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电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历管理与应用制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院电子病历的管理与应用，提高病历质量、保障病人用药安全、提高医疗质量和医务人员工作效率，订立本制度。
2.本制度订立依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生部关于医务人员工作记录的管理方法》等相关法律法规，并参考国内外先进经验。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关从业人员。
第三条定义1.电子病历：指医院在电子平台上存储、管理和使用的电子病历记录。
2.电子病历管理系统：指医院通过计算机和网络等技术手段实现对病人电子病历记录的输入、保管、查询和使用的系统。
3.电子病历质量管理：指医院对电子病历记录的合法性、准确性、完整性及时性、机密性等方面的管理。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立1.医务人员应在病人就诊时及时录入电子病历，并确保信息的真实、准确、完整。
2.电子病历的建立应符合国家、行业和医院的相关规定。
3.电子病历的建立应采用标准化格式，并依照医学术语和标准词汇进行记录。
第五条电子病历的保管与备份1.医院应定期对电子病历进行备份，保证数据的安全可靠。
2.电子病历的保管期限应符合国家法律法规和医院的相关规定。
3.电子病历备份文件应存放在安全可靠的地方，并进行定期检查和更新。
第六条电子病历的查询与使用1.医务人员只能在经过许可的情况下查询和使用电子病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
2.电子病历的查询和使用应保护病人隐私和个人信息的安全，禁止非授权人员进行查询和使用。
3.医务人员应遵守专业道德和职业操守，不得泄露电子病历中的病人隐私信息。
第三章电子病历应用第七条电子病历的应用范围1.电子病历应在医院内部全部科室和部门得到广泛应用。
2.电子病历可用于病人诊断治疗、医务人员沟通协作、病例研究和质量评审等方面。
第八条电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时必需遵守法律法规和医疗机构的相关规定。
2.电子病历的使用应符合病人知情同意和隐私保护的要求。
电子病历的使用管理制度第一章总则第一条为加强医疗信息化管理，规范电子病历（EMR）的使用及管理，确保医疗质量和患者信息安全，制订本制度。
第二条本制度适用于全院范围内的电子病历使用及管理，包括相关医疗、技术人员和管理人员。
第三条电子病历是医务人员在诊断和治疗患者时，产生的一种电子文档，记录着患者病历、检验结果、诊断和治疗过程等信息。
第四条电子病历使用管理是指对电子病历的收集、记录、调取、使用、归档等全过程进行规范和管理，以确保信息的完整性、真实性和保密性。
第五条电子病历使用管理应遵循“便利、安全、准确、及时”的原则，做到信息共享、保密、便捷使用。
第六条电子病历使用管理应与其他医院信息系统紧密结合，实现信息的互联互通。
第二章电子病历的收集和录入第七条从临床操作系统中获取的电子病历信息，应完整、准确地反映患者的病情及医疗过程。
第八条医疗工作人员应严格遵循职业道德和法律法规，对电子病历信息进行真实、完整、准确的记录。
第九条在录入电子病历信息时，医务人员应遵循规范，不得对患者信息进行篡改或删除行为。
第十条临床操作系统应具备完善的权限管理功能，医务人员可根据不同的职责和需要拥有相应的权限。
第三章电子病历的调取和使用第十一条医疗机构应建立电子病历调取的规范流程，明确相关人员的权限范围和调取的目的。
第十二条医疗机构应定期对医务人员的电子病历调取情况进行审查，确保其合理合法。
第十三条医务人员在使用电子病历时应诚实守信，不得泄露患者隐私信息。
第十四条医务人员在使用电子病历时，应遵循医院制定的相关规定和流程，确保患者信息的安全和完整。
第四章电子病历的归档与保密第十五条医疗机构应建立完善的电子病历归档管理制度，对电子病历进行分类、整理和归档。
第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份和存档，确保信息的安全和可追溯性。
第十七条医疗机构应加强对电子病历的保密管理，严格控制医务人员的权限范围，防止信息泄露。
第十八条医疗机构应在规定条件下，根据患者的要求提供电子病历查询和复印服务。
电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范，试行，》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定。
第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档~不属于本规范所称的电子病历。
