大黄附子细辛汤与+寒秘

漫谈大黄附子汤，读大黄附子汤之我见大黄附子汤载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》篇，是治疗冷积便秘而正气未虚证的代表方剂，具有温阳散寒、泻下冷积之功。

因此，本方也可说是温下剂的代表方。

唐·孙思邈在本方的基础上创制了六个方剂，所针对的病证虽然亦属于里寒积滞，但脾阳损伤明显，属于虚中夹实证者，其中温脾汤方最为著名。

大黄附子汤的组成为：大黄三两（9克）、附子三枚（炮，9克），上药水煎服。

本方的主要功用是温里散寒、通便止痛。

适用于里寒积滞内结，阳气不运而致的症候。

表现为便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧等症状。

“胁下偏痛”的“胁下”，并非单纯指胁部（肋橼下），而是对胁、腹等处的泛指。

“偏痛”，即胁的某一侧及腹部疼痛；“脉弦紧”是寒实内结之征。

脉弦、紧，主痛主寒；“发热”，既不是表证的发热、脉浮，亦非阳明里热之发热、脉滑数。

此处之发热乃因阳气被郁，营卫失调所致，虽有发热而体温不甚高，并与肢冷畏寒、脉弦紧等并见，故需仔细辨别。

便秘腹痛的病机，是因冷积内停、阳气不运、腑气壅闭所致；胁下痛则是寒气上乘，结于胁下，偏著于一侧之故。

至于本证的治法，寒者需温散，结者宜泻下，所谓“非温不能散其寒，非下不能去其积”。

故方用附子之辛热为君，以温里散寒，回阳止痛。

又用大黄苦寒为臣，泻下通便，荡涤里实积滞。

细辛性味辛温，交通内外，散寒止痛，以助附子之功而为佐药。

方中大黄性虽苦寒，但得附子、细辛之辛温大热之品，则可制其寒性而存其走泄之性，如尤在泾说：“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。

”故在运用此方时，大黄用量一般不能超过附子。

黄树曾《金匮要略释义》认为，本方证的预后，以服用温下剂后大便是否通为标志。

因为寒实内结，阳气已伤，是邪实正虚的局面，与承气汤证的纯为邪实者不同。

服温下剂后，如大便通利，邪去正复，可转危为安；如服温下剂后非但大便不通，反见呕吐、肢冷、脉细弱，说明正气愈虚，邪气愈甚，病势已趋恶化。

精研经方大黄附子汤大黄附子汤出自《金匮要略》，只有三味药，主要治疗寒积里实证。

临床中常见腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧，仲景之学，博大精深，需要用尽一生的力气或许才能有丝丝收获吧，我在这谈一下大黄附子汤的一些临床应用和学术研究，如同仁有更深的体会，欢迎留言。

组成与服法大黄三两炮附子三枚细辛二两——《金匮要略》以水五升，煮取二升，分温三服。

若强人煮取二升半，分温三服。

服后如人行四五里，进一服。

>>>> 原文 <<<<》胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

（《金匮要略》第十篇第十五条）《功效与主治温里散寒，通便止痛寒积里实证。

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

《柳选四家医案》载张仲华治一人，脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行。

舌垢腻，脉沉实，湿痰食滞，团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。

许学土温下之法，原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。

处方：生大黄，制附子，干姜，厚朴，枳实，肉桂。

胡希恕治刘某，男，36岁。

左小腿部疼痛，腰亦强急不适，或痛，经中西药治疗一年多不效，口中和，不思饮，苔白润，脉弦迟。

证属寒饮阻滞，经筋失养，治以温通化滞，兼养筋和血，与大黄附子汤合芍药甘草汤。

处方：大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。

二诊、上药服六剂，腰强急减，遇劳则小腿仍痛，上方加苍术，再服六剂，腰强急基本痊愈，小腿部疼痛亦减，继服一月诸症不复发（《经方传真》）。

近代宁波名医范文虎以本方加味治疗乳蛾，见舌苔白，舌质微红者，药为生大黄三钱、细辛三分、淡附子一钱、玄明粉三钱、姜半夏三钱、生甘草一钱（《近代中医流派经验选集》上海科技出版社，1962，136）。

