根本原因分析进行步骤. 共73页
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进行彻底的根本原因分析丰田的公司标语是:「卓越思考,卓越产品。
」这句话特别适用于解决问题流程中的分析部分。
丰田非常重视逻辑与创意思考的能力,因为有慎重牢靠的思考过程,才能产生最佳结果,每一位丰田经理人都了解,能使他们在竞争中脱颖而出的最关键要素是人的创意。
解决问题流程中的分析阶段是要探究先前所不了解的领域,这其中有部分是侦探工作,有部分是科学实验,同时也是发现新东西的机会。
分析是一种「啊哈」阶段,收集证据,重复问为什么?以发现问题的源头和根本原因。
当发现了根本原因时,问题的解答就会变得明显,此时,卓越思考能产生最佳解决方法,亦即非常有效、简单但优雅、低成本但非劣等的解决方法。
诚如爱因斯坦所言:「最重要的是不能停止疑问。
」有效分析的原则为发现与了解问题的许多潜在原因,有效的分析是关键要素,接着,必须从这些潜在原因中缩小范围,专注于最生要的原因,丰田的成功有极大部分得归功于能充分分析状况,并在明显、表面的原因之外,深入了解导致问题的许多原因。
丰田所采行的方法有以下几个重要原则:1.作分析时,绝对不能被事先认定的问题原因所蒙蔽,若先入为主地假设了问题原因,将无法作出有用的分析,并且极可能导致不良效果。
2.永远遵循「现地现物」的原则,亲自查证问题,不要仰赖别人或资料来发现原因。
使用信息指向地点,亲自到现场查看,务必亲自观察原因点。
3.分析必须一直进行直到确定发现问题的真正原因或根本原因。
(使用问五个为什么的方法)4.几乎所有情况都有多个问题原因,因此,分析必须全面。
丰田透过四个M来分析原因:人(man)、方法(method)、物料(material)和机器(machine).5.由于有许多可能的原因,因此必须缩小范围至最重要的原因。
缩小范围可以集中努力,以产生较大效果。
6.在分析过程中,目的是要辨识出问题原因以让问题解决者进行矫正,集中于这个目的,可避免把问题推诿给他人的倾向,并集中于「我们能怎么做」的问题。
根本原因分析(RCA)一、定义根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)为回溯性失误分析,针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因,执行改进措施,以避免类似问题重复发生,包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程,而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘:1、问题:发生了什么事?2、原因:事情为什么会进行到此地步?提问为什么发生当前情况,对可能的答案进行记录,再逐一对每个答案问为什么,并记录原因,通过反复问为什么把问题引向深入,直到发现根本原因。
3、措施:如何可预防再次发生类似事件?找出改变根本原因的最佳方法,从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估,找出改正的办法,从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件(包括警讯事件):SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势:风险评估为三级或四级,但是发生频率逐年上升(大数据整合)3、来自于系统的因素(利用异常事件决策树判断)4、具有特殊学习价值(从来没发生,第一次发生的就具有特殊学习的价值)5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具(一)严重度评估(SAC):是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵,透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理,以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生,只在特定情形下发生表3:严重度评估准则(SAC)结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况:1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失,或有以下情况:1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍,或有以下情况:1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加,包括以下情况:1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件,但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4:严重度评估准则(SAC)结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置,无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置,但不需住院仅需评估,无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止,如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄,但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄,需外部协助1、非毒性物质外泄,不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制(二)异常事件决策树(IDT)1、异常事件决策树(IDT)是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人,把焦点集中于组织系统而非指责个人。
根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法,这些各不相同的解决之法,对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在,就需要有一种最为有利的方案,能够快速解决妥善地解决问题。
因此,只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象,就不足为怪了。
然而,选择这种急功近利的问题解决办法,治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出:•问题(发生了什么);•原因(为什么发生);•措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析,有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。
然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语,存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法,用于解决具体的组织问题。
根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因的分析根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。
[编辑]根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法,这些各不相同的解决之法,对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在,就需要有一种最为有利的方案,能够快速解决妥善地解决问题。
因此,只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象,就不足为怪了。
然而,选择这种急功近利的问题解决办法,治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出:∙问题(发生了什么);∙原因(为什么发生);∙措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析,有可能发现不止一个根源性原因。
[编辑]根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。
然而,再逐一对每个答案为一个为什么,并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
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1. 问题描述。
明确问题的具体内容、发生时间、影响范围等基本信息。
根本原因分析法根本原因分析法是一种用于解决问题和找出问题根本原因的有效方法。
它通过不断追溯问题的根源,找出问题的根本原因,并采取有针对性的解决措施来解决问题。
下面将详细介绍根本原因分析法的基本原理和应用方法。
根本原因分析法是源于Toyota生产方式中的“五个为什么”方法。
它通过反复提问“为什么”,逐渐深入实质问题的背后,找到最根本的原因。
这种方法强调不断追问和反思,以便抓住问题的本质。
在使用根本原因分析法时,首先需要明确问题的性质和表现,然后提出一个明确的问题陈述。
接着,追问“为什么”来研究问题的根本原因。
每次追问都要针对前一个答案,逐渐向上追溯,直到找到最根本的原因。
在整个过程中,需要保持冷静和客观,认真思考每个问题的答案,并通过逻辑关系找出问题的本质。
根本原因分析法的应用十分广泛。
它可以用于生产过程中的问题解决,如减少生产停机时间、提高生产效率等;也可以用于服务行业中的问题解决,如提高服务质量、优化客户体验等。
此外,根本原因分析法还可以用于个人问题的解决,例如提高工作效率、改善人际关系等。
根本原因分析法的优点在于它能够揭示问题的根本原因,并提供有针对性的解决方法。
通过逐步追问,可以逐渐排除非根本原因,将精力集中在最关键的问题上。
这样可以避免盲目行动和无效投入,从而更加高效地解决问题。
当然,根本原因分析法也存在一些挑战和限制。
首先,这种方法需要深入思考和分析,对问题有一定的了解和洞察力。
其次,问题的根本原因可能涉及多个方面,需要综合考虑,在找出最终原因之前需要花费较长时间。
最后,根本原因分析法需要有足够的耐心和毅力,因为它可能需要多次追问才能找到确切的答案。
总之,根本原因分析法是一种高效解决问题和找出问题根源的方法。
通过不断追问“为什么”,可以找到问题的根本原因,并采取有针对性的解决措施。
虽然该方法需要一定的思考和耐心,但它可以帮助我们更好地理解和解决问题,提高工作效率和生活质量。
所以,无论是在工作还是生活中,掌握根本原因分析法都是一种非常有益的能力。
根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法,这些各不相同的解决之法,对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在,就需要有一种最为有利的方案,能够快速解决妥善地解决问题。
因此,只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象,就不足为怪了。
然而,选择这种急功近利的问题解决办法,治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出:•问题(发生了什么);•原因(为什么发生);•措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析,有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。
然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语,存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法,用于解决具体的组织问题。