对肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识的解读

JACC：肌钙蛋白升高临床实践意义专家共识发布11月12日《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。

该共识是由美国心脏病学会基金会（ACCF）与其他学会共同发布的。

临床医师首先应了解何时（及为什么）要进行（或不进行）肌钙蛋白检测。

许多情况下会出现肌钙蛋白升高（图），共识为临床医师提供了解读肌钙蛋白检测结果的框架，对临床常见肌钙蛋白应用问题予以解答（表）。

对诊断心肌梗死（心梗）所要求的心肌肌钙蛋白水平，共识参考了新近发布的第3版《心肌梗死全球统一定义》。

共识强调需了解的最重要一点是，肌钙蛋白升高提示可能发生心肌坏死而其自身对病因无提示作用。

医师应尽量明确肌钙蛋白升高的原因，其在许多情况下可提示预后，有时亦可指导治疗。

随着检测手段日趋敏感，了解患者临床情况对决定是否行肌钙蛋白检测变得更加重要，综合考虑实验室检查结果与临床表现对诊断来讲很必要。

■专家观点结合临床解读肌钙蛋白检测结果，须辨清心肌损伤病因(上海交通大学附属胸科医院方唯一李若谷)该共识除对肌钙蛋白检查进行简要分析外，更重要的是，列举了临床中除心肌缺血外能引起肌钙蛋白升高的各类原因。

血清肌钙蛋白水平变化对于诊断心肌坏死和鉴别心肌缺血十分重要，其意义越来越受到各国专家的重视。

2012年8月公布的《心肌梗死全球统一定义》最重要的就是强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。

目前，我国一些基层医院由于条件有限，缺乏有效的检测心肌损伤标志物的方法；同时，由于各临床中心采用的检测技术不同，其检测结果仍可能存在较大差异。

肌钙蛋白的敏感性、准确性及参考值都存在较大不同。

而指南所推荐的高敏肌钙蛋白检测较传统方法敏感度和特异度更高。

因此，我认为如果能在我国各中心普及指南推荐的高敏肌钙蛋白检测方法、统一检测标准，对于快速识别心肌损伤将有重要临床意义，利于ACS的早期诊断和早期治疗，降低病死率，改善远期预后。

肌钙蛋白升高最全解读，有这张图就够了！心肌肌钙蛋白由TnC、TnI 和TnT 三种蛋白组成。

当心肌细胞因任何机制受损时，肌钙蛋白就会释放到血液中，表现为cTnI 和cTnT 升高。

与标准cTn 相比，高敏cTn（hs-cTn）可检测出远低于正常参考人群第99 百分位数（0.04 ng/mL）的cTn，敏感性的升高使可检出cTn 的患者数量显著增加，为鉴别诊断带来挑战。

值得注意的是，尽管引起cTn 升高的病因众多，但不同疾病cTn 升高的程度并不相同，结合临床表现有助于鉴别诊断。

图. 肌钙蛋白升高的程度对病因的提示作用下面逐一详述。

一、除 ACS 外，引起 cTn 升高的心脏原因：01. 急性心包炎虽然在心包中无肌钙蛋白，但由于心外膜参与炎症过程，肌钙蛋白可能升高。

此外，还可能发生一些心肌损伤。

急性心包炎的肌钙蛋白释放模式与 ACS 相似。

急性心包炎与 ACS 可能同时存在，因此肌钙蛋白不能用于两者的鉴别诊断。

但与 ACS 不同，肌钙蛋白阳性与急性心包炎不良预后无关。

02.急性心肌炎急性心肌炎与 MI 均存在胸痛、节段性室壁运动异常和心肌坏死。

在活检证实心肌炎的研究人群中，肌钙蛋白阳性率为 34%。

研究还发现，肌钙蛋白比CK-MB 更敏感，与急性心肌炎后1 个月的心衰症状相关性良好。

cTn 持续升高的时间与炎症的严重程度有关。

03.心肌病Takotsubo 心肌病，通常称为应激性心肌病或心脏破裂综合征。

这种心肌病最常影响具有潜在情绪或生理应激的老年女性，在男性和年轻患者中很少发生。

该疾病被认为与儿茶酚胺诱导的心肌损伤、多支心外膜或多支血管痉挛以及局灶性心肌炎症同时发生。

患者通常表现为胸痛和/或呼吸困难。

ECG 可显示ST 段抬高伴肌钙蛋白升高。

肌钙蛋白升高通常在前24 h 内达到峰值，但与 ST 段抬高型 MI 患者相比，升高幅度较低。

04.心动过速室上性或室性心动过速、房颤伴高心室反应或任何其他心动过速均可能通过增加心肌需氧量而引起肌钙蛋白升高，而不伴心外膜冠状动脉狭窄。

《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》要点第一，心肌肌钙蛋白（troponin，Tn）是一种心肌特异性蛋白质，广泛应用于急性冠脉综合征（ACS）的诊断和预后评估。

