根本原因分析模板

考试反思总结原因分析范文模板7篇考试反思总结原因分析模板【篇1】在结束期中后，我深深的反思了一下我发现我犯了很多不该犯的错误。

我一向数学不错可这次竟然丢了7分，我一向语文不好经过我仔细的反思，我想可能是与阅读题目不认真都有着重大的关系，它使我在很多计算和语法上有差错，有时题只看了一半就把题答上了，这使我丢了许多不该丢的分还有答题不仔细，丢一个字母;少一个标点;差一位小数点，这都是我常犯的毛病。

我知道各科老师对我有着很大的期望的，可是我辜负了老师们对我的期望，没进入年组前50名，对于这点我有着无尽的歉意。

但是犯了错就要勤于改正首先我要改正阅读不仔细的毛病，把一些不该丢的分挽救回来，然后再把答题不认真的毛病改正，这个毛病会影响各科成绩，少则一、两分多则五、六分如果这些分都加上怎么说也能进年组2、30名，这样我也高兴父母也乐呵，老师也欣慰，最后我还要加强语、数、外、政治、历史等7科的习题强化，通过考试我明白了人外有人、天外有天，平日里普通的试题感不到什么差别，而真正考试中我同桌把我远远落下。

所以，我一定要加倍努力，从这次考试中汲取教训、经验，化失败为力量，为下考试做好基础，这次考试幸好不是中考，我还手有机会的，争取不让对我有期望的人不失望。

也希望各位老师不要对我失去信心。

我暗暗鼓励自己：“为了将来爸爸和我的奥迪;为了将来和妻子迪奥;也为了将来我孩子的奥利奥，加油！你可以！考试反思总结原因分析模板【篇2】期中考试在焦虑，喜悦，悲伤等种种复杂心情的交织中，落下了帷幕。

