山西医药杂志２０１１年９月第４Ｏ卷第９期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．４Ｏ，Ｎｏ．９ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ
产后出血的治疗 ・ ８９９ ・
座・
天津市蓟县人民医院（３０１９００） 王丽红 产后出血（ＰＰＨ）居我国产妇死亡原因的首位，其定义 年的临床研究认为，在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系
为胎儿娩出后２４ ｈ内阴道出血量超过５００ ｍＬ者或产后２ 统均无明显影响，可用于妊娠高血压综合征产妇预防产后 ｈ阴道出血量超过４００ ｍＩ ｌ１］，发生率占分娩总数的２ ～ 出血 ；用于治疗宫缩乏力性ＰＰＨ具有与米索前列醇类似
３ 嘲。及时恰当地治疗产后出血可降低围产病死率。在 的效果，２种药物可替代或交换使用。 宫缩乏力性ＰＰＨ的治疗中，首选药物治疗、非创伤性治疗， １．４脑垂体后叶素
其次才是手术治疗。现将近年产后出血的治疗新进展概述 其内含缩宫素和加压素，小剂量可增强子宫的节律性
如下。 收缩，大剂量能引起强直性收缩。其半衰期为２０ ｍｉｎ左 １药物治疗 右，稀释后子宫肌壁多点注射，可引起子宫立即收缩，显著
１．１缩宫素的应用 减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注
常规的方法是在持续按摩子宫的前提下，采用缩宫素 射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使
２０Ｕ对子宫体直接肌肉注射、静脉滴注及宫颈注射，使用时 其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后
应强调剂量及浓度。切忌无限加大缩宫素的剂量；缩宫素 出血有效＿６］。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起
在未稀释的情况下静脉给药是绝对禁忌。缩宫素与其他子 的产后出血，以及对有产后出血高危因素者预防用药。对
宫收缩药物相比，具有起效快（约３～５ ｍｉｎ）、不良反应少， 腹腔、盆腔渗血患者取坐位或半卧位。应用脑垂体后叶素
价格比较便宜的优点，一直是预防产后出血的促子宫收缩 ３Ｏ ｕ＋０．９ 氯化钠注射液５００ ｍＩ ，注入腹腔或盆腔。对
科技信息 。临床与医疗０ ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ ２０１０年第１５期
浅谈产后出血的预防与治疗 李润莲 （西山矿务局总医院 山西太原０３００５３） 胎儿娩出后２４ｈ内阴道出血量超过５００ｍｌ，称为产后出血。产后 出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后２ｈ以及产后２ｈ 至２４ｈ三个时期，多发生在前两期。产后出血是产科常见而且严重的 并发症，为产妇重要的死亡原因之一，在我国目前居首位。绝大多数产 后出血，所致的孕产妇死亡是可以避免的，其关键在于早期的诊断和 正确的处理。本文主要参考美国、英国、加拿大等国家的产后出血的诊 断与治疗指南以及最新的循论医学证据，并总结国内外有关临床经 验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。 １ 产后出血的原因与高危因素 引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力，胎盘因索，软产道损 伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血 总数的７０％～８０％。四大原因可以合并存在，也可互为因果。每种原因 又包括各种病因和高危因素。所有产妇都有发生产后出血的可能，但 有一种或多种高危因素者更易发生。 ２产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量与估计，错误评 估将丧失抢救产妇的时机而危及产妇的生命。突然大量的产后出血易 得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易忽视。失血量 的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出血量占总血容 量的百分数，妊娠末期总血容量（Ｌ）的简易计算方法为：非孕期体重 ｆｋ￣ｘ７％ｘ（１＋４０％）或非孕期体重（ｋ ×１Ｏ％。 常用的估计失血量的方法有：（１）称重法或容积法；（２）监测生命体 征、尿量和精神状态（见表一）；（３）休克指数法，休克指数＝心率／收缩压 （ｍｍＨｇ）（见表二）；（４）血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降１０＃Ｌ，失 血量４００—５００ｍｌ，但是在产后出血的早期。由于血液收缩血红蛋白值 常不能准确反映实际出血量。 表１ 产后出血的临床表现 失血量与血 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管再 尿量 中枢神经 容量比例 充盈速度 （ｈａ／ｈ） 系统症状 （２０ 正常 １４—２０ 正常 正常 正常 ＞３０ 正常 ２Ｏ一３Ｏ ＞１ｏｏ ２０—３０ 稍下降 偏低 延迟 ２Ｏ一３０ 不安 ３１－４０ ＞１２ｏ ３０—４０ 下降 低 延迟 ＜２０ 烦躁 ＞４０ ＞１４０ ＞４０ 显著下降 低 缺少 ０ 嗜睡或昏迷 表２休克指数与估计失血量 休克指数 估计失血量（ｍ１） 估计失血量占血容量的比例（锄 ＜Ｏ．９ ＜５００ ＜２０ １ ｌＯ００ ２０ １．５ １５００ ３０ ≥２．０ ≥２５００ ≥５Ｏ 产后失血速度也是反映病情的重要指标。失血速度＞１５０ｍｌ／ｍｉｎ；３ｈ 内出血量超过血容量的５０％；２４ｈ内出血量超过全身血容量都为重症 患者。 ３产后出血的预防 首先要做好计划生育，避免生育过多，或多次人流，刮宫；妊娠期 要定期作产前检查；分娩时不要过分紧张；有高危因素者，应于分娩前 转诊到有输血和抢救条件的医院。积极处理第三产程：（１）头位胎儿前 肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后， 预防性的应用缩官素，使用方法为缩宫素１０ｕ肌内注射或５ｕ稀释后 静脉滴注，也可１０ｕ加入５００ｍｌ液体中，以１００—１５０ｍｌ／ｈ静脉滴注；（２） 胎儿娩出后（４５—９０ｓ）及时钳夹并剪断脐带。有控制的牵拉脐带协助胎 盘娩出。（３）胎盘娩出后及时按摩子宫，产后２ｈ是发生产后出血的高 危时段．应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并及时排空膀胱。 不能忽视１２ｈ以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人 员定期巡视发现问题及早处理。失血较多尚未有休克征象者，应及早 补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。早期哺乳可 刺激子宫收缩．减少阴道流血量。 ４产后出血的治疗 治疗原则为针对原因迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感 染。 ４．１一般处理 应在寻找产后出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助 产师，上级产科医师、麻醉医师、血液科医师求助。通知血库和检验科 做好准备；建立双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量，进行呼吸 管理，保持气道通畅。必要时给氧，监测出血量和生命体征，留置尿管， 记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查。并行动态监测。 ４．２特殊处理 ４．２．１宫缩乏力的处理：（１）子宫按摩或压迫法：助产者连续用一手置 于子宫底部，拇指在前壁．其余４指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫 底．经按摩后子宫收缩是最常用的方法，亦可一手握拳置于阴道前穹 隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对 紧压子宫并做按摩，按压时以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态 为止，按摩时应注意无菌操作，通常持续１５ｒａｉｎ多能奏效。（２）应用缩 宫剂：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方 法为：缩宫素１０ｕ肌内注射，子宫肌层或宫颈注射。以后１０—２０ｕ加入 ５００ｍｌ晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度 为２５０ｍｌ／ｈ，约８０ｍｕ／ｍｉｎ。静脉滴注能立即起效，但半衰期（１—６ｒａｉｎ）， 故需持续静脉滴住，缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血 压，水纳潴留和心血量系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可 导致低血压，心动过速和／或心律失常。缩宫素有受体饱和现象，无限 制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故２４ｈ总量应控制６０ｕ 内。②米索前列醇：系前列腺素Ｅｌ的衍生物，可引起全子宫有力收缩， 应用方法：米索前列醇２００－－６００ｕｇ顿服或舌下给药。但米索前列醇副 作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见：高血压、活动性 心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体 质者禁用。ｆ３）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医 师的熟练程度选用下列手术方法。①官腔填塞：有官腔水囊压迫和宫 腔纱布条填塞２种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖腹产术中选 用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变 化等，动态监测血红蛋白、凝血功能情况，以避免宫腔积血，水囊或纱 条放置２４—４８ｈ后取出，要注意预防感染．②Ｂ—ｌｙｎｃｈ缝合：适用于子 宫按摩和宫缩剂无效宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出 血，先试用两手加压观察出血量是否减少以估计Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合成功止 血的可能性，应用可吸收线缝合。Ｂ—Ｌｙｎｃｈ缝合术后并发症的报道较 为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应症．如合并凝血 功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。③盆腔血管结扎：包括子宫 动脉结扎和骼内动脉结扎。④经导管动脉栓塞术：适应经保守治疗无 效的各种难治性产后出血，生命体征稳定。禁忌症：生命体征不稳定、 不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的ＤＩＣ；严重的心、肝、肾和凝 血功能障碍；对造影剂过敏者。⑤子宫切除术适用于各种保守性治疗 方法无效者。 ４．２．２产道损伤的处理：应明确损伤部位，缝合时尽量恢复原解剖关 系，并应超过裂伤顶端０．５ｅｒａ缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或 碘仿纱条填塞血肿压迫止血，２４—４８ｈ后取出，小血肿可密切观察．采 用冷敷、压迫等保守治疗。 ４．２－３胎盘因素的处理：（１）对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人 工剥离胎盘术。术前可用镇定剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉。ｆ２）对 胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔避免子宫穿孔。（３） 胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或（下转第３３６页｝ ４０１