第二条电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要～遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
1、电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行～使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容～不得擅自变更.2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段~并设臵有相应权限,操作人员对本人身份标识的使用负责。
3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后～系统应当显示医务人员电子签名。
、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限.实习医务人4员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制~复制内容必须校对～不同患者的信息不得复制.电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第三条电子病历完成时限1(电子病历生成时限~按患者到护士站报到～护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对～保证生成时间的准确性.2（入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
电子病历管理规定一、背景介绍随着科技的发展和医疗信息化的推进，电子病历的使用在医疗行业中变得越来越普遍。
为了规范电子病历的管理，保障病人隐私和医疗质量，制定电子病历管理规定是十分必要的。
二、电子病历的定义电子病历是指将病人的医疗信息以电子形式存储、管理和传递的一种方式。
它包括病人的病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等多种医疗信息。
三、电子病历管理的原则1. 安全性原则：电子病历的存储和传输必须保证信息的安全，防止未经授权的人员获取病人的隐私信息。
2. 准确性原则：电子病历记录的内容必须真实准确，防止因为错误信息导致医疗事故的发生。
3. 完整性原则：电子病历要包含病人的全部医疗信息，确保医生可以全面了解病情和进行准确的诊断。
4. 可追溯性原则：电子病历管理要求能够追溯每一次的访问和修改记录，确保医疗行为的可追踪性和责任的明确性。
四、电子病历的采集1. 病人信息采集：在病人首次来就诊时，由前台工作人员采集病人的个人基本信息，并录入到电子病历系统中。
2. 医疗信息采集：医生在诊断和治疗过程中，要及时将相关医疗信息记录到电子病历系统中。
3. 检验结果采集：检验科室的工作人员需要负责将病人的检验结果录入到电子病历系统中，确保医生可以及时获取相关信息。
五、电子病历的存储和传输1. 存储方式：医疗机构应当将电子病历存储在安全可靠的服务器中，并设置权限和加密措施，保障信息的安全。
2. 传输方式：电子病历的传输应当通过安全的网络进行，防止信息在传输过程中被篡改或泄露。
六、电子病历的访问和修改权限1. 访问权限：医疗机构应当根据需要，设定不同的访问权限，确保医生和相关医务人员可以根据职责范围访问相关病人信息。
2. 修改权限：医生在电子病历中发现错误信息时，有权对其进行修改，但修改记录必须被系统保留，并能够追溯。
七、电子病历的备份和恢复医疗机构应当定期对电子病历进行备份，确保病人信息在系统故障或灾难发生时能够及时恢复。
电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。
本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。
正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。
2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。
二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。
2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。
3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。
4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。
三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。
2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。
3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。
