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围术期恶性心律失常的识别及处理(一)

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恶性心律失常的诊断和处理

恶性心律失常的诊断和处理

总体原则 ③衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗 心律失常治疗的有效性，挽救生命。 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施 的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 ④对心律失常本身的处理 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障 碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律 失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。 改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室 率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率 可稳定病情，缓解症状。 ⑤正确处理治疗矛盾 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。


①首先识别纠正血流动力学障碍 血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢 救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史 和体检，应边询问边抢救。 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史 及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 ②基础疾病和诱因的治疗 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有 严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功 能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心 律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病 因的纠正。 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠 正诱因后，心律失常得到控制。

（一）病史采集和体检要突出重点 既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于 判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。

（二）心电图判读 心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还 是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。
（三）终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任 务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。 （四）改善症状 有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状 态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。

恶性心律失常识别与紧急处理方法

恶性心律失常识别与紧急处理方法
室颤
心电图上出现心率低于40次/分，可 能导致晕厥或阿-斯综合征。
室性心动过速
心电图上出现连续三个或以上的室性 早搏，心率常超过100次/分。
严重心动过缓
心电图上出现形态不规则的颤动波， 心脏无法有效泵血。
紧急识别流程
观察患者症状与体征，如出现心 悸、晕厥、呼吸困难、疲劳等症 状，应立即警惕恶性心律失常的
吸氧
给予患者氧气吸入，提高血氧饱 和度。
减少刺激
避免过度紧张和情绪波动，减少 外界刺激。
紧急药物治疗
1 2
3
抗心律失常药物
根据具体情况选用适当的抗心律失常药物，如利多卡因、胺 碘酮等。
血管活性药物
对于伴有血流动力学不稳定的患者，可给予血管活性药物， 如多巴胺、阿拉明等。
镇静止痛药
对于紧张、焦虑的患者可适当给予镇静止痛药，如吗啡、哌 替啶等。
除颤与心肺复苏
除颤
对于快速型室性心律失常（如室性心动过速、室颤），应尽快进行电除颤，以恢 复正常心律。
心肺复苏
对于心脏骤停的患者，应立即进行心肺复苏，包括胸外按压、人工呼吸等措施， 以维持血液循环和呼吸功能。
04
预防与日常管理
预防措施与建议
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持良好的作息规律，避免过度劳累和精神压力。
经验一
经验三
早期识别至关重要，注意患者心悸、 胸闷等症状，及早进行心电图检查。
熟练掌握电复律和心肺复苏等紧急抢 救措施，分秒必争。
经验二
保持镇静，迅速建立静脉通道，确保 药物及时给药。
教训与改进建议
教训一
对于高危人群，应加强 宣教，提高患者及家属 对恶性心律失常的认识

围手术期心律失常的评估和处理

围手术期心律失常的评估和处理

非药物治疗
非药物治疗包括电复律、心脏起搏器 和导管消融等手段，适用于不同类型 的快速型和缓慢型心律失常。
心脏起搏器是通过人工起搏器植入来 治疗严重心动过缓和心脏停搏等症状， 适用于缓慢型心律失常。
电复律是通过电刺激将心律失常转复 为正常心律，适用于快速型室性心律 失常和室上速等。
导管消融是通过导管技术消除心律失 常的病灶，根治心律失常，适用于快 速型心律失常和房颤等。
01
02
03
评估风险
对患者的病史、心电图、 心脏超声等检查结果进行 综合评估，确定心律失常 的风险程度。
控制基础疾病
积极治疗和控制高血压、 冠心病、糖尿病等基础疾 病，降低心律失常的发生 风险。
药物预防
对于高危患者，可在医生 指导下使用抗心律失常药 物进行预防。
术中预防
麻醉管理
选择适当的麻醉方法和药 物，减轻手术过程中的应 激反应，降低心律失常的 发生风险。
定期监测
术后定期监测心电图和生命体征， 及时发现和处理心律失常。
04
心律失常的治疗
药物治疗
药物治疗是心律失常治疗的重要 手段之一，主要通过使用抗心律 失常药物来控制心律失常的症状。
药物治疗的优点是起效快、使用 方便，适用于快速型和缓慢型心
律失常的治疗。
药物治疗的缺点是长期使用可能 导致药物副作用和耐药性，因此 需要定期评估和调整药物剂量。
监测与处理
在手术过程中，密切监测 患者的心电图和生命体征， 及时发现和处理心律失常。
手术操作
手术操作应轻柔，避免过 度刺激心脏和血管，减少 心律失常的发生。
术后预防
疼痛与焦虑管理
有效控制术后疼痛和焦虑情绪， 减轻患者的心理负担，降低心律

ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理
.
严重的缓慢型心律失常
三度房室传导阻滞
① 间隔大多规则的窦性P波，频率多为70～80次/分。 ② P波传导与QRS波群无关，P-P间期与R-R间期各有独自规律。 ③ P波发生频率较QRS波群频率快，P波可出现在QRS波群之前，之后或与其重叠。 ④ QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。 ⑤ 逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束
分叉以下时，QRS波群常增宽畸形。
.
严重缓慢型心律失常的治疗
1．阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性 无脉的电活动，给予1mg静注；若疑为持续性 心脏停搏，应在3～5分钟内重复给药；静注 0.5～1 mg/次，总量0.04 mg/kg体重。静 注阿托品极少引发VF和VT。
2．异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心 动过缓的治疗，推荐剂量：以0.5～1.0mg加 入静点液体中，药物静滴速度为2～ 10ug/min，依心率维持的具体情况调整。
.
处理程序
对病人进行评价： 关键是血流动力学是否稳定！
血流动力学情况不稳定
—— 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 —— 潜在不稳定的证据：快速的心室率
血流动力学情况稳定
—— 根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 动态心电图等等进行鉴别诊断
.
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：
胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对 除颤的反应。
.
室性心律失常的治疗
一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理：
首选直流电复律。 心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注。 慎用异搏定或洋地黄类药物。
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治疗目标
两个目标： —— 终止发作 —— 预防再发

围术期常见心律失常的诊断与治疗

围术期常见心律失常的诊断与治疗

I度房室传导阻滞
节律：规则 P波：每个P波后都有QRS波群 PR间期：延长超过0.20s，通常固定 QRS波群：不受影响
II度 I型AVB （文氏现象）
频率：心房率不受影响，心室率少于心房率 节律：心房律规则，心室律不规则。R-R间期逐渐缩短，
直至漏搏
P波：正常，每个P后都有QRS，直至被阻断的P波 PR间期：逐渐延长，直至被阻断的P波 QRS波群：不受影响
房性期前收缩
器质性病变者（甲亢、缺氧、洋地黄中度、电解 质紊乱、风湿性心脏病）：病因治疗
无器质性病变者一般不需治疗，去除患者发生房 性早搏的诱因，如不饮酒、不喝咖啡、不熬夜等。
症状明显者可给予药物治疗（镇静药、 -阻滞 剂）
心房颤动
心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f 波的频率不固定，在300~600次/分之间。
心律失常：任何原因所致心脏传导系统的任 何一个环节出现的“故障”，引起心脏不规 则跳动，即为心律失常。
窦性心动过速
心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以 上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后， 形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。
对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量 （c o）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达 160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量 减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏 量（sv）下降。
III类：这类药物能延长动作电位时间及延长心房、房 室结、房室附加旁道和心室的有效不应期，减慢其传 导。
IV类：钙通道阻滞剂，此类药物阻滞心脏慢反应细胞 膜Ca2+离子通道，减慢Ca2+离子内流，使其不应期 延长，传导减慢。