目前，高敏感性心肌肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）是最常用的心肌肌钙蛋白检测方法。

hs-cTn检测的主要指征包括胸痛、急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UA/NSTEMI）等。

第二，共识对hs-cTn的诊断标准进行了界定。

对于ACS的诊断，如果初次hs-cTn检测结果在99%的上限以下，则排除ACS的可能性。

而如果初次检测结果超过99%的上限，则可以考虑为AMI的可能，并结合临床表现进行进一步评估和诊断。

对于UA/NSTEMI的诊断，需要额外的心电图和血清生化指标来进行判断。

第三，共识提供了hs-cTn的监测指导。

对于已经确诊为ACS的患者，心肌肌钙蛋白的监测可以用于评估患者的风险和预后。

在治疗过程中，hs-cTn的监测可以用于指导治疗方案的确定和调整，并预测疗效和预后。

同时，共识还指出了hs-cTn监测的频率和时间点，并提供了相应的参考值。

第四，共识强调了hs-cTn的临床应用价值。

心肌肌钙蛋白具有高特异性和高敏感性，能够及早发现心肌损伤，对于ACS的早期诊断和治疗起到了重要作用。

此外，hs-cTn的监测还可以用于预测心血管事件的发生和预后评估。

总结起来，《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》对心肌肌钙蛋白检测的现状进行了总结，并提供了详细的临床应用指导。

通过规范心肌肌钙蛋白的检测和应用，可以提高心血管疾病的诊断准确性和治疗效果，对于改善患者的预后具有重要意义。

基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS)发病率及致死致残率高，早期诊断和治疗能明显降低病死率。

心肌损伤标志物,尤其是心肌肌钙蛋白(cardiac troponin , cTn)是诊断心肌梗死和ACS危险分层的重要手段。

与传统检测方法比较，高敏心肌肌钙蛋白(high - sensitive cardiac troponin , hs - cTn)检测敏感度和特异度更高，在ACS诊疗中合理应用hs -cTn非常重要。

本文是心内科和检验科专家针对基层医院应用肌钙蛋白检测中的常见问题给予的指导性意见。

一、ACS包括哪些临床情况？ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA) ;NSTEMI和UA又合称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE -ACS)。

尽管临床表现，如胸痛特点、心电图变化和心肌损伤标志物变化不同，这些疾病具有的共同病理生理基｛出是冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成。

见图1。

二、心肌梗死的诊断标准是什么？欧洲心脏病协会(ESC)、美国心脏病学学会基全会(ACCF)、美国心脏 协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同制订的"心肌梗死通用定义"第3版 [1 ]强调心肌梗死是由于心肌缺血导致心肌细胞坏死这一基本内涵，并同时 强调心肌肌钙蛋白I 或T(cTnI 或cTnT)在心肌梗死诊断中的重要价值;诊 断标准为：检测到心肌损伤标志物(主要为cTn)水平升高和/或下降，至少 有1项检测值大于99%参考值上限，且至少具备下列条件之一：①缺血 性症状；②新出现或怀疑为新出现的心电图明显ST - T 改变或新出现的左 束支传导阻滞(LBBB);③心电图出现病理性Q 波：④影像学检查证实有新 的心肌活力丧失或新出现的局部室壁运动异常；⑤造影或尸检证实冠状动 脉内血栓形成。

正确评估心肌肌钙蛋白升高的临床意义—ACCF《肌钙蛋白升高临床意义》专家共识解读肌钙蛋白（Troponin，Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，是由3个亚基肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和肌钙蛋白C 组成的复合体，90％位于横纹肌肌丝上。

肌钙蛋白I和肌钙蛋白T的心肌亚型（cTnI和cTnT）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异度较高。

此外，当各种原因导致心肌损伤时，细胞内的cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，在发病后4h内即可测得，并可持续2周，已超过肌酸激酶同工酶（CK-MB），成为诊断心肌损伤的首选生物标志物。

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/美国心脏学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACC）/美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/世界心脏联盟（World Heart Federation，WHF）发布的“第三版心肌梗死统一定义”强调了cTn在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中的核心地位，推荐AMI的诊断必须包括cTn的升高和（或）降低，且至少有1次超过第99百分位参考值（同时要求检测方法在该值处的不精密度，即变异系数≤10％）[1] 中华医学会心血管病分会也建议将cTn作为拟诊断急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者进行风险分层和诊断心肌梗死的优选标志物[2]，同样选择参考对照人群的99百分位值作为诊断和危险分层的标准。

随着检测cTn技术的发展和方法的不断更新，cTn的检测水平也不断提高，新一代的高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测方法相继问世，除缺血性疾病外，在许多病理过程，如结构性心脏病、充血性心力衰竭、心肌炎等中均检测到cTn升高超过正常人群第99百分位值 [1] 。

