血管通路种类及选择原则27页PPT

老年患者，穿刺前充分评估， 顺利穿刺严格按开瘘原则执行， 透析顺利下机按压止血好。。。
双手对比照
内瘘管理工作中的诸多思考--穿刺与维护
高位瘘，基线评估内瘘成 熟，准备穿刺
纽扣式
内瘘管理工作中的诸多思考--穿刺与维护
1.假性动脉瘤形成及最主要 原因？ 2.假性动脉瘤的处理方法？ 3.假性动脉瘤的预防措施？
保护血管从CKDⅠ期开始！! 开瘘时单针穿刺--存在争议 开瘘第一针的重要性 早期内瘘：V--A过程，壁薄 有计划：让血管休息2--3周
穿刺间距0.5-1cm
穿刺时：忌盲目多次找血管 不旋转针头
穿刺方向：尽量向心穿刺， 远心端--近心端避免逆向 冲击皮片，有利止血及内 膜修复
内瘘管理工作中的诸多思考--穿刺与维护
难点：假性隧道形成难穿刺； 弹簧感；易感染； 非血栓性狭窄；
并发症多：动脉瘤 狭窄
自体动静脉内瘘的穿刺方法
区域式
绳梯式
√ ×
自体动静脉内瘘的穿刺方法--绳梯式
移植物动静脉内瘘（AVG）的穿刺要点
1、术后2-3周，血清肿消失即可穿刺; 2、有条件可单针穿刺5-10次; 3、选择17G穿刺针； 4、A针从远心端开始，A与V对角穿刺; 5、必须绳梯式穿刺；（定点-狭窄） 6、从血管正上方穿刺； 7、避开瘘口几袢角； 8、穿刺角度30°- 45°； 9、穿刺点距离大于1cm
动静脉内瘘常见并发症
出血或渗血 血栓（晚期）
内瘘静脉尚未动脉化、管壁薄、脆性大 反复穿刺致皮肤弹性差 拔针后按压
长期反复穿刺内膜粗糙不光滑 低血压：短时间血容量减少 血液动力学：血液湍流冲击致内膜增 生，血小板、纤维素沉淀 血管急剧收缩：寒冷、撞击
0 5
内瘘管理工作中的诸多思考

血管通路的使用和课件
• 血管通路概述 • 血管通路的建立与维护 • 血管通路的选择与使用 • 血管通路的课件制作与教学 • 血管通路的教学实践与评估
01
血管通路概述
定义与分类
定义
血管通路是指通过直接或间接的方式，将药物、营养物质、血液制品等输送到 人体血管内的通道。
分类
根据建立方式和使用目的，血管通路可以分为中心血管通路和外周血管通路。 中心血管通路通常用于长期治疗和输血，而外周血管通路则主要用于短治疗 和采血。
根据教学目标，制定详细的教学计划，包括教学 内容、教学方法、教学时间等。
组建教学团队
选择具备丰富经验和专业知识的教师，组建高效 的教学团队。
教学实践的效果评估
制定评估标准 进行过程评估 进行结果评估 反馈与改进
根据教学目标，制定具体的评估标准，用于衡量教学实践的效果。
在教学过程中，对学生的学习情况、教师的教学情况等进行实 时评估，及时发现问题并调整教学策略。
03
血管通路的选择与使用
临时血管通路的选择与使用
临时血管通路
通常用于短期治疗或监 测，如心导管检查、血
液透析等。
适用情况
在紧急情况下或需要快 速建立通道时使用。
使用方法
通常采用穿刺技术，如 中心静脉穿刺或外周静
脉穿刺。
注意事项
需定期评估和更换，避 免感染和血栓形成。
长期血管通路的选择与使用
01
02
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长期血管通路
适用于需要长期治疗或监测的 情况，如长期血液透析、肿瘤
化疗等。
适用情况
对于需要长期反复进行血液治 疗或监测的患者。
使用方法
通常采用手术植入技术，如中 心静脉导管或人工血管搭桥。