这次期中考试，我的成绩并不好，原本我打算这次考试争取全班前八名的，可由于我考试时的失误，导致这一愿望落空。

虽然成绩相比与去年失误时考得的二十名略有提高，可我自己总的实力并不只是停留在这一阶段，因此，我对这次的成绩，深感自责和惭愧。

这次考试，总的来说，每门都考得欠佳，其中社会和数学的错误尤为突出。

这次数学考试，我附加题部分虽拿了满分，可前半部分却只考了八十四分，主要原因在我动作慢加上自己从小养成粗心的毛病。

5why分析法模板5why分析法是一种系统性的问题分析方法，通过反复追问“为什么”，找出问题的根本原因，从而解决问题。

这种方法被广泛应用于质量管理、生产管理、故障分析等领域。

下面将为大家介绍一份5why分析法的模板，希望对大家在实际工作中有所帮助。

1. 问题描述。

首先，需要明确问题的描述，这是进行5why分析的前提。

问题描述应该尽量客观、清晰，避免主观臆断。

比如，产品出现了质量问题，或者生产线频繁停机等。

2. 第一问，为什么会出现这个问题？在这一步，需要深入分析问题的表面原因。

可能是因为设备故障、操作不当、材料质量问题等。

需要对问题进行细致的分解，找出可能的原因。

3. 第二问，为什么会出现这个原因？接下来，需要进一步追问为什么会出现这个原因。

可能是因为设备没有进行定期维护、操作人员没有接受专业培训、供应商提供的材料质量不稳定等。

需要找出导致这个原因的更深层次的原因。

4. 第三问，为什么会出现这个更深层次的原因？继续深入追问，找出更深层次的原因。

可能是因为管理不到位、人员流动频繁、市场需求变化等。

需要找出根本原因，而不是停留在表面现象上。

5. 第四问，为什么会出现这个根本原因？再次追问，找出根本原因背后的原因。

可能是因为企业文化问题、管理体系不完善、技术水平不够等。

需要找出问题的根源所在。

6. 第五问，为什么会出现这个根源所在？最后一步，继续深入追问，找出问题的根本所在。

可能是因为企业发展战略不清晰、组织架构不合理、人才储备不足等。

这是问题的最根本的原因。

通过5why分析法，我们可以清晰地找出问题的根本原因，而不是仅仅停留在表面现象上。

这种方法可以帮助我们在解决问题时，不断追问，直至找到问题的根源所在，从而有针对性地解决问题。

当然，在实际应用中，可能会遇到多个原因交织在一起的情况，这时候需要综合考虑，找出主要原因。

同时，还需要注意在追问过程中，避免陷入主观臆断的误区，要以客观事实为依据。

总之，5why分析法是一个简单而又实用的问题分析方法，可以帮助我们更深入地了解问题，并找出解决问题的方法。

原因分析报告模板1. 引言本报告旨在分析解释某一问题的原因，并提供解决方案。

本文将分为以下几个部分：背景介绍、问题陈述、原因分析和解决方案。

通过深入分析问题背后的原因，我们将提供一个全面的解决方案。

2. 背景介绍在这一部分，我们将简要介绍问题的背景和重要性。

为了更好地理解问题，我们将提供一些必要的背景信息。

3. 问题陈述在这一部分，我们将详细描述问题的具体情况。

我们将列出问题的主要特征，并对问题的影响和严重程度进行评估。

4. 原因分析在这一部分，我们将深入分析问题的根本原因。

我们将尝试找出问题的各个方面，并分析它们之间的关系。

通过综合各种因素和数据，我们将提供一个详细的原因分析。

在原因分析中，我们将使用以下方法：•数据分析：通过收集和分析相关数据，我们可以发现其中的规律和趋势。

这有助于我们了解问题的根本原因。

•专家意见：我们将采访相关领域的专家，并征求他们的意见和建议。

他们的经验和知识将有助于我们深入了解问题。

•案例研究：我们将研究类似问题的案例，并从中学习经验教训。

这将为我们提供宝贵的参考和指导。

5. 解决方案在这一部分，我们将提供一个全面的解决方案。

我们将根据原因分析的结果，提出一些可行的解决方案，并对其进行评估和比较。

我们还将提供实施这些解决方案的步骤和建议。

我们的解决方案将基于以下原则：•可行性：我们将评估每个解决方案的可行性和可持续性。

我们将考虑技术、经济和法律等方面的因素。

•效果评估：我们将评估每个解决方案的效果和影响。

我们将通过模拟和实验来验证解决方案的有效性。

•可操作性：我们将提供一些具体的步骤和建议，以帮助实施解决方案。

这将有助于确保解决方案的成功实施。

6. 结论通过本报告的分析和解决方案，我们相信可以解决问题并取得良好的效果。

我们希望这份报告能为解决这个问题提供有价值的参考和指导。

7. 参考文献在本报告中使用的参考文献如下：•[参考文献1]•[参考文献2]•[参考文献3]以上是以我给的标题写文档最低1200字的原因分析报告模板。

考试总结模板原因分析考试总结模板原因分析7篇考试对学生和老师都是一次检验，检验学习和教学成果，帮助大家更好地改进不足。

下面是小编给大家带来的考试总结模板原因分析7篇，欢迎大家阅读转发!考试总结模板原因分析（篇1）今天是期末考试公布成绩的日子，上午，孩子就一直问我，如果他考的不好，我是不是会打他？然后再给他报一些辅导班。

看着孩子那可怜的样子，让我很是心疼，心里也很是惊讶，看来是我在不知不觉中给孩子造成了压力，可见父母对待孩子成绩的态度很是重要，它会给孩子以后的成长带来很大的影响。

这就要求我们家长用一种平常心对待孩子的成绩，如果我们能根据孩子的成绩进行合理的引导，就会对孩子的成长起到事半功倍的效果。

反之，则会更加加重孩子的心理压力，失去对未来的学习及考试的兴趣。

为了缓解孩子的压力，我告诉孩子，你这学期的进步很大，这是妈妈亲眼看到的，你做作业比以前认真了，做完也知道检查了，与书也成为了好朋友，在复习阶段，你也很努力，妈妈相信你会考出好成绩的。

即使成绩不理想，妈妈也不会斥责你，因为你已经比你的昨天进步了，相信你明天会比今天更好。

孩子的压力解除了，下午高高兴兴去上学了。

放学了，儿子高兴的向我走来，手里拿着奖状向我炫耀起来，“这是我第一次在学习上得奖状，还是三好学生奖。

”“祝贺你！孩子！”我真的为孩子高兴，它是对孩子努力的肯定，也是对孩子最好的鼓励。

在放学回家的路上，儿子蹦蹦跳跳像个小鹿，我提醒孩子，是不是应该对考试情况进行一下总结？虽然是有了很大的进步，语文、数学都没有得到满分，说明你还有一些果子没有吃到。