四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。
2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。
3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。
五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。
总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。
熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历管理规范引言概述：电子病历管理规范是指对医疗机构使用电子病历进行管理的一系列规定和要求。
随着信息技术的发展，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历，成为医疗机构管理和交流的重要工具。
本文将从五个方面详细阐述电子病历管理规范的内容和要求。
一、电子病历的安全性1.1 网络安全：医疗机构应建立安全的网络环境，采取防火墙、入侵检测系统等技术手段，保护电子病历的安全。
1.2 数据加密：医疗机构应对电子病历进行加密处理，确保病历数据在传输和存储过程中不被非法获取。
1.3 访问控制：医疗机构应设立权限管理机制，惟独经过授权的医务人员才干访问和修改电子病历，保护患者隐私。
二、电子病历的完整性2.1 数据完整性：医疗机构应确保电子病历的数据完整、准确，不得随意删除或者篡改病历内容。
2.2 数据备份：医疗机构应定期对电子病历进行备份，以防止数据丢失或者损坏。
2.3 数据恢复：医疗机构应建立数据恢复机制，能够在数据丢失或者损坏时快速恢复病历数据，确保医疗工作的连续性。
三、电子病历的可读性3.1 字体规范：医疗机构应统一规定电子病历的字体、字号，确保病历内容清晰易读。
3.2 排版规范：医疗机构应统一规定电子病历的排版格式，包括标题、段落、表格等，使病历结构清晰。
3.3 图片附件：医疗机构应规定电子病历中图片附件的格式和大小，确保图片清晰可见。
四、电子病历的传输和交流4.1 标准化格式：医疗机构应采用标准化的电子病历格式，以便于不同系统之间的传输和交流。
4.2 数据一致性：医疗机构之间在传输和交流电子病历时，应确保数据的一致性，避免数据丢失或者错误。
4.3 安全传输：医疗机构应通过安全的传输通道，如加密的网络连接，保证电子病历在传输过程中不被篡改或者泄露。
五、电子病历的合规性5.1 法律法规：医疗机构应遵守国家相关的法律法规，如《电子病历管理办法》等，规范电子病历的管理和使用。
5.2 规范标准：医疗机构应参考国家和行业的电子病历管理规范标准，制定自己的管理制度。
XX医院门诊电子病历系统和住院电子病历系统需求说明一、建设目标医院的信息化建设是一个长期发展的工作任务，通过信息化的建设实现目标：一是改进医疗安全，二是提升医疗质量，三是提高医务人员工作效率，四是提升患者满意度。
本次项目建设电子病历系统。
利用信息化技术减轻医护工作人员在开展诊疗业务活动时，在进行必要的文书记录等伴随工作时的工作负担,能够节约出更多时间和精力用于同患者的沟通和诊疗本身，以提高医疗技术、服务质量和满意度。
二、建设清单三、功能需求（一）门诊电子病历系统1．病历权限维护➢应提供定义医院的病历文书操作权限的功能，按照临床实际将医疗角色划分为门诊医生、门诊护士、门诊办等，并分别授权门诊病历的书写、查看、打印、导出权限。
2．门诊病历模板管理➢应提供结构化的病历模板制作，类似word操作界面风格，所见即所得，易学易用。
➢应提供三级模板管理和审批功能，三级模板有院级公共模板、科室模板和个人模板。
➢模板制作应支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动。
➢模板制作应支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、注意事项等章节格式不同，可以书写同一份初诊模板，再调用不同章节模板。
➢应提供门诊科室初诊模板、复诊模板的自定义。
➢应提供根据病种、性别、年龄自定义模板，不同病种的模板可以设置默认模板。
3．门诊病历书写➢门诊病历书写应支持自动获取自定义的默认模板，也支持手工选择一个模板进行病历书写。
➢应提供类WORD书写界面风格，结构化书写，所见即所得。
支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书写格式，支持病历书写时元素的快速跳转。
➢应支持同屏查看和引用检验、检查、病理报告内容，且提供对医生站、检查检验系统等多第三方的患者个人信息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能，减少重复性文书工作，同时智能适应病历文书的格式要求，避免不同平台复制导致的医疗信息错漏。
➢应支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收藏或导出的功能，便于类似病人或者病种的病历书写时引入，提高医生的病历书写效率。