尤在泾：胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏于一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。

足以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之（《金匮要略心典》）。

大黄附子细辛汤曹振华男 42岁农民 1988-12-28初诊主诉：右上腹积块疼痛4年余。

伴见腹胀纳呆，周身困痛，畏寒潮热，体倦乏力。

查右上腹有一积块状若窝头，周边高中间凹陷，明显高于腹皮，按压疼痛，但不坚硬，推之不移，边缘规则，约5cmX6cmX2cm大小，舌体胖实，舌淡苔白厚腻，唇紫，脉沉紧。

B超示：肝脾肿大。

诊断：积聚治法：温阳散寒，攻下里实。

方药：大黄附子细辛汤加减。

大黄20.制附子15.细辛12.白芍30.甘草6.郁金9.枳实15.2副水煎服半年后再见该患者，诉服用上方后，泻下许多腥臭脓状物什，挟白色泡沫状分泌物，日行5-6次，两剂而愈，至今没再复发。

《本事方》中温脾汤，则是大黄附子汤去细辛加桂心、于姜、甘草、厚朴，主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时”；《张氏医通》载本方治色瘅，因房事过伤，血蓄小腹而发黄，见身黄额上微黑，小便利，大便黑，小腹连腰下痛。

大黄附子汤去细辛加肉桂。

《柳选四家医案》载张仲华治一人，脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行。

舌垢腻，脉沉实，湿痰食滞，团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。

许学土温下之法，原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。

处方：生大黄，制附子，干姜，厚朴，枳实，肉桂。

胡希恕治刘某，男，36岁。

左小腿部疼痛，腰亦强急不适，或痛，经中西药治疗一年多不效，口中和，不思饮，苔白润，脉弦迟。

证属寒饮阻滞，经筋失养，治以温通化滞，兼养筋和血，与大黄附子汤合芍药甘草汤。

处方：大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。

二诊、上药服六剂，腰强急减，遇劳则小腿仍痛，上方加苍术，再服六剂，腰强急基本痊愈，小腿部疼痛亦减，继服一月诸症不复发（《经方传真》）。

方拟大黄附子汤合厚朴三物汤：炮附子15克，生大黄12克（后下），细辛8克，厚朴30克，枳壳15克，枳实15克。

2剂，日1剂，文火煎1小时取汁300毫升，分三次胃管注入。

二诊：经胃管注入1剂后已经排便排气，大便多次，为粪块与水夹杂稀便，量较大，腹胀疼痛明显减轻，因考虑患者年高体弱，注入1剂半时嘱停中药。

《金匮要略》——大黄附子汤【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

【诠释】此胁下是指腹部两侧而言，非季胁之部也。

寒客肠腑，偏侧腹痛，脉现紧弦，此拘挛之脉，寒引之痛也。

证属气机闭阻，寒实内结，故当温药下之。

此发热，非太阳表证，亦非阳明腑实热结，证脉俱不作应。

作为寒实内结，一般不会有发热的症状出现，既便出现发热，热势甚微，乃营卫失和之象。

故主方大黄附子汤，攻下里实，去其寒结。

【治法】温经散寒，攻下里实。

【方药组成】大黄3两，附子3枚(炮)，细辛2两。

【服法与禁忌】上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强力煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

【经方方论】方中大黄，直攻泻下，峻下结实，其性寒凉，与附子、细辛，大热之品相配，去其性存其用，变寒下为温通，又且止痛，共成攻下寒积，缓解挛痛之方。

方后注：1剂煎二升，分三次温服，若强壮者，取其二升半，分三次温服，此乃随人之强弱而增减药量，服后大约人行四五里路的时间，再温服一次。

【经方新用】(1)大黄附子汤配土茯苓30克，生牡蛎30克，益母草30克，泽泻15克，煎汤保留灌肠，治疗尿毒症，有降氨排氮的作用。

(2)大黄附子汤加党参30克，枳实15克，厚朴15克，炒菔子30克，槟榔12克，治疗脾寒夹积，腹胀便干，胃肠动力欠佳，效良。

本方现代常用于急性胆囊炎、下肢静脉曲张疼痛、胆结石、肠梗阻、急性细菌性痢疾、慢性肾功能不全、肾绞痛、痛经、胰腺炎、糖尿病肾病、坐骨神经痛、腹股沟疝等属寒积里实证者。

