大小。
4. 超声检查：这是一种无创评估方法，通过超声波技术来评估产后出血量。
产科医生可以使用超声波探测器对子宫进行检查，评估子宫内腔和宫颈内腔的残余血块。
根据超声波显示的图像，医生可以判断出血量的大小。
综上所述，评估产后出血量的常用方法包括观察法、血液收集法、问诊法和超声检查。
医生根据妇女的具体情况选择合适的评估方法，以便及时发现并处理产后出血问题。
这些方法的应用可以帮助医生准确评估出血量，并采取相应的处理措施保证母婴的安全。
产后出血诊疗常规早期产后出血胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。
（一）、预防1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。
2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。
3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。
4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。
胎盘剥离后，应尽快娩出。
胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。
（二）、诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。
1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。
特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。
腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。
（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。
（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。
（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。
2、胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。
（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。
①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。
②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。
③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。
若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。
④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。
目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。
3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。
若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。
宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。
【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断如果发生产后出血,首先要做到病因诊断,然后依据不同原因给予相应的处理,而产后出血有时可能是几种因素混杂导致的,也可能发生继发的凝血功能障碍,使其诊断、处理变得棘手。
产后出血的诊断和处理发生产后出血后,首先要进行腹部触诊:摸子宫是硬的还是软的,如果摸不到宫底要除外子宫内翻,然后仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴,有无裂伤、出血和(或)血肿,接着再次检查胎盘胎膜,如有不全则清除宫腔内残留的血块、胎盘、胎膜,如果找不到其他原因,再考虑凝血功能异常。
发生产后出血,要通知上级医生和其他医务人员,检测生命体征、尿量,插尿管,留置大的静脉通道;配血2～4 IU红细胞,晶体液;进行基础血液检查,如血红蛋白、血细胞比容、血小板、凝血指标,然后进行针对病因的治疗。
如果进行基本的处理后仍不见效,对难治的产后出血要进一步寻求帮助,比如产科医生、麻醉医生、ICU医生会诊,局部控制出血,按摩子宫、宫腔填塞、剖宫产切口前列腺素,检查监测血压和凝血功能,输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能,有条件者考虑准备血管栓塞,修补裂伤,子宫压迫缝合(B-lynch缝合),结扎子宫动脉,髂内动脉,甚至急诊子宫切除。
子宫收缩乏力的诊断和处理宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因,占70%～90%,发生产后出血时,应首先想到是否由宫缩乏力引起,其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力。
宫缩乏力导致的产后出血特点发生时间为胎盘娩出后,腹部体征可触及子宫大而软,轮廓不清;出血性质为急性大量或阵发性,时多时少,血块性质为血色暗红、有血凝块。
宫缩乏力的治疗原则先简单,后复杂;先无创,后有创。
宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞/子宫切除。
具体采取哪种方法,主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件。
选择手术治疗方法时,要尽量减少创伤,保留生育能力。
产后出血诊疗常规【概述】产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。
剖宫产超过100ml，一般多发生在产后2小时内。
【临床表现】胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同。
1．官缩乏力：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。
若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。
检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清．摸不着宫底。
2．胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。
表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。
3．软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤的程度有关。
4．凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。
【诊断要点】1．临床表现。
2．辅助检查：血常规及凝血功能检查。
【治疗方案及原则】开放静脉、输液、备血，监测生命体征。
迅速寻找原因，针对原因对症处理。
1．子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。
（1）子宫按摩或压迫法：1）经腹壁按摩子宫；2）双手分别经腹和经阴道压迫子宫。
（2）药物：促使子宫收缩的药物如下：1）缩宫素：缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U加入500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为约80mU/min。