电子病历管理要求一、概述电子病历是基于一个特定系统的电子化患者记录，借助这个系统可以支持其使用者获得完整准确的资料；提示和警示医疗人员各种医疗决策支持系统，连接医疗知识源和其他帮助的能力。
电子病历应包括纸质病历的所有信息，并能够等同实现纸质病历的全部功能。
2017年4月国家卫计委印发的《电子病历应用管理规范（试行）》中将电子病历定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为二、电子病历书写基本要求（一）医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
（二）电子病历的书写要求同纸质病历书写要求一致。
电子病历使用的术语、编码和数据应当符合病历书写规范的要求。
正确使用中文和医学术语，表达准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称等可以使用外文。
记录日期须使用阿拉伯数字书写，记录时间采用24小时制。
记录格式为“年-月-日”。
（三）电子住院病历的完成时间同纸质病历。
（四）电子病历书写人员是取得医院病历书写资格的医务人员。
实习、进修及试用期人员书写的电子病历，必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，并电子签名确认。
（五）电子病历包含的内容：电子病历包括门（急）诊病历、住院电子病历以及其他电子诊疗医疗活动记录。
1.门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
2.住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
电子病历使用管理制度1.引言电子病历是现代医疗信息化的重要组成部分，其有效使用与管理对于医疗机构的运行和病患的治疗都具有重要意义。
为确保电子病历的规范、安全和可靠，制定一套科学的电子病历使用管理制度是必要的。
2.电子病历使用管理制度的目的电子病历使用管理制度旨在规范医务人员对电子病历的操作和使用，确保信息的准确性、完整性和保密性，提升医疗服务的质量和效率。
3.责任部门和人员（1）信息化部门：负责电子病历系统的建设和维护，提供技术支持。
（2）医务部门：负责制定相关规章制度，培训医务人员并监督落实。
（3）医务人员：包括医生、护士等相关人员，需按照规定使用和管理电子病历，保证信息的安全性和准确性。
4.电子病历使用管理的基本原则（1）准确性原则：医务人员在使用电子病历时应确保信息的真实、准确、完整和可靠。
（2）保密性原则：医务人员应严守病患信息的保密，不得将其泄露或滥用。
（3）权限控制原则：医务人员按照其职责和权限使用电子病历，禁止越权操作。
（4）操作规范原则：医务人员在使用电子病历时应遵循系统操作规范，如规定的输入格式、字段填写等。
5.电子病历使用管理的主要内容（1）系统登录和退出：医务人员在使用电子病历前，需通过身份认证登录系统，并在离开工作岗位时正确退出系统。
（2）诊疗过程记录：医务人员应及时、准确地记录病患的诊疗过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗等，并注意录入时间和个人签名。
（3）病历查阅和打印：医务人员根据病患需求和医疗需要，可以查阅和打印电子病历，但必须确保授权和合法性。
（4）信息修改和追溯：医务人员在发现病历信息错误或遗漏时，应按照规定的流程进行修改，并保留原始记录用于追溯。
（5）病历归档和保管：电子病历的归档和保管应符合相关的法律法规和规定，确保长期保存和隐私保护。
（6）数据备份和灾备措施：医疗机构需要定期对电子病历数据进行备份，并制定应急预案，确保数据的安全性和可用性。
6.电子病历使用管理制度的培训和监督医务部门应组织培训，系统介绍电子病历使用管理制度，并对医务人员进行操作规范的培训。
电子病例应用管理制度一、总则为规范电子病例的管理和应用，提高医疗服务水平，保障患者权益，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院所有科室的电子病例管理和应用工作。
三、电子病例的管理1. 电子病例的建立（1）患者就诊后，医务人员应尽快录入患者的基本信息和诊疗情况，建立电子病例。
（2）电子病例应包含患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案和用药记录等内容。
2. 电子病例的查阅（1）医务人员应按照权限查阅患者的电子病例，查阅记录需留存。
（2）患者有权要求查阅自己的电子病例，医务人员应予配合。
3. 电子病例的保密（1）医务人员应严格保护患者的隐私信息，不得私自泄露。
（2）医务人员离职或调离部门时，应将权限交接并确保电子病例的保密性。
四、电子病例的应用1. 电子病例的利用（1）医务人员可根据电子病例提供更好的诊疗方案和治疗计划。
（2）医务人员可借助电子病例快速了解患者的病史和治疗情况。