[学习]恶性心律失常的识别与处理

[学习]恶性心律失常的识别与处理

电复律和电除颤
对房颤、 房扑 、室上性心动过速单形 、室 性心动过速等心律失常，若药物疗效不佳,应积极 考虑施行同步电复律。如心室扑动、心室颤动一 旦出现,心脏立即丧失排血功能,循环处于停顿状 态。因此应立即施行非同步电除颤。在电除颤的 同时,要进行有效地心肺复苏,以提高除颤的成功 率。由于除颤需争分夺秒,对预测可能出现恶性心 律失常的病人,应将除颤器放置床旁,并经常检查、 充电,以保证性能良好,随时使用。
持续性室性心动过速 心室扑动 心室颤动
严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞
预激综合征伴心房颤动
恶性心律失常的病因和诱因
1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏后综合症 8、急性中毒 9、感染 10、ARDS、MODS
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
恶性心律失常的急诊治疗
目的： 终止心律失常（尽可能短时间内） 恢复血流动力学稳定 治疗原发疾病及诱因
恶性心律失常的急诊治疗
方法
恶性心律失常的急诊治疗
室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏+电除颤 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发
安置临时（或永久）人工心脏起搏器
治疗原发疾病和诱因
恶性缓慢型心律失常急诊处理
药物治疗
阿 托 品 0.5~1 mg+5%GS10 ml 静 脉 推 柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊 娠及哺乳妇女慎用）。
异 丙 肾 上 腺 素 0.5~5μg 静 脉 泵 （ 或 滴 ） 入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、 嗜铬3.特殊检查：Hotler 食道内心电图 食道调博

围术期心律失常的诊断和治疗


窦性心动过缓的处理
• 大部分仅需观察 • 首选药物：阿托品静脉注射 • 需要时防止临时起搏器
房室传导阻滞
• 根据阻滞程度
– 部分阻滞： I度AVB II度AVB：I型、II型
– 完全阻滞/III度AVB
I度AVB
• 无需特殊治疗 • 应注意其发展为 负荷量：不超过5 mg/kg，分次给予， 首次70-140mg 静推（5分钟左右）， 必要时重复
• 维持量：正常成人600-800mg/24 小时
倍他乐克静脉制剂
• 某些肾上腺素依赖的心律失常，如先天 性LQTS并发的尖端扭转性室速等
• 交感风暴 • 静推5mg/次，5-10分钟可重复，总量
可达15mg
• 若术中或术后出现，可首先考虑复律
1. 药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、 伊布利特等静推
2. 血流动力学不稳定，同步直流电复律，100 焦
室性心动过速
• 多于术中或术后出现，情况紧急，需立 即处理
• 药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利 多卡因
• 电复律：若合并血流动力学障碍，立即 同步直流电复律，100-150焦耳
利多卡因的用法
• 负荷剂量（必须给，否则无效）：不超 过5mg/kg(30分钟左右)，分次给，每 次100mg左右，注意速度不能太慢（与 其他抗心律失常药物的区别）
• 维持剂量：1-3mg/kg/小时，或正常成 人1-3 mg/分钟
• 在维持量的过程中，若心律失常有反复， 可再次予以静脉冲击
普罗帕酮的静脉制剂用法
术前评价
• 病因诊断 • 心脏结构的改变 • 心功能情况 • 心电图特点（普通心电图、动态心电图）
病因诊断
合并器质性心脏病，相对恶性程 度较高 未合并器质性心脏病（特发性）， 无明确病因可查，预后相对良好

恶性心律失常的急诊识别及处理

速
恶性心律失常的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断依据
1 症状、体征
缓慢型心律失常常表现 为低血压、头晕、先兆晕 厥、晕厥。 慢—快综合症患者常可在快慢交替过 程中出现长期停搏 ，其发生机制可能为 窦房结被超速抑制。
恶性心律失常的诊断依据
1 症状、体征
规则的室上速患者脉搏规则、血压 及第一心音恒定；而房扑、房颤患者常 伴有心脏节律、第一心音强度的变化， 以及血压的波动。 颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动 （“蛙征”）为房室结折返性心动过速（AVN-RT）、房室折返性 （AVRT）心动过速的特有体征，其机制可能为患者心房、心室同时收 缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。 能通过迷走神经刺激终止的多为AVNRT或AVRT，出现晕厥者多为急 性室上速、房颤伴预激、器质性心脏病。 室速患者中，近60%可出现房室分离，近40%可出现室房逆传。如 出现室房分离，则提示室速可能性大，其体征为第一心音强度波动大， 颈静脉可间歇出现巨大n波，收缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出 现晕厥的多为室扑、室颤。
恶性心律失常的诊断依据
2 心电图
V₁-V₆
均无RS图形
V₄-V₆的QRS主波向下
否 否 是 VT
VT
是
RS期间>100ms VT
是
V₂-V₆任何一个出现QR形 否
否 QRS波群多于P波 否 否 旁路前传SVT 图二 宽QRS诊断流程图-Brugada2 是 VT 是 VT
房室分离
是
VT
V₁-V₂与V₆符合VT图形 VT 是 否
常见恶性心律失常
缓慢型心 律失常
心率小于50bpm的心 律失常，病因及发病 机制复杂多变
窄QRS心动过速，指心率