产后出血处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。
1.软产道裂伤止血的有效措施是及时准确修补缝合，从而达到止血的目的。
2.胎盘因素 胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出；部分残留用大刮匙刮残留物； 胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除；胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松懈，用手取出胎盘。
3.凝血功能障碍 妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠；妊娠中、晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转；分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液，或者成分血；产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克认真处理，改善患者状态并应用抗生素控制感染。
4.宫缩乏力 子宫收缩乏力是临床上常见和多发导致产后出血的主要原因，加强宫缩是最有效的止血方法:⑴按摩子宫,按摩是以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度;⑵按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位，然后将催产素20～30单位加于10%葡萄糖液500ml中静滴，无显著效果，⑶采取的措施还有填塞宫腔纱条⑷结扎子宫动脉或髂内动脉，介入治疗，直至子宫切除。改产妇由于术前该计划分娩三天使用缩宫素催产而引起术中子宫收缩乏力出血1000ml,产妇术中给予按摩子宫，缩宫素20单位宫体注射，效果不佳，使用安列克1ml，欣母沛1ml，产妇术后返回病房，神智清，四肢皮肤冷，贫血貌明显，血压正常，心率90-102次|分，尿量正常,子宫收缩可，术后2小时出血80ml,术后予吸氧，保暖，补液，止血剂，缩宫素，三代头孢预防感染对症处理。
医用放射技术杂志２００２年第４期总２００期
倒，占３．３％。 Ｘ线检查ｌ肿块部位：３０例全部分布在肺的周围． 右下肺１２例，左下肺８倒．右上肺６例，左上肺４例。 ２．肿块大小，形态及密度：３０例中有１８例呈圆形或 椭圆形密度增高影，最大为６ｃｎａ×７ｃｎａ，最小为ｌｅｒｎ×２ｃｍ； ２例呈不规则性，边缘清晰，密度较均匀；４例呈片团状；４ 例呈分叶状；２例有空洞，为厚壁空洞．边缘不整。 ３．肿块嗣围征象：２例肿块与肺门有淋巴浸润，２倒肺 门影增大。 ４诊断结果：经手术病理证实为炎性肿块的２例；（ 扫描诊断“胸膜包裹性积液”和“心包粘液瘤”粹１例，２４ 例经抗炎治疗炎性肿块吸收；２例结核抗痨治疗消退；４例 多轴胸透确定为片影而不是肿块。 讨论本组病人具有：ｌ无明显的临床症状；２．年龄 在中年以上：３吸烟史；４平片和ｘ线多轴透视有块状 阴影。在影像和临床ｔ都可首先考虑占位性病变．但是其块 影的性质是肺癌 炎症还是结核却难以定论．在３０例病人 中有１９例曾高度怀疑肺癌，有２例肿块位于右上肺呈圆形． 有毛莉，略有强化，抗炎治疗１０天后．ＣＩ＂及平片均无改 变．根据ＣＴ报告行肺叶切除术，经手术病理证实为“炎性 很瘤”，肺部炎性块影大部分位于肺周围，因而顽与周围性 肺癌．结核球相鉴别 肺部炎性块影、周围型肺癌及结核球主要表现就是块状 嬲影，这是它们的相同点，而炎性块影，结核球的分叶征象 不明显，周围型肺癌轮廓一般较清晰，并且有不同程度的毛 刺，毛刺阴影可表现为非常细小的针状影，也可表现为稀少 粗大的毛刺，炎性块影步数也有毛刺，车组病例就有２例． 占６．７％，因而进行抗炎观察治疗，有时是很必要的．周围 型肺癌有时癌组织淋巴管向肺门方向浸润、转移．形成癌性 淋巴浸润，可见许多细小而紊乱的纹影．断续引向肺¨，有 时在肺肿块邻近肺野的局部，可见散在的结节髟．再进行多 轴透视．如块影不具体，应首先考虑炎性病变．结核球分叶 常见，一般有结核病史，有卫星病灶，密度较高且不均．边 缘清晰．有无癌变随访观察也是很重要的。 肺部块影．是否肿瘤，影像检查不能定论时，治疗观察 是很重要的，并且治疔时间要长，一般症状不明显，大多是 慢性过程．因而不应短期抗炎无效就错误地诊断为肿瘤．本 组病例有２例，治疗１０天影像检查无变化，行手术后病理 诊断为“炎性肿块”，还有２例，健康查体发现肺部块状阴 影，ｘ线平片不能完全支持肿瘤，抗炎１５天后块影有所暇 峻且密度变的不均匀，２０天后病变大部分吸收，因而在影 像检查不能明确诊断的病侧，治疗观察也是很有必要的： 继发性产后出 （收稿：２００１—０７ １９） 血的介入疗法 应静玉寅０蓓蓓 安徽淮南矿工第三医院放射科（２３２００１） 材料和方｛壶：１４例病人平均年龄为２９ ８±４．１（２４—３６ 岁），为我科１９９８－－２００１年收治病人。术前收住ＩＣＵ病房， 通过血液检查估计戋水多少，运用药物治疗及清宫处理后仍 出血者决定行栓塞治疗，术前无一例行动脉结扎。 所有病人 欧乃派克行血管数字减影．选用５Ｆ Ｃ￣ｂｒ． 司诊断治疗 ．７５