感染率 保留时间 日常活动影响
股静脉 易 低 少
高 2-4周 受限
颈内静脉 中等 高
血肿、局部压迫
低 6周 不受限
锁骨下静脉 难 较高
气血胸、狭窄
低 4周 不受限
血管通路的选择
维持性血液净化血管通路
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血管通路的选择
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动静脉内瘘应具有以下特征
使用方便，可长期反复使用 内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，以保证泵控血流量200ml/min以上 内瘘血流量<心排出量20% 足够的穿刺长度，再循环率低 并发症少
窃血综合症
手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木
肿胀手综合症
静脉回流受影响，肿胀，疼痛
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血管通路常见并发症
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早期血栓和狭窄
原因：常与手术相关 表现：体检震颤，杂音减轻或消失 —术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁） —适当加强训练，必要时重新手术
晚期内瘘血栓形成
1. 原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压迫过度、低血压，贫 血纠正过快、高凝状态、感染、静脉壁内膜损伤增生
一般原则： K/DOQI指南要求： 安全，并发症少 快捷，成功率高 有足够的血管穿刺部位（内瘘） 尽可能提高生活质量
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PART 02
血管通路的建立
血管通路的建立
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经皮股静脉置管术
短期应用；需要制动、控制体位的病人；准备进行肾移植的病人—尽量不选择手术侧股静脉置管
经皮颈内静脉置管术
严格操作，确保无菌
方能接管
04
03
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防脱落：妥善固定， 限制活动
防阻塞：肝素封管， 减少活动
血管通路的维护（动静脉内瘘护理要点）

AVF的并发症
血管狭窄 急性血栓形成 静脉高压征 动脉瘤 高输出量心力衰竭 通路相关性缺血综合征 感染
血管狭窄
A
B
C
fistulogram showing a long inflow segment stenosis which was successfully balloon angioplastied. A: Pre-angioplasty. B: Waist on the balloon. C: Post-angioplasty image.
如何加强血液透析患者血管通路的管理和维护
血管通路
——血液透析患者的生命线 ——血液透析成功施行的必要条件
第一个问题
血管通路的发展进程
动静脉外瘘（Quinton-Scribner shunt）
血管通路发展史上的第一个里程碑（1960年）
自体动静脉內瘘（Arteriovenous Fistula）
Extensive network of collateral veins over the right shoulder and chest area.
动脉瘤
通路相关性缺血综合征
A B
87-year-old female with a brachiocephalic fistula created approximately 9 months prior to photograph who complained of pain and numbness over her right hand during dialysis.On examination the fingers were blue and cold (A). Panel （B）compares the color of her hand to a normal pink color.

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理想的AVF 应具有下列特征
透析血流量(至少200ml/min) 管口径足够大以便于穿刺 足够的长度以便于行双针穿刺 局麻下手术简单 感染和血栓等并发症少 尽可能长的使用寿命
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鼻烟窝AVF
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鼻烟窝AVF
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鼻烟窝AVF
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鼻烟窝AVF
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鼻烟窝AVF
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鼻烟窝AVF
血管通路建立及血管通路类 型的选择和并发症的处理
1
主要内容
建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
2
建立血管通路前的病史评价
病史
中心静脉插管史 优势手 起搏器安装史 严重充血性心衰史 外周血管穿刺史 糖尿病史 抗凝或凝血疾病史 血管通路史 瓣膜病或假体植入 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 接受活体肾移植
目前美国血管通路局部和全身感染率： AVF1%-4%, AVG11%-12%
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AVF感染的治疗
AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感 DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症
时，停止使用瘘管
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人造血管内瘘感染的治疗
研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗 才能治愈
AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染 部分
能提供数月的血管通路
纠正血栓性并发症容易
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临时性血管通路
中心静脉导管
（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）
动静脉直接穿刺
桡动脉、肱动脉、股静脉
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临时血管通路置管适应症
有透析指证的急性肾损伤 急性药物或毒物中毒需透析治疗 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性

