慢性缩窄性心包炎 ppt课件.

慢性缩窄性心包炎 Chronic constrictive
pericarditis
概念
慢性缩窄性心包炎（Chronic constrictive pericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变 所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的 舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全 身血液循环障碍的疾病。
病理学和病理生理学改变
心包纤维组织逐渐收缩和硬化，压迫心脏和 大血管根部，甚至形成纤维缩窄环，限制了 血液回流和心室舒张。大血管根部的缩窄环 对上下腔静脉影响最明显，导致回心血量下 降，外周静脉压力升高。心室舒张期充盈受 限，导致心排血量显著下降。若心脏长期被 束缚，导致心肌萎缩，进一步心肌收缩力下 降，左心排血量进一步减少，引起各脏器供 血不足。
病理学和病理生理学改变
心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维 素沉积而增厚（一般0.3cm～0.5cm，有时可 达1.0cm～2.0cm），甚至钙化，质地坚硬， 常呈普遍增厚，但也可局限于心脏的某些部 位。脏层心包的增厚可深入心肌内，限制心 肌的舒缩活动，心肌长期受到纤维瘢痕组织 的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。
此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层 厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性
右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗 不彻底造成
临床表现
多数患者没有急性心包炎的病史。最常见的 主要症状为呼吸困难、腹部膨胀和下肢水肿。 早期多表现为乏力，易于疲乏，随后逐渐出 现腹水，下肢浮肿出现较晚。重症患者可有 发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不 振、黄疸等表现。
本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者 应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不 宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。 有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。 高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手术。 少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察， 不需手术。
2.手术治疗
③心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区 闻及及P2亢亢进进的。S3，即所谓“心包叩击音”。有时可闻
1.实验室检查
患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障 碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血 色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受 累，反复出现腹水。此外，由于各种原因 （血液稀释、肾素－血管紧张素系统等紊乱、 医源性等）水、电解质紊乱常见。
典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查 体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿 性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、 原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。
治疗
1.手术适应征 缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在
数月或1～2年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗 只能改善患者状况，作为手术前准备。
病因
在国内约40%的心包炎为结核病所致。20世 纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较 好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但 是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌 株迅猛蔓延，所以在21世纪结核病仍然是常 见病、多发病，应予重视。
病因
其他顺次为化脓性、病毒性、创伤及心脏术 后的心包积血、胸腔肿瘤放疗后（在国外放 疗后已占6%～30%）、还有类风湿、代谢障 碍等。慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎 未及时或未彻底治疗的后果。
谢 谢！
4.超声心动图
可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示 其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。
四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形
5.CT和MRI
可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速 螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积 液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心 包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评 价心脏功能受损情况。
6.右心导管检查
对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例， 如布－加氏综合征等，可以行右心导管检查， 测录压力曲线以助鉴别。
7.心包活检
对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等 疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理 生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心 包和心内膜心肌活检以鉴别。
诊断和鉴别诊断
2.心电图
QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T 波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及 范围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害 严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束 支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。
3.胸部X片
心脏大小正常或略大，呈三角形者占40%。 上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直，主动脉 弓缩小。可有40%病例示心包钙化（斜位片、 侧位片）而有确诊意义。透视时可见心脏不 同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该 处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。
临床表现
查体主要是右心及心包内静脉受压的表现：
①颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期 怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝－颈静脉 征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有 腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中 度水肿。
②心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见 收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄 （一般25mmHg左右）。约35％可触及奇脉。
通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚 的心包纤维组织，切开脏心包显露心肌后，即可见 到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面细心 地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右 心室，最后，予以切除。心包切除的范围，两侧达 膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。
术后要加强对病人的心、肺、肾功能的监测， 输液量不宜过多，注意保待水电解质平衡。对病因 为结核者应继续抗结核治疗。