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《金匮要略》妇科活血化瘀法探讨
王伟渝
【期刊名称】《基层中药杂志》
【年(卷),期】1995(009)004
【摘要】在《金匮要略》妇人妊娠、产后、杂病三篇中论述活血化瘀法治疗妇科瘀血证的法则极为详要精湛,现归纳如下,以期共同探讨.1 行气活血法“气为血之帅,血为气之母”.气行则血行,气滞则血瘀,经脉不通,不通则痛.妇人产后篇第五条
云:“产后腹痛、烦满不得卧,枳实芍药散主之”.方中枳实行血中之气滞,气行则血行;芍药和营缓急即定痛,两药共奏行气活血之功.用药虽简,可推而广之.凡妇人腹中走窜腹痛之气滞证,不管行经腹痛,产后腹痛,均可用之,不必拘泥.妇人杂病篇第十六条“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛、红兰花酒主之”.风邪入营,气血壅滞而腹痛,故用红花加酒,行气活血,血行风自灭.
【总页数】1页(P44)
【作者】王伟渝
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R271.105
【相关文献】
1.《金匮要略》治妇科腹痛十法 [J], 陈国信;颜碧珍
2.探讨中医活血化瘀法在妇科疾病中的临床应用 [J], 李婕
3.《金匮要略》中活血化瘀法的运用 [J], 韩旭
4.活血化瘀法在中医妇科临床中的重要应用 [J], 梁春莹
5.活血化瘀法在中医妇科临床中的重要应用 [J], 梁春莹
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《金匮要略》活血化瘀之法全解！“ 瘀血'之名张仲景在《金匮要略》中首次提出，并用活血化瘀法治疗各科疾病，开后世治疗血瘀证之先河。
久病入络，瘀血内阻，加重病情，治当活血化瘀。
故有“ 人知百病生于气，而不知血为百病之胎也'之说(《医学入门》)。
但《金匮要略》有瘀血之篇名，而治疗却散在于其他各病中，如疟病、虚劳、肝着、黄疸、妇人征病、阴阳毒、肺痈、肠痈等，用方有近二十首。
揭示出，瘀血既成，病机已非单纯，往往气滞、寒凝、痰阻、水停、热郁等兼夹错杂，治法上也相应复杂，下面就书中活血化瘀法的特点探讨如下。
1、化瘀常先治气这里的治气包括行气和补气。
“ 五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉” ( 《素问· 调经论》) ，“ 气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行。
”(《直指方》)。
血为气之母，气为血之帅，气行(旺)则血行，气滞(虚)则血瘀，二者互为因果，密不可分。
仲景对瘀血证的治疗上，化瘀中非常注重调气。
气机不畅常由于外邪侵袭、情志郁结等因素造成。
在《血痹虚劳病篇》中血痹病即气虚致瘀，谓治血痹“ 宜针阳气令脉和” 强调瘀血应先治气，气得宣通，则血可行，而不可专治其血。
血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚，风寒侵袭，致局部肌肤阳气痹阻，血行瘀滞，方用黄芪桂枝五物汤益气温阳，行消瘀血，以黄芪补气推动血行。
又如《金匮· 妇人杂病》腹中痛，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，气阻血瘀，腹中刺痛，方用红蓝花汤。
肺痈为风热毒邪侵袭，致肺气血壅阻，瘀热成痈。
七情抑郁或过激，气机失调，气血逆乱则可致瘀。
《金匮》对妇人瘀血病证在病因特别强调“ 结气” 、“ 忧伤” 、“ 悲伤多嗔” 等情志因素，遣方用这药上配伍行气药促其血行。
如治疗产后气血郁滞成实，气机痹阻不通之腹痛，治当宣通气血为要，方用枳实芍药散以枳实烧黑入血分，以行血中之气，破气行滞；芍药和血益营，则腹痛诸证自除。
中医《方剂学》理气剂（活血祛瘀）——温经汤（《金匮要略》）一、组成吴茱萸三两(9克)、当归三两(9克)、芍药二两(6克)、川芎二两(6克)、人参二两(克)、桂枝二两(6克)、阿胶二两(9克)、牡丹皮二两，去心(6克)、生姜二两(6克)、甘草二两(6克)、半夏半升(6克)、麦冬去心一升(9克)。
二、用法上十二味，以水一斗煮取三升，分温三服（现代用法：水煎服）三、歌括1.温经汤温经汤用萸桂芎，归芍丹皮姜夏冬；参草益脾胶养血，调经重在暖胞宫。