外周中期静脉通道器材 — 中线导管
• 单腔或双腔 – 从儿童规格到成人规格 • 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近
端
• 用于中期治疗（7-49天） • 外周静脉器材 • 硅胶或聚脲胺脂材质
外周中期静脉通道器材 — 中线导管
• 适应症： • 中期治疗 • 持续或间歇型治疗 • 外周静脉条件较差的患者 • 补充电解质，且输注等渗液或接近等渗液
病人：
静脉输液全疗程“一针治疗” 避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦 不限制臂部的活动 降低总治疗费用
疼痛治疗
抗生素 其他药物
血管通道工具的种类
• 外周静脉器材
– 钢针（短期） – 传统套管针（短期）
– 中线导管（中期）
• 中心静脉器材
– 经外周穿刺的中心静脉导管（PICC） – 急性期使用CVC（中期） – 隧道型CVC（中长期） – 完全植入型输液港（长期）
- 经由胸部或手臂埋植
外周短期静脉器材 - 套管针
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
什么时候应该使用急性期导管 ?
短期治疗：< 30天 治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物 监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难
中心静脉通道器材 — 急救期CVC
• 优点 • 适用于所有类型的静脉治疗 • 可用于监测中心静脉压 • 规格型号全 • 低值器材（300-400元）
三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点
医师：
保护病人外周血管 保持治疗通道--“生命线” 无威胁生命的并发症:血气胸,
大血管穿孔
插管并发症少
三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点
护士：
可用于所有的输液治疗和采集血样 插管快速方便 ， 每周简单维护 减少每日工作量 无需手术室，床旁操作

– 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位， 一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除
30
内瘘的并发症
• 窃血综合征
– 原因：动静脉短路，末梢血流量不足 – 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者
手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但 糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者 更易发生 – 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善
45
46
25
内瘘的并发症
• 血管狭窄
– 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关 – 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性
质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不 易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高
– 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭
窄可放支架；外科手术修复
26
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内瘘的并发症
• 保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，
日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉 时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖
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内瘘护理
• 穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点
保持清洁、干燥
• 教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触
摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医
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– 谢谢！
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– 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体 位
13
插管的并发症
• 导管脱出
– 处理
少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管
– 预防
检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若 有脱线，及时补缝，避免牵拉导管
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插管的并发症
• 出血
– 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。 – 处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素

中心静脉置管病人宣教
• 1、高度注重个人卫生。 • 2、包扎敷料应该坚持枯燥，如有潮湿及时
改换。
• 3、正确淋浴是目前带管患者较为棘手的护
理问题，建议运用人工肛门用的肛袋将导 管装入，密封，再进展淋浴。
自体动静脉内瘘
• 部位选择的普通原那么 • 自体动静脉内瘘的卫生宣教 • 动静脉内瘘的并发症
部位选择的普通原那么
• 8、封管程序要规范。 • 9、透析过程中用透明巾覆盖导管以便于察
看。
• 10、对高凝形状患者，每两到三周，管腔
内尿激酶溶栓可以延伸导管运用寿命。
护理
• 11、尽量防止运用留置导管输血输液。 • 12、导管动静脉夹子夹闭前调整好位置，
一旦夹闭勿随便翻开。
• 13、留意个人卫生。
带袖套的中心静脉留置导管
血管通路的开展史
• 动静脉外瘘，动静脉内瘘，移植血管内瘘，
中心静脉置管，半永久性血管通路。
血管通路的分类
• 根据血管通路的用途及运用寿命，大致可以分为
两大类，即暂时性血管通路和永久性血管通路。 暂时性血管通路主要包括：动静脉直接穿刺，动 静脉外瘘，经皮中心静脉插管。永久性血管通路 包括：动静脉内瘘〔包括自体和移植血管内瘘〕 带CUFF的中心静脉导管的运用是近年来血管通路 技术的主要进展，有人将该类导管归为永久性血 管通路，但文献报道，其平均运用寿命为18到24 个月，所以将其列为半永久性血管通路更为合理。
耗竭。
• 3、由于糖尿病、周围血管病，使上肢本身
血管严重破坏。
• 4、原有内瘘血管瘤或狭窄切除后，须用移
植血管搭桥。
并发症
• 1、血栓构成。 • 2、感染。 • 3、出血及血肿。 • 4、血清肿。 • 5、动脉瘤。 • 6、窃血综合征。 • 7、充血性心率衰竭。

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CVC插管操作注意事项
头低卧位 禁止大口呼吸，防止气栓。 导丝进出不畅时，勿粗暴操作，强拉硬拽。 可以旋转导丝，缓慢试验