但对实热内结，正盛邪实，则非所宜。

此外，服用本方后，若大便通利，则可转危为安；若药后大便不通，反见呕吐，肢冷，脉细，为病势恶化之象，应予注意。

验案)(1)一男子，年五十余，腹痛数年。

余诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，乃作半夏泻心汤饮之，未奏效。

一日，忽然大恶寒战栗，绞痛倍于常时，于是更作大黄附子汤饮之，痛顿止。

续服数日，病不再发(《古方便览》)。

(2)某男，48岁。

附子与大黄、黄连等药合用心下痞闷大便秘结附子与多种寒凉药的临床运用作者/何毅附子味辛性热，为温阳驱寒之主药。

本品与干姜、肉桂同用，能增强温阳驱寒之功；与麻黄、细辛同用，以达温阳解表之力。

这些都是比较容易理解的，属常规现象。

然而附子与寒凉药的混合使用，乃属特殊变象。

附子与寒凉药的运用，是针对既有热证，又有阳虚现象而设的，其机理正如前贤所谓“寒热互用，攻补兼施而不悖”也。

附子用量的大小，可根据临床表现和个体差异而酌情决定。

今结合临床病案，简述如下：附子与大黄、黄连等药合用大黄、黄连均属苦寒之品，两药配合组成代表方如大黄黄连泻心汤。

本方适用于“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之证。

假若遇到“心下痞，而复恶寒汗出”兼有阳不足的患者，治疗时仍需加入适量的附子。

加入附子后便称为附子泻心汤。

本方除寒热之品混合运用而并行不悖外，还妙在煮服的方法。

前贤李中梓深领其奥，他说：“以三黄之苦寒清中济阴，以附子之辛热温经回阳，寒热互用，攻补兼施而不悖，此仲景妙用之入神也。

”《医宗金鉴》讲得更清楚，其曰：“心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。

故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内热外寒而治之。

其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。

”【病案举例】杨某，男，48岁，1989年9月5日初诊。

患者自述心下痞闷不舒已达三年之久，屡服中西药无效。

今除痞闷外，还伴见恶寒汗出与大便经常秘结等现象。

思此与《伤寒论》中的附子泻心汤证颇吻合，稍异者唯大便经常秘结，虑是肺气郁闭之故。

治用附子泻心汤加味。

附子15克，大黄8克（捣成粗末），黄连8克（捣成粗末），黄芩8克（捣成粗末），杏仁10克，瓜蒌壳15克，瓜蒌仁15克。

先将大黄、黄芩、黄连用鲜开水浸泡，余药水煎二次，然后将浸泡的药液与煎的药液进行混合，分三次温服。

9月6日二诊：患者服上方后心下痞闷和恶寒汗出等症状已减轻，效不更方，嘱再服前方一剂巩固疗效。

2017年邳州市中医理论知识方剂学考点（三）一、黄附子(细辛)汤组成：大黄9g 附子9g 细辛3g功用：温里散寒，通便止痛。

主治：寒积腹痛。

便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。

方解：本方为温下之代表方。

附子辛热，温里散寒，止付胁疼痛为君药；大黄泻下通便，荡涤肠胃积滞为臣药。

细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒止痛为佐药。

方中大黄性虽苦寒，但有大量附子之辛热，则苦寒之性被制，而泻下之功尤存，此为去性存用。

1、附子――走而不守；细辛――辛散走窜。

故用之。

2、大黄配芒硝――攻下热结；大黄配桃仁――泻热破瘀；大黄配附子-攻下寒积。

