二甲医院临床科室基本诊疗技术

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二甲医院评审临床科室必备目录精编版在二甲医院的临床科室评审中，必备目录是一份非常重要的文件，它对于科室的规范化经营以及医疗质量的提升起到了至关重要的作用。

为了更好地整合资源，优化临床科室的管理和服务，我们特别编制了《二甲医院评审临床科室必备目录精编版》，以期为各个临床科室的发展提供有力的支持和指导。

一、概述《二甲医院评审临床科室必备目录精编版》是根据国家卫生健康委员会相关文件、医院的实际情况以及临床科室发展需求，精心编制而成。

它以科室的规范化建设为目标，包含了科室运营、人员管理、医疗技术和质量控制等方面的内容。

全文共分为以下几个部分：科室简介、科室管理、人员培养与考核、医疗技术和质量控制。

二、科室简介该部分主要对科室进行详细的介绍，包括科室的定位、发展方向、人员组成以及科室与其他科室的协作关系等。

同时，还将呈现科室在过去一段时间内所取得的成绩和发展规划，以突出科室的特色和优势。

三、科室管理科室管理是科室规范化经营的基础，也是科室评审的重要内容。

该部分将详细介绍科室的管理体系、管理制度和管理流程，并对科室内的工作分工、沟通机制和纪律要求进行明确。

同时，还将对科室的运行情况、资源利用情况以及财务管理等进行全面的评估和规范。

四、人员培养与考核科室的人员是科室发展的核心，他们的专业素养和能力水平直接关系到科室的医疗质量和服务水平。

该部分将重点介绍科室人员的招聘、培训和考核制度，以及职称晋升和激励机制，力求打造一支专业精湛、素质优良的医疗团队。

五、医疗技术科室的医疗技术水平是科室评审的重要指标之一。

该部分将详细介绍科室的临床诊疗规范、治疗方案和操作规程。

同时，还将突出科室在一流医疗技术、新技术设备应用和疑难病例诊治等方面的能力和成就。

六、质量控制优质的医疗质量是二甲医院的追求目标之一，也是科室评审的核心关注点。

该部分将介绍科室的质量管理体系、质量评估机制和医疗差错事故处理程序等，以确保科室的质量控制工作能够得到有效的落实和监督。

二甲医院评审临床科室必备资料目录一 . 依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档： 2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二. 医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“ 2010年病历书写规范、 2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三 . 诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四. 医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、 *** 科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、 *** 科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二级医院基本标准(详细)二级医院是为多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

二级医院基本标准包括医院规模和医院功能与任务两个方面。

医院规模方面，必须满足以下要求：1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5.7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