围手术期心律失常的评估和处理


围手术期心律失常的处理策略
1律。
2
电生理治疗
通过电刺激恢复正常心律。
3
手术治疗
某些情况下，手术介入可能是治疗心律失常的有效方式。
抗心律失常药物的应用
1 β受体阻滞剂
减慢心率，控制心律失常的发作。
2 钠通道阻滞剂
抑制异常心脏节律，恢复正常心律。
3 钾通道阻滞剂
监测血压、心率和呼吸等生命体 征来监测心律失常。
心电图导联
使用特定的电极将心电图传感器 连接到患者的胸部和四肢。
影响围手术期心律失常的因素
手术类型
复杂的手术会增加心律失常的 风险。
患者风险
患者的基础健康状况和年龄等 因素会影响心律失常的发生。
应激反应
手术带来的身体和心理应激对 心律失常的发生有一定影响。
围手术期心律失常的评估 和处理
在围手术期，心律失常是一种常见的并发症。了解心律失常的危害、评估和 处理，对患者的安全至关重要。
心律失常的定义和分类
定义
心律失常是指心脏节律不规 则、过速或过缓。
分类
常见的心律失常包括心房颤 动、室上性心动过速和室性 心律失常。
后果
心律失常可能导致心脏功能 不稳定，进而影响手术的顺 利进行。
心律失常在围手术期的危害
1 缺氧风险
心律失常会影响心脏供血，导致组织缺氧风险增加。
2 心功能恶化
心律失常可能导致心脏功能减退，增加术后并发症的风险。
3 心血管事件
某些心律失常如心房颤动，会增加心脏栓塞和中风的风险。
围手术期心律失常的评估和监测
心电图监测
通过连续监测患者的心电图来识 别心律失常。
生命体征监测
调整心肌细胞内外的电导性，控制心律失常。

围术期常见心律失常的识别与处理

•专家论坛•围术期常见心律失常的识别与处理张向阳　许媛DOI ：10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.04.003作者单位：102218　北京，清华大学附属北京清华长庚医院， 清华大学临床医学院通信作者：许媛，Email ：xya01200@【摘要】　由于所患疾病、基础疾病和内环境紊乱等因素的影响，围术期心律失常并不少见，其可能会对患者生命安全或脏器功能造成不良影响。