儿子点点头，说：“我的数学做的不好，才92分，卷面为C，口算是我的强项，才95分，可能是我做有些慌，做完没有认真检查造成的。

”你平时做作业碰到一些较大的数的乘除法，总是口算得数，这样容易出错，我平时提醒你，要进行竖式计算，得数才不容易出错，你总是自夸是“口算大王”，是不是太骄傲啦？是的，妈妈，我以后会注意的。

原因分析型作文模板
哎，说到原因分析，其实这事儿挺有意思的。

有时候啊，你觉得某件事情发生得莫名其妙，但仔细琢磨琢磨，背后都有那么些个原因。

就说那天我迟到了吧，一看时间，哎呀，都八点半了！心里咯噔一下，心想这可得挨批了。

后来想了想，为啥会迟到呢？哦对，前一天晚上熬夜看剧了，导致第二天早上起不来。

还有啊，闹钟响了以后，我习惯性按了五分钟后再响，结果一不小心就睡过头了。

所以啊，迟到这事儿，说到底还是自己的生活习惯和时间管理没做好。

再来说说为啥最近大家都觉得工作压力大。

这可不单单是因为工作量大，还跟公司文化、团队氛围有关。

你瞅瞅，咱们公司最近项目多，大家为了赶进度都得加班。

再加上领导们总是强调业绩、绩效，让人压力山大。

还有啊，同事之间竞争激烈，有时候关系也有点儿紧张，这些都让人觉得压力山大。

有时候啊，感情出现问题也不是无缘无故的。

就拿我跟前任来
说吧，一开始我们挺好的，但后来慢慢发现，彼此的兴趣爱好、生活习惯都不太一样。

她喜欢安静，我喜欢热闹；。

5why分析报告模板所谓“5WHY ”分析法，又称“5问法”，就是连续反复使用5次“为什么”方式自问，以打破砂锅问到底方式寻找问题的根本原因的方法。

“5WHY ”不限定必须或只做5次为什么的提问，以找到问题根因为准，也许是3次，也许是10几次都有可能。

一般经验而言，反复提出5次为什么基本就可以寻找到问题的根因。

“5WHY”分析法是根据事实分析找到问题根源，给出治本对策的一个过程。

“为什么”的追问的越深入，发掘的原因就越逼近真实根本的原因。

整体的“5WHY”的基本思考方法如下：最近发现大家知道使用5why分析法进行根因分析，但是经常出现找到的原因并非根因，那么相应的制定的再发防止对策也是无效的。

究其原因就是虽然知道“5WHY”的方法但是却不会运用或者运用的方法不正确，导致不能够找到问题真正的根因。

那么该如何做呢？接下来介绍一下具体的分析过程注意事项。

一般而言，“5WHY”从三个层面来实施：一、为什么会发生？从“制造”的角度。

二、为什么没有发现？从“检验”的角度。

三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。

每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。

只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。

那么如何做才能确保根因分析的正确和成功呢？站在组织级视角来寻求改善组织体系/流程和系统性问题。

这是最基本的立场。

通常情况下，很多人站在个人的立场和视角进行问题分析，往往只能找到比较表层的原因，不能找到管理层面，体系架构以及组织级层面的问题。

确保根因分析成功的3个关键视点：〇[为什么]要从个人转向组织/体系/系统层面。

〇[为什么]要从主观意识转向具体行动。

通过问“为什么？”要采取这样的行动，这样才可以从人的主管意识中分离出来。

例如，在A先生泄漏机密信息的情况下，如果我们追溯问到“为什么A先生泄露了信息？”，这样就是站在A先生的主观意识角度来分析问题，如果换个角度问“A先生泄漏了什么信息？”，那么这样看看待问题的角度就指向了组织体系或者管理系统。