可能导丝置入过深或过浅 或是进入了分支静脉 静脉内闭塞
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局部有过手术、外伤等病史，不宜穿刺 燥动不配合、重度肺气肿、机械通气等不宜穿刺 应仔细感知动脉博动位置，因颈动脉搏动较弥散，所 以穿刺有一定盲目性。
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误穿动脉怎么办
颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能 发生率稍高。 动脉压力大，误穿时可有明显喷血 应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟。可继续穿刺同侧， 一般不穿刺对侧。 如果判断不及时，将导管插入动脉，应注意拔除导管， 局部压迫 30 分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治 疗后，则应压迫60分钟以上。 注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。
"Someone used to always drop the metal collar onto the floor, and it had to be boiled to sterilise it. These shunts were really fiddly, especially with your gloves on."
导管首次用于透析
Stanley Shaldon
9
始应用，使其使用时间更持久。
血管通路与血液净化技术一起发展
不同的治疗需求带动了对血管通路的研究
临时通路：直接动静脉穿刺、动静脉插管、中心静脉导管
半永久通路：带CUFF导管
√ 永久通路：自体内瘘、移植物、人造血管
AVF CVC-T CVC-L AVG
血管通路相关问题

目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！
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7、动静脉内瘘相关并发症
• 血栓形成 • 内膜增生 • 非血栓性狭窄 • 瘤样扩张或动脉瘤形成 • 窃血综合征等
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移植血管搭桥造瘘术
移植血管
人造血管
膨体聚四氟乙烯
聚醚-氨基甲酸酯
大隐静脉
生物性血管
同种异体血管
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人造血管
1. 优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度 可任选
透析替代过渡； 肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP 替代过渡； 其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。
4
1. 直接动静脉穿刺
多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等； 重复性及稳定性差，血流量不足； 病人多感痛苦或恐惧； 护士精神压力大； 拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等； 严重影响以后动静脉内瘘的建立；
10 4
14
4 11
5 11
3
8 9
7
11
16
9
0
7
11
11
21
10
9
无
93
91
93
89
85
83
84
83
82
76
80
82
79
71
导管 AVG AVF
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
日本 2156－1723－1124
意大利
德国
556－541－414 476－537－347
法国 538－484－48

有糖尿病，外周血管疾病和冠心病
AV Fistula (%)
100 89
80
60
41 40
20
0 Male, age 18-54 yrs
第二十一页，共102页。
76 22
82 22
64
10
EUR
US
Female, age Male, age Female, age
18-54 yrs
>54 yrs
>54 yrs
因素调整后，临时插管的患者除外
第六页，共102页。
RaynerHC etal Kidney Int 63：323－330，2003
主要内容
❖ 建立血管通路的时机 ❖ 血管通路建立前的评价
❖ 血管通路类型的选择
❖ 血管功能的评价 ❖ 血管通路并发症及其防治措施
第七页，共102页。
血管通路建立前的评价
⑵ 动脉腔直径大于2.0mm
(3) 有掌动脉弓
第二十六页，共102页。
前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）
第二十七页，共102页。
第二十八页，共102页。
前臂头静脉和桡动脉 做端侧吻合示意图。
前臂桡动脉和头静脉 做侧侧吻合照片。
两血管间侧壁吻合口 较大，保证血流通畅 。
上臂头静脉（端）-肱
动脉（侧）吻合内瘘
第十七页，共102页。
主要内容
❖ 建立血管通路的时机 ❖ 血管通路建立前的评价 ❖ 血管通路类型的选择
❖ 血管功能的评价
❖ 血管通路并发症及其防治措施
第十八页，共102页。
血管通路的类型
❖ 自体动静脉内瘘
❖ 人造血管
❖ 带涤纶套导管
第十九页，共102页。

强烈建议避免使用。
5
2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；
可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。
耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。
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4、. 病人的评估:
▪ 中央静脉、外周静脉插管史； ▪ 对水肿的评估和侧支静脉检查； ▪ 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； ▪ 心瓣膜病变或修复手术病史； ▪ 起博器使用史； ▪ 抗凝治疗或凝血功能异常；
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长期性留置导管小结
• 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 • 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 • 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增
多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， • 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。
⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流
。 ⑶、前臂Allen实验阳性。
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3、相对禁忌证
⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细
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4、术前评估
• 患者血管选择评估 • ⊙静脉检查评估
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长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)来自ASN2006