需要快速准确地识别并紧急处置恶性心律失常，正确处置症状性心律失常及其基础疾病和诱发因素。

本文对常见的围术期心律失常的识别、处置进行阐述，包括恶性心律失常、高质量心肺复苏、电复律、起搏器、抗心律失常抢救用药以及注意事项等进行阐述。

总之，围术期心律失常处置的紧急程度，取决于心律失常对血流动力学的影响，处置亦应考虑围术期因素的影响，如术后出血、缺氧等。

【关键词】　心律失常；　识别与处理；　围术期Identification and management for common peri-operative cardiac arrhythmias Zhang Xiangyang, Xu Yuan. Beijing Tsinghua Changgung Hospital, School of Clinical Medicine, Tsinghua University, Beijing 102218, ChinaCorresponding author: Xu Yuan, Email: xya01200@【Abstract 】　Peri-operative cardiac arrhythmias are not uncommon in patients with underlying diseases or internal environment disturbance, some of which might be fatal and induce organ dysfunction. A quick recognition and proper treatment for malignant cardiac arrhythmias or symptomatic arrhythmias and treatment for underlying diseases, would prevent patients from deteriorating. Recognition and treatment for common peri-operative cardiac arrhythmias are reviewed in detail, including high-quality cardiopulmonary resuscitation, electrical cardio-version, cardio-pacing, anti-arrhythmic medicines and some cautions during these managements. Most evidence-based recommendations come from recent international/domestic guidelines or expert consensus, for example, AHA or ESC CPR guidelines, supra-ventricular arrhythmia management guidelines, atrial fibrillation management guidelines, pre-operational evaluation in non-cardiac surgery, ventricular arrhythmias management guidelines and so on. As a conclusion, the emergency of peri-operative arrhythmias depends on its effect on hemodynamics, ie, how life-threatening it is. The effect of some peri-operative factors, such as post-surgery bleeding, hypoxemia and so on should be taken in account while treating peri-operative arrhythmias.【Key words 】　Cardiac arrhythmias;　Identification and management;　Peri-operative围术期发生心律失常并不少见，发生率甚至高达85%［1］。

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房颤合并室内差异性传导与室早鉴别：
• 恶性室性早搏治疗:
利多卡因：降低自律性，减慢传导速度，轻度延长APD和ERP。 对静息膜电位无影响，对于室性缺血区引起的心律失常有效， 对于房性心律失常无效。
治疗剂量:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静注。无效可在5～ 10min后再静注50mg（可重复2～3次,总量达250mg为止）。 起效后 维持泵入50-150mg/h.
Ⅴ级
恶性室性早搏： 恶性室性早搏：即指分级达到 Ⅲ级以上的室性早搏。达3级时室颤
发生率为11.5%，达4级时为13.6%，达5级时为16%。
Schamaroth(QRS-ST-T)室性早搏分类法：
ECG表现 表现
时限
良性室早 <0.14s ≥20MM 少见 无 非对称性
恶性室早 >0.14s <10MM 多见且不规则 存在 高尖
Lown室性早搏分级法： 室性早搏分级法： 室性早搏分级法
0级 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 ⅣA 级 ⅣB 级 无室性期前收缩 偶发，<1次/MIN或<30次/H 频发，>6次/MIN或>30次/H 多源性室性早搏（即室早波形各不相同） 成对的室性期前收缩，反复出现 成串的室性期前收缩(三个或三个以上室 性早搏)反复出现 伴有RonT的室性早搏
QRS波群
ST段等电位线 T波
振幅 切迹
多源频发室早：
室内差异性传导： • 室内差异性传导是指： 1.窦房结冲动到达心室时，因为左右束支不应期不一致，导致 一侧束支传导阻滞，另一侧束支可以传导冲动，在ECG表现为 宽大畸形的QRS波群。 2.由于右束支不应期比左束支长，所以80-85%的室内差异性传 导均表现为右束支传导阻滞型，室内差异性传导大都见于应用 洋地黄（常见西地兰）治疗。
• TDP是多源性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之 间的一种类型，常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发， 也即Q-T间期延长后发生。
ECG特点： 特点： 特点 TDP发作时心室率多在 发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的 发作时心室率多在 次 ，宽大畸形、 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现 波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。 个同类的波之后就会发生扭转， 个同类的波之后就会发生扭转 反向对侧。
禁用：①阿斯综合征；②严重心脏阻滞，包括 Ⅱ或 Ⅲ度房室 传导阻滞、双束支阻滞；③严重窦房结功能障碍。 慎用：①充血性心力衰竭，严重心肌受损②肝功能障碍③ 老年人④低血容量及休克⑤不完全性房室传导阻滞 或室内传导阻滞⑥肝血流量减低⑦肾功能障碍 ⑧严重窦性心动过缓⑨WPW、室内差异性传导（可能 加重）。
1.3 Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心 律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依 赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发 病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现 TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表 现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
围术期恶性心律失常的识别及处理(一)
麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题： 麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是哪一种心律失常?
是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常?
最有效的治疗方法应选择哪一种? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
• 是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以 上的阵发性快速型室性心律失常。 • 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥 厚型心肌病。
PVT的ECG改变： 的 改变： 改变
1.连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 2.可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于 心房率。 3.可出现室性融合波及心室夺获。