根因分析报告模板根本原因分析 (RCA) 指为了确定适合的解决方案而探查问题根本原因的过程。

RCA 认为，与解决临时问题和被动应对相比，以系统化方式防范和解决基础问题可以让效果得到显著改善。

根本原因分析可以综合运用一系列原理、技巧和方法来找出某个事件或趋势的根本原因。

RCA 可以透过表层的因果关系，显示流程或系统最初在哪个环节出现故障或造成问题。

目标和优势根本原因分析的第一个目标是发现问题或事件的根本原因。

第二个目标是全面了解如何修复、弥补根本原因内的深层问题，以及如何吸取教训。

第三个目标是将从分析中获得的见解应用到实践中，从而以系统化方式预防各种问题，或者再次运用成功的做法。

分析的价值只能通过应用来体现，因此 RCA 的第三个目标十分重要。

我们还可以通过 RCA 来修改核心流程或解决系统问题，从而避免将来可能出现的事故。

举例来说，在橄榄球运动员出现脑震荡时，我们不仅仅要治疗症状，还可以通过根本原因分析来建议运动员佩戴头盔，减少再次出现脑震荡的风险。

对症治疗看起来非常有效。

解决大量的问题会让人获得成就感。

但如果不切实诊断出问题的根本原因，我们就可能一而再，再而三地遇到相同的问题。

新闻编辑不仅仅要将每一个缺失的逗号补上，还需要对新闻作者进行培训，让他们知道如何在日后的新闻稿件中正确使用逗号，从而防止类似的问题。

核心原则要有效进行根本原因分析，我们必须遵循几条核心原则，其中的一些原则是显而易见的。

这些原则不仅有助于确保分析质量，还可以帮助分析师获得利益相关者、客户或患者的信任和支持。

您的重点应该是针对根本原因进行纠正和弥补，而不是仅仅消除症状。

但对症治疗可以在短期内缓解症状，您不应该忽视其重要性。

您需要认识到，问题可能有多个根本原因，这种情况经常出现。

专注于事情如何发生以及为何发生，而不是应该归咎于谁。

应该讲究策略，找出实实在在的因果证据来支持自己的根本原因结论。

提供充足的信息作为更正措施的依据。

考虑如何在日后防范（或复制）根本原因。

根本原因分析（Root Cause Analysis）根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施.在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求. 因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。

然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。

可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的.根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么)；•原因（为什么发生)；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生)。

所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因.因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。

根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。

然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。

根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析.这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。

找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。

当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高.根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。

Ⅱ级及以上不良事件根本原因分析报告—模板一、事件类别：跌倒坠床、管路滑脱、给药缺陷等。

二、患者基本信息：住院日期、中医诊断、西医诊断、既往史等。

三、事件发生时的经过：时间节点、主要人物、主诉、事实、还原真相。

四、事件造成的结果：患者目前现状。

五、事件发生干预后的结果：干预措施、最终结果。

六、根本原因分析：从人、机、法、环、料五方面着手进行详细分析（可选用鱼骨图或思维导图形式进行根因分析）1.人：（1）医护人员因素：学历情况、临床经验、工作态度、交流沟通能力、业务能力（操作流程、健康宣教、巡视病房情况）、工作流程等；（2）患者因素：文化程度、病情状况、沟通能力、家庭情况、经济能力、配合程度、对疾病的认知能力等；（3）家属/陪护因素：文化程度、沟通能力、主动照护意识、责任心、配合程度等；（4）人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等；（5）操作技术的熟练程度、操作流程是否规范；（6）其他。

2.机：（1）设备的性能良好程度；（2）设备的配套、辅助用具是否精准、齐全；（3）设备是否按照相关规范、标准进行摆放；（4）设备的操作符合规范程度，操作设备的人员资质符合要求；（5）其他。

3.法：（1）科室是否有相应的规范的工作制度及流程；（2）现有制度、流程是否适用；有无失控环节；（3）是否按照工作制度流程执行；（4）有无检查、记录及评价；（5）健康宣教落实情况；（6）其他。

4.环：（1）环境是否安全？消防通道、开水间、卫生间、微波炉等设施是否存在安全隐患；（2）噪音、湿温度、光线、地面等问题是否考虑；（3）空气、物表等的消毒隔离是否规范，符合要求；（4）床单元物品配置是否齐全（床档、呼叫器、隔帘等）；（5）特殊时段（交接班时段、抢救患者时段等）病区情况；（6）其他。

5.料：（1）物品选取是否合适；（2）是否在有效期内；（3）是否按照规范要求使用；（4）其他。

七、整改措施（从以下6个方面入手详细剖析，制定改进措施）1.人2.机3.法4.环5.料6.形式标准化的工作制度及工作流程八、标准的工作流程图附表：科室不良事件原因分析报告事件类别：发生时间：姓名：性别：年龄：入院时间：中医诊断：西医诊断：既往史：三、事件发生的经过：四、事件造成结果：五、事件发生干预后的结果：六、根本原因分析：七、整改措施：八、标准的工作流程图：。