2.艾附暖宫汤艾附暖宫用四物，吴萸官桂加芪续；米醋糊丸醋汤下，专治带多痛在腹。
四、功用温经散寒，祛瘀养血。
五、主治冲任虚寒，瘀血阻滞。
漏下不止，月经不调，或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，而见傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满；亦治妇人久不受孕。
六、方解本方治证皆因冲任虚寒，瘀血阻滞所致。
冲为血海，任主胞胎，二经皆起于小腹，与月经关系密切。
冲任虚寒，血凝气滞，故漏下不止，或月经不调，或小腹冷痛，久不受孕；瘀血不去，新血不生，则濡润不足，故口唇干燥，气血凝滞，内阻于里，故少腹里急而腹满；至于傍晚发热，手心烦热，均属阴血不足所致。
证属虚实寒热挟杂，故非纯用祛瘀之法所宜，当以温经散寒与养血祛瘀并用，使血得温则行，血行瘀消，诸症可愈。
方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，为君药。
当归、川芎、芍药活血祛瘀，养血调经；丹皮祛瘀通经，并退虚热，共为臣药。
阿胶、麦冬养阴润燥而清虚热，阿胶还能止血；人参、甘草益气健脾，以资生血之源，并达统血之用；冲任二脉均与足阳明胃经相通，半夏能通降胃气而散结，有助于祛瘀调经；生姜温胃气以助生化，共为佐药。
甘草又能调和诸药，兼为使药。
诸药合奏温经通脉，养血祛瘀之用，则瘀血去，新血生，虚热消，月经调而病自解。
本方虽寒热消补并用，但以温养冲任为主，为妇科调经常用方，主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏等症，故名“温经”。
七、附方及方论艾附暖宫丸（《仁斋直指方》）：艾叶大叶者，去枝梗，三两(90克)、香附去毛，六两，俱要合时采者，用醋五升，以石罐煮一昼夜，捣烂为饼，慢火焰干(180克)、吴茱萸去枝梗，三两(90克)、大川芎雀脑者，三两(90克)、白芍药用酒炒，三两(90克)、黄芪取白色软者，三两(90克)、续断去芦，一两五钱(45克)、生地黄生用一两，酒洗焙干(30克)、官桂五钱(15克)、川归酒洗，三两(90克)、为细末，米醋打糊为丸，如梧子大，每服五、七十丸，淡醋汤食远送下。
中医《方剂学》理气剂（活血祛瘀）——桂枝茯苓丸（《金匮要略》）一、组成桂枝、茯苓、丹皮、桃仁去皮尖、芍药各等分（各9克)。
二、用法炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸（现代用法：多作汤剂水煎服，用量按原方比例酌定；亦可为末，炼蜜为丸，每日服3～5克)。
三、歌括《金匮》桂枝茯苓丸，芍药桃红共粉丹；等分为末蜜丸服，活血化瘀癥块散。
四、功用活血化瘀，缓消癥块。
五、主治瘀血留结胞宫。
妊娠胎动不安，漏下不止，血色紫黑晦暗、腹痛拒按等。
六、方解本方治妇人原有瘀血在胞宫，致妊娠胎动不安，腹痛漏下之证。
瘀血块不消，漏下终不能止，势必影响胎元。
但消散过猛，亦容易损胎，故本方立缓消块之法，宗“有故无殒，亦无殒也”之旨。
方用桂枝温通血脉；茯苓渗利下行而益心脾之气，既有助于行瘀血，亦有利于安胎元，共为君药。
宿有块，郁久多能化热，故又配伍丹皮、赤芍合桃仁以化瘀血，并能清瘀热，共为臣佐药。
丸以白蜜，亦取其有缓和诸祛瘀药力，起到缓消的作用，以之为使。
诸药合用，共奏活血化瘀，缓消癥块之效。
原书对本方服法规定极严，每日服兔屎大一丸，不知，加至三丸。
说明对妇人妊娠而有瘀血，只能渐消缓散，不可峻攻猛破，这是应加注意的。
（《妇人良方》）称本方为夺命丸，用治妇人小产，子死腹中，而见“胎上抢心，闷绝致死，冷汗自出，气促喘满者。
”但剂量增大，每次服如弹丸大一丸，而且用醋汤送服，并连进两丸。
醋既能收敛，又可化瘀。
（《济阴纲目》）将本方改汤剂，易名催生汤，改用于产妇临产，见腹痛腰痛而胞浆已下时服有催生之力。
但本方原为消癥祛瘀之剂，须壮实之人为宜。
此外，本方亦可用治妇女经行不畅或经后腹痛，或产后恶露不尽而有腹痛拒按等证。
七、文献摘录（方论）徐忠可：“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温扶其正气。
桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。