2. 电子病历的发挥（1）医务人员应积极利用电子病历进行医疗数据分析和研究，提高医疗水平。
（2）医院管理层可根据电子病历进行医疗资源配置和规划。
五、电子病例的安全1. 数据备份（1）医院应定期对电子病例数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。
（2）备份数据应设有权限，防止数据被非法获取或篡改。
2. 病例迁移（1）患者转诊或转院时，应将其电子病例迁移至新医疗机构，保证诊疗的连续性。
（2）电子病例迁移需经患者书面同意，确保安全性和合法性。
六、电子病例的维护1. 系统更新（1）医院应定期对电子病例管理系统进行更新和升级，确保系统的稳定性和安全性。
（2）医务人员应定期对电子病例数据进行清理和归档，保持系统的运行速度。
2. 培训（1）医院应定期组织医务人员进行电子病例管理和应用培训，提高工作效率。
（2）新员工应在入职后接受电子病例管理培训，熟悉系统操作。
七、违规处理1. 违规处理（1）如发现医务人员违反电子病例管理制度，应及时进行处理并按规定给予处罚。
使用电子病历管理制度第一章总则第一条为了提高医疗服务质量、提升医院综合管理水平，依据国家有关法律法规和医疗行业的相关规定，订立本规章制度。
本规章制度适用于本医院全部临床科室、诊断科室等相关医疗服务单位。
第二条本规章制度的目的是规范电子病历的使用和管理，确保医院电子病历系统的有效运行，保护患者医疗信息的隐私和安全。
第二章电子病历系统的建设与使用第三条本医院建立电子病历系统，实现电子病历的全面掩盖和管理。
电子病历系统由医院信息管理部门负责运维管理，确保系统的稳定和安全。
第四条医院全体医务人员必需参加电子病历系统的培训，熟识系统的操作流程和规范。
医务人员应依照规定合理使用电子病历系统，认真记录患者的病情和医疗过程，确保医疗信息的真实、完整和准确。
第五条医务人员使用电子病历系统进行诊断、治疗、医嘱等操作时，必需使用个人账号登录系统，并严格保守个人账号和密码的安全，不得泄露给他人。
第六条医务人员在使用电子病历系统时，应当遵从患者知情同意的原则，确保患者的隐私不被泄露。
禁止医务人员以任何形式非法取得、使用患者的个人医疗信息。
第七条医务人员在使用电子病历系统记录相关操作时，应当依照规定的格式和内容填写，不得随便修改或删除已记录的信息。
如有误操作，应及时向信息管理部门报告，帮助恢复正确的记录。
第三章信息安全与保护第八条医院信息管理部门负责电子病历系统的信息安全和保护工作。
应建立完善的信息安全管理制度，确保患者医疗信息不被非法取得、窜改、泄露。
第九条医院信息管理部门应定期对电子病历系统进行安全检测和漏洞修复，及时更新系统软件和补丁。
同时，加强对系统管理员的管理和监督，确保系统运行的稳定和安全。
第十条医院全体医务人员应加强对电子病历系统的安全意识和保密意识的教育培训，不得私自将患者医疗信息保管在个人电脑、移动存储设备或电子邮件等外部设备中。
第十一条医院电子病历系统应备份和存储患者医疗信息的副本，确保数据的安全和可靠性。
关于医疗服务监控系统中电子病历的监控
需求方案
一、医生工作站中对限制用药事前提醒、事中控制
（一）功能描述
对限制性的药品给予医生提示，提醒医生规范医疗行为，在HIS 系统中在医生录入药品时弹出药品备注不为空的限制说明，并让医生选择该药品是否纳入医保目录报销，选择“是”则按照医保目录报销，选择“否”则纳入自费。
（二）实现方式
需要HIS商，接口商进行相应程序整改。
医保接口：修改原有添加处方明细交易（04号交易），输入参数增加“转自费标识”字段，码值分别为0、不转，1、转自费，不转自费时可为空。
当HIS上入参“转自费标识”传入1时目录按自费处理，输出参数中的项目等级、自付比例、自费金额、自付金额要做出相应调整。
医院HIS系统： HIS系统可根据操作人员选择的“是”和“否”选项传入相应的码值。
二、电子病历实时监控业务
（一）功能描述
监控医疗机构医疗行为，针对医生对病人用药、诊疗等项目是否合理，需要结合病人电子病历相关的电子病历主页、病程记录、住院记录、医嘱以及辅助检查结果来监督医生医疗行为是否违规，增强对
违规医疗行为监督的准确率。
电子病历采用医保监督部门主动要求医院上传的模式，先由监督部门发起查看病人的电子病历请求，医院再将相关人员的电子病历上传至中心监控系统。
（二）实现方式
需要HIS商，接口商，居民医疗服务监控系统开发公司三方配合完成。
中心系统：增加主动要求上传电子病历、查看电子病历相关文档功能，为his商提供上传电子病历文档相关服务。
医保接口：增加获取需要上传电子病历人员的交易。
医院HIS系统：增加以HTTP上传电子病历文档功能。
由于医院上传电子病历文档数据量大，占用网络带宽较多，建议在业务空闲期再上传。
（目前试点医院采用定时上传）
电子病历上传HTTP接口说明
1、地址
医保网地址: http://10.0.8.83:8006/medas/cqwjsc/save.action
金保网地址：http://10.10.54.19:8006/medas/cqwjsc/save.action
3、文件以PDF文件上传。
(把电子病历主页、病程记录、住院记录、医嘱以及辅助检查结果生成PDF文件)。