5why分析法模板
概述
5why分析法是一种逐层深入分析问题根本原因的方法。

它通过反复追问问题
的“为什么”，发掘潜在的根本原因，从而找出解决问题的有效途径。

本文将介绍
5why分析法的基本步骤及模板，帮助读者在实际应用中更好地运用这一分析工具。

步骤
1.问题陈述：明确要解决的问题或事件。

2.第一次追问：“为什么会发生这个问题？”
3.第二次追问：“为什么会导致前一个原因？”
4.第三次追问：“为什么会导致上一个原因？”
5.第四次追问：“为什么会导致上一个原因？”
6.第五次追问：“为什么会导致上一个原因？”
7.总结：根据最后一次追问的答案，找出可能的根本原因。

模板示例
1.问题陈述：生产线停机。

2.第一次追问：“为什么生产线停机？”
答案：因为设备故障。

3.第二次追问：“为什么设备会故障？”
答案：因为设备维护不到位。

4.第三次追问：“为什么设备维护不到位？”
答案：因为操作人员没有按规定进行保养。

5.第四次追问：“为什么操作人员没有按规定进行保养？”
答案：因为缺乏相关培训。

6.第五次追问：“为什么缺乏相关培训？”
答案：因为公司没有足够的培训计划。

7.总结：根本原因可能是公司缺乏足够的培训计划，导致操作人员未
按规定进行设备保养，最终导致设备故障，生产线停机。

结论
通过5why分析法，我们可以逐步揭示问题背后的根源，并找出有效的解决方案。

在实际工作中，我们可以根据这一模板，有序地进行问题分析，促进问题解决和持续改进。

生产安全事故报告模板范文根本原因一、事故背景日期：XXXX年XX月XX日地点：XX工厂事故性质：生产安全事故二、事故概述在XXXX年XX月XX日，XX工厂发生了一起严重的生产安全事故。

事故发生时，生产车间正常运作，但突然发生一系列连锁反应，导致多人伤亡和重大经济损失。

三、事故过程事故发生时，车间内的一台设备突然起火，并迅速蔓延。

火势的蔓延导致紧急疏散计划无法有效执行，工人们陷入混乱和恐慌之中。

同时，由于缺乏必要的灭火设备和应急处理措施，火势得到有效控制的时间较晚，这进一步加剧了事故的严重性。

经过初步调查，事故的起火原因可能是由于设备操作不当，导致设备过热，并引发了火灾。

火灾的爆发进一步揭示了车间的隐患，例如火灾扩散速度过快、疏散通道不畅通等。

四、事故影响1.人身伤亡：事故造成X人死亡，X人受伤，其中X人伤势严重。

2.经济损失：事故导致X设备损坏，X生产线中断，损失金额约X万元。

3.环境影响：事故引发的火灾产生大量有害气体和废烟尘，对周围环境造成了一定的污染。

五、根本原因分析1.人为因素：事故中明显存在人为操作不当的情况。

操作员没有按照设备使用说明书进行操作，导致设备过热，并最终引发火灾。

2.管理层责任：事故反映了公司在生产安全管理方面的不足。

管理层未对工人进行足够的培训和教育，也未建立完善的安全管理体系，无法引导员工正确操作设备并处置突发情况。

3.应急预案不完善：事故发生后，车间内的应急预案执行效果不佳。

缺乏灭火设备、疏散通道不畅通等问题凸显了公司应急预案的不完善。

在火灾发生时，员工没有获得及时有效的救援和疏散指导，进一步加剧了伤亡和损失的程度。

六、事故教训1.加强安全培训：公司应加强对员工的安全技能培训，确保操作员具备正确的操作知识和技能。

定期进行安全教育，提高员工对应急处理的认识和应对能力。

2.完善安全管理体系：公司管理层应建立完善的安全管理体系，包括制定安全操作规范、建立全面的风险评估和控制措施，并对违反规定的人员及时进行纠正和处罚。

原因分析法（14条）一、内外因分析：1、党性不强；2、错误的世界观、权力观、事业观；3、官僚主义严重，工作作风漂浮；4、决策不科学，不民主；5、工作艺术欠缺，工作方法不当；6、推进科学发展的能力有限;7、对什么问题认识不到位。