静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min ），故需持续静脉滴注。
缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。
因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24 h总量应控制在60U内。
产后出血诊断标准
主要是根据产后出血量，产妇的血压、脉搏、心率等生命体征，进行综合的判断。
顺产后阴道出血达到500ml，剖宫产者达到1000ml，就可以诊断为产后出血。
诊断产后出血的关键在于，对出血量有正确的测量和估计，进而根据出血量明确诊断，并判断原因，及早处理。
估计失血量的方法有称重法，容积法，面积法，休克指数法，血红蛋白测定等。
护理产妇时，要将阴道出血及时的收集，可以通过特殊的容器，或者使用吸水的臀垫，对可疑产后出血或有高危因素的产妇，应及时应用以上方法估计失血量。
此外，产后要定时监测血压、心率、脉搏，当产妇出现心率增快，血压降低时，要考虑到产后出血的情况。
经典总结：产后出血的主要诊断选择胎儿娩出后24小时内出血量超过50ml者，称为产后出血，虽然对产后大出血在临床上没有具体定义，但是普遍认为超过1000ml即可认为是大出血。
引起产后出血的主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，以上原因可互相共存或相互影响；同时，因为产后出血量的多少对产妇身体的影响及恢复有很大不同，并且临床采取的治疗措施也有很大的区别，而且产科的情况比较复杂，会出现原因不明或者复杂原因的产后出血，当临床医师以产后出血或产后大出血作为主要诊断时，编码员究竟是以产后大出血为主要诊断，还是以引起产后出血的原因为主要诊断。
本文通过案例分析，阐明这类产后出血病例的主要诊断选择方法。
一、产科主要诊断选择原则和依据
产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症和合并症。
复杂诊断如果病因诊断能够包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
产科出血病例，病情发展变化比较复杂，合并和继发疾病较多，虽然有的产科医师认为产后出血、产后大出血也是一种严重的并发症可以作为主要诊断，编码员也应严格依据编码原则进行综合分析，以
导致产后大出血的原因作为主要诊断，可以将产后大出血作为第二诊断表明出血量大的严重程度。
二、产后出血常见原因
产后出血的常见原因为宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，几大原因可以合并存在，也可以互为因果，每种原因又包括各种病因和高危因素。
1、引起宫缩乏力的因素有全身因素和高危因素。
全身因素多因分娩产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致，此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。
局部因素为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性改变；妊高症或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等影响子宫的收缩、缩复。
2、产道损伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫裂出血。
3、胎盘因素包括胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘或胎膜残留均可影响子宫早剥、羊水栓塞、死胎等引起，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
三、产后出血主要诊断选择分析
产后出血，尤其产后大出血原因可以是单一或共同存在。
如果产后出血原因很明确且针对病因做了手术或治疗性操作的、应把导致出血的主要原因作为主要诊断。
在遇到特殊情况，如综合因素出血，必须咨询临床医师哪个原因为导致出血的主要原因并以此作为主要诊断，或是临床医师也不能确定出血主要原因从而把产后出血作为主诊时，应与临床医师充分沟通，在尊重临床医师的判断同时，也应注意临床医师由于对疾病编码知识的理解不够深刻，在书写病历时的主要诊断往往与编码员选择疾病编码的原则不一致，这时可把导致出血的任何一个因素作为主要诊断，其他因素作为其他诊断。
1、出血原因单一
案例：
产妇孕40+1周，头位，胎膜早破，自然分娩，产后阴道出血较多，内窥镜检查见阴道有裂伤，给予阴道缝合。
24小时失血量约1900ml，治愈出院。
产妇出血原因是软产道损伤，阴道裂伤是自然分娩过程中出现的一种严重后果，不能因出血量巨大就忽略了出血原因，应将分娩伴阴
道裂伤作为主要诊断，用产后大出血作为第二诊断说明出血量。
此例患者出血原因单一，很好选择。
2、出血原因复杂
案例：
产妇孕 40周+6，因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产，术中宫缩乏力，术后突发羊水栓塞、DIC、急性失血性休克，立即改为子宫次全切除，术中出血3800ml左右，术后恢复好，准予出院。
病历中有分析产妇出血原因主要是羊水栓塞、其次宫缩乏力。
胎儿宫内窘迫虽是分娩过程中的严重并发症，且是刮宫产的直接原因，并且分娩过程中出现了宫缩乏力性出血，但它们都不是造成产妇子宫次全切的直接原因，羊水栓塞才是产妇产后大出血，DIC，失血性休克最终子宫次全切的主要原因，是造成对健康危害最严重的并发症。
产妇在子宫次全切及抗休克、抗凝治疗后，休克及DIC迅速纠正，且羊水栓塞是产妇猝死的严重的分娩期并发症，DIC及失血性休克知识羊水栓塞的重要的临床表现之一，因此羊水栓塞是本例患者主要诊断。
案例：
产妇孕40周+6，头位，自然分娩一活女婴，产时顺利，查体子宫收缩欠佳，按摩子宫，探查发现阴道壁及宫颈裂伤，行缝合术，子宫收缩仍欠佳，阴道出血300ml，后侧切伤口出血严重，产后2小时阴道出血共约2560ml，术后24小时出血2970ml，恢复好，准予出院。
产妇出血原因是子宫颈裂伤、阴道裂伤、宫缩乏力。
产妇在自然分娩后出血活跃，出血原因有阴道裂伤、宫颈裂伤、宫缩乏力，经咨询医师该产妇主要出血原因在于阴道裂伤二度裂伤，因此本例患者主要诊断为分娩伴阴道裂伤。
3、出血病例未使用合并编码
在ICD-10中，除了胎盘因素伴产后出血有具体的合并编码，其他原因引起的产后出血均无合并编码，所以胎盘因素伴产后出血病例的主要诊断选择一般不会出现错误，除非因编码员个人因素未使用合并编码，这种情况应加强编码员的专业知识培训和提高责任心。
案例：
产妇孕38+3，头位，自然分娩一活男婴，产时顺利，产后胎膜残留，给予产后清宫术，出血情况好转，统计产后24小时出血约1050ml，恢复好，准予出院。
医生诊断胎膜残留，产后出血。
主要诊断选择是胎膜部分残留伴产后出血。
4、出血原因不明确
无法判定出血原因且并无具体的治疗措施，一般保守治疗的，且出血量500-1000ml的，同时为自然临床分娩的情况下也无其他严重的并发症的患者，可以按照实际情况或临床医师书写顺序进行主要诊断选择并编码。
案例：
产妇孕39+3，头位，自然分娩一活女婴，产时顺利，计产后24小时出血量589ml，产后诊断：产后出血，脐带绕颈，帆状胎盘，恢复好，准予出院。
该产妇符合此种产后出血情况，主要诊断可选择产后即时出血，如果医师书写顺序为脐带绕颈、帆状胎盘，产后即时出血，亦可以脐带绕颈为主要诊断。
由于产后出血原因、程度不同，患者在治疗过程中采用的治疗方式不同，对产妇的健康危害程度不同，编码员必须结合每一个患者的具体治疗过程进行具体分析，详细阅读病案，充分熟悉患者的出血病因和病程发展过程，根据ICD-10分类原则，对主要诊断作出正确选择，高质量的编码是编码员工作的核心与工作价值的体现，对疑难疾病需要加强与临床医师和同事间的讨论以保证编码的准确性，同时也
对临床医师病案首页书写进行培训，提高病案首页的书写水平，从而齐心协力各部门配合确保病案首页上报的质量。