医院功能与任务方面，必须满足以下要求：1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。

参与社区内预防保健和康复服务工作。

4.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

5.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实任务。

6.能承担省或市级科研项目。

7.与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。

与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

医院管理方面，必须有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

组织管理方面，必须有行政管理组织、医疗、预防、教学、科研管理组织、护理管理组织、财务管理组织、总务保障组织、思想政治工作和职业道德教育管理组织、必备委员会。

制度管理方面，必须制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。

必备制度应包括医院工作制度。

2.岗位责任制应该适用于所有级别和类型的人员。

目录1.1 医院功能定位1.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务1 、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系( 1) 科室(2)人员(3)管理体系2 、能够 24 小时提供危（wei）险重症诊疗服务，必设急诊内、外科( 1) 24 小时提供急症服务(2) 必须设有内、外科1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1 、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准( 1) 检查临床一、二级诊疗科目设置(2)医技科室设置必须达到二级标准2 、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准( 1) 人员梯队配置必须达到二级水平(2) 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1 、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责( 1) 纳入院长目标计划(2) 相关实施方案(3)专人负责2、对政府安排的人材培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施( 1) 相关制度(2)培训方案(3)保障措施3、至少与 1 家社区卫生服务中心或者乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成份级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1 、有双向转诊制度( 1) 需要医务科制定相关制度2 、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务( 1) 需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3 临床医学教育与科研1.3.1 教学部门和人员配置满足教学要求1 、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员( 1) 教学管理部门(2) 教学工作规章制度和工作规划(3)专职管理人员1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务1 、有承担医学院校教学实习条件和能力( 1) 条件(2) 能力1.3.3 实施住院医师规范化培训1 、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4)资金支持2 、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估( 1) 方案组织落实(2)质量监督评估1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1 、积极参预“ 万名医师支援农村卫生工程”、“ 城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员( 1) 参与农村医疗支援工作(2) 有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4) 下级医疗机构进修人员≥ 10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1 、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果( 1) 制度、经费(2) 开展本区域常见病、多发病的调研(3)取得成果二、医院服务2.1 优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1 、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷( 1) 入院与出院(2) 诊断与治疗(3) 转科与转院2 、有急危重症患者优先处置的制度和程序( 1) 制度(2)程序2.2 保障患者合法权益2.2.1 能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1 、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房( 1) 普通门诊、专科门诊和专家门诊(2)住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2 、医院无拒诊情况( 1) 不能拒诊2.2.2 尊重和维护患者的知情允许权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1 、开展实验性临床医疗 (临床人体模型试验 ) 应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意( 1) 遵守相关规定(2)审核管理程序(3) 患者书面允许2 、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或者其他医务人员在场( 1) 医患有效沟通、书面允许手续(2) 门诊独立接诊空间(3)辅检科室保护患者隐私(4)检查异性有第三者在场3 、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利( 1) 患者有选择的权利2.2.3 建立并落实医患沟通制度1 、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流( 1) 医患沟通制度(2) 加强医患交流2 、定期召开座谈会及落实患者反馈意见( 1) 座谈会(2)患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训( 1) 理念教育(2) 技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推委、拒诊患者。

二甲医院评审临床科室必备目录精编版为了提升二甲医院临床科室的质量和服务水平，本文将为二甲医院评审临床科室必备目录进行精编。

这些必备目录将为临床科室的评审过程提供指导和依据，旨在促进医院科室的规范化管理和持续改进。

一、临床科室管理目录1. 科室职责和功能：详细描述科室的职责和功能，包括其所负责的疾病范围、医疗服务项目以及医务人员的专业能力要求等。

2. 人员管理：包括科室人员的编制、职称评定和考核体系，以及科室内部岗位设置和人员配备情况等。

3. 工作流程：描述科室内部的工作流程、医疗流程和信息传递流程，确保科室运作的高效性和协作性。

4. 设备和设施管理：对科室内部的设备和设施进行管理，包括设备的选购、维护保养、更新换代等。

二、临床质量管理目录1. 临床路径和诊疗方案：科室内疾病的临床路径和诊疗方案的制定，包括病情判断、治疗方案和康复计划等。

2. 护理质量管理：描述科室内护理质量的评估和管理措施，包括护理规范、护理记录和护理质量监测等。

3. 医疗安全管理：描述科室内医疗安全的管理措施，如手术安全、药品管理、感染控制和医疗事故处理等。

4. 病例质量管理：描述科室内病例质量的管理措施，包括病历书写规范、病案质量评估和病历隐私保护等。

三、医疗质量管理目录1. 医疗服务质量评估：描述科室内医疗服务质量评估的指标和方法，包括患者满意度评估、术后随访和医疗质量统计分析等。

2. 医疗质量持续改进：描述科室内医疗质量持续改进的机制和措施，包括医疗质量事件的反馈和处理、不良事件的报告和分析等。

3. 临床研究和创新：描述科室内临床研究和创新的安排和管理，包括科研项目的立项、课题的执行和成果的应用等。

四、科研与教育管理目录1. 科研项目管理：描述科室内科研项目的管理流程和要求，包括科研计划的制定、经费的申请和项目的验收等。

2. 学术交流和培训：描述科室内学术交流和职业培训的组织和安排，包括学术会议的参与、讲座的举办和实习生的培养等。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。