高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识心肌肌钙蛋白是一种在心肌细胞受损时释放的标志物，它在心肌梗死和心肌损伤的早期诊断中具有重要的临床价值。

随着医学技术的不断发展，高敏感方法检测心肌肌钙蛋白已成为一种常用的检测手段。

为了规范临床应用，中国专家们共同制定了一份《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》，以期为医生提供权威的指导，促进心肌肌钙蛋白检测方法的准确应用。

1. 引言心肌肌钙蛋白的检测是心血管疾病的重要指标之一。

传统的心肌肌钙蛋白检测方法灵敏度较低，无法满足早期诊断的需求。

高敏感方法的出现填补了这一缺口，使得早期损伤可以更准确地被检测到，为医生提供了更精确的诊断依据。

2. 高敏感方法检测心肌肌钙蛋白2.1 样本采集及处理样本采集和处理的规范操作是保证高敏感方法检测准确性的基础。

在采集血液样本时，应尽量避免血液污染、快速采集和处理以防止心肌肌钙蛋白的降解和释放。

2.2 技术选择与分析方法高敏感方法检测心肌肌钙蛋白的技术有多种选择，包括放免法、电化学发光法、质谱法等。

医生应根据实际情况选择合适的技术，并在使用过程中注意技术的标准化。

3. 临床应用心肌肌钙蛋白的高敏感检测方法在临床中得到了广泛应用。

它可以用于心肌梗死的早期诊断、判断治疗效果和预测患者的预后。

此外，高敏感方法还可以检测心肌损伤程度，指导心脏手术治疗的决策。

4. 结论根据中国专家共识，高敏感方法检测心肌肌钙蛋白已经成为心肌损伤早期诊断的首选方法。

它不仅能提高早期损伤的检测率，还可以指导治疗方案的制定和评估治疗效果。

然而，在实际应用中仍需注意样本采集和处理的规范、选择适当的技术和分析方法，并加强技术的标准化。

以上是关于高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识的简要介绍。

通过专家们的共同努力，心肌肌钙蛋白检测方法在我国得到了广泛应用，并取得了显著的临床效果。

这一共识的发布对于推动心血管疾病的早期诊断和治疗至关重要，相信会给广大医生带来更多的信心和支持。

生生挂墼匿堂盘点翌！！至！！旦蔓！！鲞蔓！！塑壁堕上！苎！』蜊：旦竺塑虹二垫！呈：』吐！！：—坠＋！！．观点与评论．评析《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》沈立松急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ（＇ＯｒＯｌｉａｌ－），．．ｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＡＣＳ）是一种严重的、危及生命的疾病，快速准确的诊断对挽救患者生命、改善预后至关重要。

心肌肌钙蛋白（ｃＴＩＩ）以其高度的心肌特异性目前已经成为了诊断心肌损伤的首选生物标志物。

２００７年１０月欧洲心脏病学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）／美国心脏病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇ）＇，ＡＣＣ）／美国心脏学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ）／世界心脏联盟（ＷｏｒｌｄｔｔｅａｒｔＦｅｄｅｒａｔｉｏｎ，ＷＨＦ）发布的“心肌梗死全球统一定义”中强调了ｃＴｎ在急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）中的核心地位，推荐ＡＭＩ的诊断必须包括ｃＴｎ的升高和（或）降低，且至少有１次超过第９９百分位参考值。

随着检测技术的发展和方法的不断更新，ｃＴｎ的检测水平也不断提高，新一代的高敏感心肌肌钙蛋白（ｈｓ－ｅＴｎ）检测方法相继问世，因其比传统检测方法有更高的敏感度和特异度，目前已在国内大范围使用。

２０１１年，欧洲心脏病协会指南首次推荐，通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白作为对ＮＳＴＥ—ＡＣＳ患者进行快速诊断筛查…。

然而，ｈｓ—ｃＴｎ检测在实际的应用中，临床医生和橙验－ｒ作人员还存在不少疑问，如ｈｓ．ｃＴｎ的诊断试剂多种多样，究竟应该如何选择？ｈｓ—ｃｎｌ敏感性的提高是否会导致特异性下降进而导致过度治疗？ｈｓ—ｃＴｎ的出现是否有助于ＡＣＳ的早期诊断，ｈｓ．ｃＴｎ检测值在什么情况下可以确诊为ＡＣＳ？ｈｓ—ｃＴｎ对患者危险分层、治疗是否有指导意义？本期ｅｅ发表的这篇由中华医学会心血管分会组织心内科和检验科权威专家共同编写的《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》悼ｏ（以下简称《共识》）恰好对上述疑ｆｑ进行了很好的闰明，值得广大临床医生和检验工作人员认真阅读和理解，对提高临床ＡＣＳ的诊疗水平有很大帮助。