二、温脾汤组成：大黄15g 当归生姜各9g 附子人参芒硝甘草各6g简捷记忆：芒当，为姜大人附子甘杯。

功用：攻下寒积，温补脾阳。

主治：寒积腹痛。

便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

方解：本方证治系由脾阳不足，寒积中阻所致。

以附子温补脾阳，祛除寒邪；大黄泻下，攻逐积滞大黄性虽寒，但有附子之辛热，则去性存用。

芒硝、当归润肠软坚；干姜温中助阳；人参合甘草益气补脾，且甘草又能调和诸药。

本方诸药合用，有寓温补于攻下的配伍特点。

三、五仁丸组成：桃仁15g 杏仁15g 柏子仁9g 松子仁5g 郁李仁5g 陈皮15g简捷记忆：桃杏松柏郁陈皮。

功用：润肠通便。

主治：津枯便秘。

大便干燥，坚涩难出，以及年老或产后血虚便秘。

方解：杏仁为君，滋肠燥，降肺气肺与大肠相表里，而利大肠传导之职。

桃仁为臣，取其润燥滑肠；柏子仁性多润滑，“润肺治燥……治虚秘”；郁李仁质润沉降，润滑肠道，专治胃肠燥热，大便秘结；松子仁润五脏，治虚秘；陈皮理气行滞，使气行则大肠得以运化。

四、济川煎《景岳全书》组成：当归9～15g 牛膝6g 肉苁蓉6～9g 泽泻5g 升麻3g 枳壳3g方歌：济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚津亏肠中燥，寓通与补法堪宗。

简捷记忆：枳泻当用升牛肉功用：温肾益精，润肠通便。

大黄附子汤的功效与作用及副作用【组成】大黄9克，附子9克，细辛3克。

【用法】加水1000毫升，煮取400毫升，分3次温服。

【功用】温阳散寒，泻结行滞。

【主治】便秘用于寒积里实证，腹痛便秘，胁下偏痛，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【方解】本方所治为阳气不足，脾胃虚寒，运化失健，久而成寒积，腑气不通，故为腹痛便秘。

治当温阳祛寒以散结，通便行滞以除积。

方中用附子之辛热，温阳以祛寒；佐以细辛，除寒以散结；重用附子，细辛以制约大黄的苦寒之性，取其泻下之势荡涤肠胃，泻除积滞，则诸症得消。

【注意事项】本方为温下之剂，所治便秘为寒积里实证。

【临床运用】1.便秘用于冷秘证，症见进冷饮凉物则大便排出困难，艰涩难忍，腹痛，小便清长，舌淡苔白略腻，脉弦紧。

2.泌尿系结石用于寒积里实证，见一侧腰部酸胀痛牵及同侧少腹，小便涩痛，伴肢冷喜温，纳差欲呕，便秘，舌淡红苔白微腻，脉沉细。

Ｂ超示:左侧输尿管结石。

3.下肢静脉曲张疼痛用于寒滞经脉，络脉痹阻证，见双下肢静脉曲张，疼痛，入夜更甚，足不能着地行走，双小腿水肿发凉，舌淡苔白，脉弦紧。

【实验研究】通过以心电图为指标，观察大黄附子汤煎液对家兔心肌供血及传导系统的影响，证明大黄附子汤有明显的拮抗脑垂体后叶素引起的心肌缺血和心率减慢的作用，对正常心电图没有明显影响。

为临床运用本方防治缓慢型心律和失常缺血性心脏病提供了实验室依据。

【河北中医学院学报，1994，9(2):22】【临床报道】1.徐国樯报道大黄附子汤辨治急性胆囊炎25 例，治愈16例，好转7例，无效2例，总有效率为92%。

疗程最长的7天，最短的3天。

采用生大黄10克，制附子15克，细辛2克，根据症状加味，每日1剂水煎，分2次口服。

【天津中医，1994，11 (5):17】2.陈瑞林报道大黄附子汤加味治疗胆道结石32例，临床治愈23例，好转8例，1例转外科手术治疗，总有效率96.8%。

采用大黄附子汤加味:大黄10～20克，制附子6～10克，细辛3克，鸡内金6～10克(冲)，威灵仙10～20克，三棱10～15克，每日1剂水煎，分2次口服，疗程1～2个月。