谢谢观赏
恶性心律失常通常包括：
1.
恶性室性心律失常（恶性室早， 恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室 间期延长综合征,TDP） 速，Q-T间期延长综合征 间期延长综合征
2.
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
3.
窦性停搏、病窦综合征（ 窦性停搏、病窦综合征（SSS） ）
1.1
室性早搏：
• 在窦房结冲动尚未抵达 心室之前，由心室中的 任何一个部位或室间隔 的异位节律点提前发出 电冲动引起心室的除极， 称为室性期前收缩，也 即室性早搏。
肾上腺素能依赖型（家族性）Q-T间期延长综合征
V5导联提示R4-6中RR整齐，R5落入前次搏动T-U波降支，V6 导联中，R1正常下传，R2室早落入前一搏动T波升支，继而诱 发TDP，最后导致室扑。
尖端扭转型室速的治疗：
肾上腺素能依赖性TdP： （1）β受体阻滞剂为首选药物，如美托洛尔，25-50mg，日2-3次 日服。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安 装永久性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激。
心跳暂停依赖型： 此型又称获得型，通常由于药物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、 电解质平衡紊乱（低钾，低镁，低钙）、二尖瓣脱垂（MVP）， 神经系统病变（脑梗塞，蛛网膜下腔出血，脑肿瘤，脑外伤）。 当心率减慢或在心搏长间歇之后U波增大，在U波顶上发生TDP， 最后也可发生心室颤动。
1.4 尖端扭转型室性心动过速（TDP）
心跳暂停依赖型TdP： （1）静脉补钾和补镁：通常用氯化钾静脉滴注。硫酸镁1-2g稀释后 缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 （2）异丙肾上腺素：1-4µg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室 率维持在90-110次/min之间。。 （3）可试用利多卡因，剂量同上。禁用胺碘酮。 （4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可 用低能量电复律。
PVT的治疗：
• 阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为心室颤动 的前奏，因此必须紧急治疗。 • （1）捶击心前区偶尔可使室速转复，但也可能诱发室颤，慎 用。 • （2）利多卡因:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静注。无效 可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3次,总量达250mg为 止）。起效后维持泵入50-150mg/h. • （3）胺碘酮：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维 持。 • （4）病人伴有休克，心力衰竭时，可采用同步电击复律（能 量为50～100J）。
• 恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失 常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需 要紧急处理的心律失常。
• 动态心电图(Holter)监测 表明: 发生心室颤动或心脏停 搏之前常出现心脏自律 性或传导性异常。而以 下这些心律失常往往是 心脏猝死的先兆。
恶性室性早搏治疗：
胺碘酮：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维持。 胺碘酮可引起: 1.阻滞α受体引起低血压. 2.阻滞β受体引起窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，房 室传导阻滞，阿托品不能对抗此反应. 3.偶致Q-T间期延长并发TDP.
1.2 阵发性室性心动过速（PVT）
PVT与WPW合并房颤的鉴别：
• WPW合并房颤按心房 激动下传途径可分为 附加传导束下传和正 常房室结下传两型， 与室性心动过速易混 淆的是附加束下传型。
1.预激综合征合并房颤时， 预激综合征合并房颤时， 预激综合征合并房颤时 心室率多在200bmp，有时 心室率多在 ， 高达230bmp. 高达 2.R-R间距绝对不等，可辨 间距绝对不等， 间距绝对不等 认到f波与预激波 δ波 波与预激波（ 认到f波与预激波（δ波）. 3.因其可通过正常房室结也 因其可通过正常房室结也 可通过旁路，所以QRS波群 可通过旁路，所以 波群 可出现正常波，宽大畸形波， 可出现正常波，宽大畸形波， 融合波（预激波） 融合波（预激波）.