患症之初必因寒，桂能化气而消其本寒；之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。
血不利则为水”与《金匮》活血方“血不利则为水”，是《金匮·水气病》篇的一个重要论点。
“血不利”是因，由此所形成的“水”为果。
水一经形成，停积于脏腑组织，又会作为致病因素，影响血液的正常运行，进而加重瘀血。
故治疗瘀血证时，不仅需根据瘀血的成因选择恰当的祛瘀方法，更重要的是，能够预见到“血不利则为水”，施以调血利水法，以截断病变发展演变的途径。
而《金匮》中的活血方，集中体现了仲景调血利水的思想。
金匮要略血分调血利水活血“血不利则为水”，是仲景在《金匮·水气病》篇提出的重要论点之一，它不仅从水与血的关系出发，阐释了水肿形成的机理，更重要的是，为活血利水法治疗瘀血及水肿病的可行性、必要性提供了理论依据，并指导和规范着仲景活血方剂的组方配伍。
1 养血补虚与活血行水仲景云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。
大黄甘遂汤主之”（22—13），文中之“生后者”，揭示水血互结的病机为：产后阴血耗伤，血虚气弱，水气乘虚侵之，水血互结于胞宫，以致少腹胀满膨隆，小便微难。
故唐容川指出：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿。
”病起于血虚而水侵，治之自当养血补虚与活血利水并举，方用大黄甘遂汤。
方中阿胶味甘性平，为养血补虚之要药。
其“补血亦所以替去其水，生新则推出死血”，配大黄逐其瘀血，伍甘遂去其停水，诸药合用，养正而无留邪之弊，攻逐而无伤正之虞。
当归芍药散，亦养血补虚与活血利水并举之剂。
方中当归、芍药、川芎养血活血，补而不滞；白术、茯苓益气健脾，以滋化源；泽泻淡渗利湿，配茯苓可使已成之水从小便而解，还有防微杜渐之功。
临床不仅主治妇人妊娠腹痛及杂病腹痛，亦用于治疗因血瘀下焦或胞宫而致的小便不利及水肿。
诚如尤在泾所云：“疞痛，腹中急也，乃血不足，水反侵之也。
血不足而水侵，则胎失所养，而反得其所害矣”，故以“芎、归、芍药益血之虚，苓、术、泽泻除水之气”。
2 温阳散寒与活血利水《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能留……寒独留则血凝泣，凝则脉不通。
活血化瘀法的运用及其初探活血化瘀法的运用及其初探活血化瘀法的主要作用是消散瘀滞，流通血脉，从而调畅营卫，祛除症结。
无论因瘀致病或因病致瘀者皆可应用，与攻逐驱破有所不同，妙在能去其旧而生其新，不伤正而正自复。
用本法治疗了一些常见疾病以及部分疑难杂证，若干病例，取得了良好效果，现就文献复习与临床体会，加以初步探讨，请予指正。
一、血化瘀法之沿革活血化瘀法肇始甚早，《内经·至真要大论》：“坚者削之，结者散之，留之攻之，逸者行之”，“疏其血气，令其调达，而致和平”。
殆本法之理论基础。
后汉张仲景，首先确立“瘀血”之名，与惊悸吐衄下血胸满并列专篇，加以论述，创活血化瘀（包括逐瘀）方剂十四首，其配伍确当，组织严谨，而成为后人制定此类方剂之楷模。
《千金》、《本事方》其中之化瘀方剂多准此绳墨。
金元时期通过各家争鸣，对本法内容，有新的发展，张子和力主“贵流不贵滞”，善用下法以调畅气血，尤其又发展了源于《灵枢》之刺血疗法。
朱丹溪强调因郁致病，而“血郁”列为其中之一。
逮至于明清时代本法更趋丰富，张景岳虽偏于温补，然对本法亦极重视。
《景岳全书》载有：“血有涩者宜利之，血有蓄而结者宜破之逐之”等法。
叶天士更创“治络法”开活血化瘀之另一法门，《临证指南》、《未刻本叶氏医案》运用此法案例达240余则。
王清任更有其卓越之见，《医林改错》中自拟31方中，属此类化瘀方剂达19种之多。
并将本法扩大应用于内、外、妇、眼等科。
此后唐溶川在《血证论》中专辟一章，大加阐发，提倡依据瘀血之不同病位而分别施治。
近代张锡纯氏认为“痨瘵多兼瘀血”，立理冲汤，理冲丸等方，发展了扶正化瘀之法。
总之前人对活血化瘀法论述颇多，当前有关本法之报导亦复不少，此间所举仅荦荦大者而已。
二、瘀血的辨证及活血化瘀法的临床运用由于导致瘀血的病因不同，血瘀影响机体所表现的病情亦就各异，因此活血化瘀并非一味攻逐，而必须与其他方法配伍，如补气化瘀、行气化瘀、养血化瘀、止血化瘀、散寒化瘀，清热化瘀等。