方剂学温下剂的简单归纳大黄附子汤《金匮要略》大黄附子细辛汤，胁下寒凝疝痛方；冷寂内结成实证，温下寒实可复康。

【组成】大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）【功用】温里散寒，通便止痛。

【主治】寒积里实证。

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。

温脾汤《备急千金要方》卷十三温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

【组成】当归干姜各三两（各9g）附子人参芒硝各二两（各6g）大黄五两（15g）甘草二两（6g）【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚冷积证。

便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

温脾汤《备急千金要方》卷十五温脾附子与干姜，甘草人参及大黄，寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳。

组成：大黄四两（12g）附子大者一枚（12g）干姜人参甘草各二两（各6g）功用：攻下寒积，温补脾阳。

主治：下利赤白，连年不止，及霍乱，脾胃冷积不消，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【鉴别】温脾汤与大黄附子汤同属温下剂，组成中均有大黄、附子，皆具温阳泻下、攻下寒积之功，用治寒积腹痛便秘。

但温脾汤又伍以当归、干姜、人参、芒硝、甘草，寓温补于攻下之中，下不伤正，主治脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实；大黄附子汤以大黄、附子配细辛，通便止痛，辛温宣通力强，主治寒积腹痛之里实证。

《备急千金要方》“卷十三”和“卷十五”之温脾汤二方皆含附子、大黄，均有温下之功。

但“卷十五”之温脾汤较“卷十三”之温脾汤少芒硝、当归，大黄减至四两，且附子用量大于干姜，该方所治为久利赤白，虽有寒积，但其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在以温阳为主；而“卷十三”之温脾汤治证为大便不通，脐腹绞痛，其证以寒积为主，故芒硝、大黄并用。

三物备急丸《金匮要略》三物备急巴豆研，干姜大黄炼蜜丸，猝然腹痛因寒积，速投此方急救先。

【组成】大黄一两（30g）干姜一两（30g）巴豆去皮、心，熬，外研如脂，一两（30g）【功用】攻下寒积。

疼痛良方——大黄附子汤作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

大黄附子汤出自《金匮要略》腹满寒疝病篇，方中附子用量颇大，为3枚，和治疗风湿痹痛的桂枝附子汤旗鼓相当，治疗腹部疼痛经常要用到的一张方子，其条文讲“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之。

宜大黄附子汤”，点出此乃寒下之方。

在方药组成上，此方由大黄、附子和细辛三味药构成，和麻黄附子细辛汤很想象，都属于人狠话不多，药少力不轻的凶悍角色。

一、使用技巧关于此方的使用要点，笔者曾有专文论述——无明显热象的疼痛+便秘，别忘了大黄附子汤，经过提炼，总结出了这么一条使用大黄附子汤的口诀，具体为：无明显热象的疼痛+便秘+脉沉≈大黄附子汤。

大家可以先把这个口诀背住，然后看看历代医家是不是这么使用的。

最后我会解释这个口诀为什么这么编排。

二、各种疼痛（1）腹痛门纯德医案：一52岁男子，因肠梗阻二次手术治疗，西医诊断为巨结肠症。

患者脘腹胀满，大便5日一行，横结肠部胀痛拒按，与大黄附子汤一剂，服后，肠鸣大便下，诸症若失。

（2）胸痛藤平健医案：一71岁男子，主诉右侧胸痛剧烈，面色不华，脉洪大，舌润无苔，腹部弹力中等，略软，腹直肌挛急，大便4-5天1次，用大黄附子汤25日痊愈。

（3）坐骨神经痛大塚敬节医案：一58岁男子，数月来苦于左侧坐骨神经痛，微胖，便秘严重，脉沉而有力。

用大黄附子汤，一天腹泻4-5次，疼痛明显减少，3周痊愈。

三、口诀解释无明显热象的疼痛+便秘+脉沉≈大黄附子汤，这条口诀有几个要点：（1）虽然大黄附子汤在原文里是治疗腹痛的，但我并没有用腹痛去限制它，而是用疼痛去统领。

从上述三个案例可以看到此方不单治疗腹痛，胸部、腰腿部还有一些头部的疼痛，亦可应用此方。

（2）虽然条文讲“此为寒实也”，但我修饰疼痛的形容词并不是寒象，而是无明显热象，这个范围就比寒象大多了。

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