8、体制机制不科学、不合理。

主要是政绩考评机制和干部考核机制不科学、不合理；9、投入不到位；10、科技创新滞后；11、不健康的政治生态环境；比如“官出数字，数字出官”、“跑官要官、买官卖官”、政绩工程、形象工程、拉“小圈子”、搞“小山头”、贪污腐败等。

12、监管不到位；比如食品市场监管，“八个大盖帽管不住一个月饼。

”政府职能交叉，严格监管缺位等。

13、问责不力；比如出现问题之后，问责时失之于宽、失之与软。

14、制度不健全。

主体分析法。

个人；单位；政府；社会；国际。

多角度分析对于宏观的社会问题要分析其政治原因、经济原因、文化原因和社会原因；要分析现实原因，还要分析历史原因；要分析内在原因【主观原因】，还要分析外在原因【客观原因】等等。

对于微观的具体社会问题要分析其思想层面、制度制定和执行层面以及人的素质方面的原因。

总之是要全面地、多方位地看待问题产生的原因。

需要补充的是，我们这里所说的多维度的原因分析，并不是指一对矛盾中必须涉及上述的所有方面，而是提醒各位考生对问题的分析应尽可能地全面到位。

例如造成当前社会不公正的原因就是多方面的、复杂的。

既有改革不完善和体制不健全的原因，又有政策执行不到位的原因；既有现实因素，又有历史因素；既有政治方面的原因，也有经济方面的原因，更有社会方面的原因。

所以，要维护社会公正就必须根据以上原因提出一整套对策措施。

提出对策的“钻石十三条”“钻石十三条是内外因分析和多角度分析的写照，更是所有主观题关于“怎么办”这一部分答题的万能钥匙：一是着眼长远，科学规划。

规划就是财富，结构就是效率。

规划管长远、管全局、管根本。

二是领导重视，转变观念。

“闪电总在雷雨之前，观念总在行动之前。

脾胃肝胆病科二区科室Ⅱ级及以上不良事件原因分析报告姓名：某某某性别：男年龄：00 入院时间：2020.08.10中医诊断：胃痞西医诊断：糜烂性胃炎既往史：无二、事件发生的经过：2020年08月10日8：00医生查房时发现17床某某某所用口服药非医嘱所开药物，立即让患者停止口服，询问情况，经调查落实，10月29日21:00取回药物后，当班护士在分药过程中，将17床某某某的莫沙必利枸橼酸盐片发成枸橼酸铋钾胶囊，将18床某某某的枸橼酸铋钾胶囊发成莫沙必利枸橼酸盐片，患者签字拿到药后，护士做药物吃法指导时，仍未发现给药错误，尽早向她询问事情经过时，才意识到发药错误，导致两位患者错误口服药物，向管床医生反馈事情经过后，向患者道歉，取得患者原谅，并动态观察患者病情变化。

三、事件造成的结果：导致两位患者错误口服药物，动态观察患者未有任何不适。

四、事件发生干预后的结果：立即让患者停止口服药物，向患者道歉，取得患者原谅，从门诊新开取药物发给患者，并动态观察患者有无不适，据后续观察患者并无任何不适。

五、根本原因分析：（鱼骨图或思维导图）六、整改措施：1.护士：①加强护士慎独精神、责任心；②针对药品名称相似的药物，加强核对，增强防差错意识；③发药时要求真正做到双人核对，白天责任班双人核对，晚班时有晚班护士与帮班护士核对，夜班1人时，邀请患者或家属与发药者共同核对。

④严格执行给药流程，给药前与患者或及家属再次针对药物及发药单进行双核对，确认无误后再发药，患者及发药者双签字。

2.规章制度：①严格执行查对制度及给药制度；②强化完善给药流程，落实规章制度的真正落地执行。

3.环境及基础设施：①打印发药单时进行调整格式，使其字体变大，药物名称清晰；②针对药品名称相似的药物，加强核对，增强防差错意识。

4.家属：①发药时，患者看不清楚时，可与患者进行口头说明，必要时给与患者佩戴老花镜进行核对；②发药前，邀请患者或家属与发药者一起再次针对药物名称、剂量、用法再次核对，无误后再签字接收药物。