宫腔粘连病因学及治疗研究进展
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【Abstract】 Intrauterine adhesions is an important factor affecting the fertility of women. With the development of medicine, more and more risk factors were identified by epidemiological investigation and clinical observation research， including curettage after pregnancy, cesarean section, trophoblastic disease evacuation, Müllerian dut malformation, genital tuberculosis infection, diagnostic curettage, abdominal myomectomy, uterine artery embolization, hysteroscopic surgery, insertion of intrauterine device（IUD） and uterine compressive sutures for post-partum hemorrhage，etc. It can provide a useful method to prevent and cure intrauterine adhesions. The treatment strategy of intrauterine adhesions could be summarized in four main steps scientists. In order to find the best treatment strategy for intrauterine adhesions, scientists researched the following four respects: surgical treatment; re-adhesion prevention; restoring normal endometrium and post-operative assessment. The case report, using stem cells transplantation technique followed by conception in a patient of severe Asherman＇s syndrome，which opens up a new way for the treatment of intrauterine adhesions.
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国际妇产科学杂志 2016 年 6 月第 43 卷第 3 期 J Int Obstet Gynecol，June 2016，Vol. 43，No. 3
Foley 导尿管，2 例发生子宫穿孔。术后宫腔深度得以 改善。
【关键词】 流产，人工；刮宫术；治疗；宫腔粘连
The Advances in the Etiology and Therapy of Intrauterine Adhesions CHEN Can-ming，WANG Yi-fang，GU Xiao-yan，REN Wei -juan. Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Care Hospital，Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225002，Jiangsu Province，China Corresponding author∶WANG Yi-fang，E-mail∶dgugrow@
损伤。术中使用单极电凝、双极电凝分离粘连均可获 得一样的分离效果。但与单极电凝相比，双极电凝优 点多于单极电凝，其不仅具有组织热效应少的优势， 而且当子宫膨胀液超负荷时，其发生电解质紊乱改 变要轻微些[13]。
对于宫腔镜手术无法实施或预后极差的病例， 可尝试行子宫切开术以恢复宫腔形态。有一些创新 性的技术用于临床治疗，并取得好的妊娠结局的报 道。①McComb 等[14]于 1997 年治疗了 6 例严重宫腔 粘连患者，他们通过插入 13 号宫腔扩张器，将宫腔 分为两半，接着用剪刀将残存的纤维隔去除，术后 5 例妊娠，4 例活产，3 例子宫穿孔。仅 1 例需要再次行 宫腔粘连松解术。②另一个创新的方法被称为“蔑视 子宫肌层法”，这种技术指将子宫从基底至峡部切 6～8 刀，该技术的目的是扩大宫腔，并且暴露潜在的 子宫内膜功能层。最后，宫颈用扩条扩张，以防止宫 颈管狭窄。7 例患者用此方法，5 例恢复正常月经，3 例 妊娠，4 例伴有盆腔痛的患者疼痛明显减轻[15]。③经 宫颈放置海藻棒，因为海藻棒具有吸水性，可逐步扩 张宫颈及宫腔。首选宫颈放置 1～2 根海藻棒，24 h 后 取出，并再放置 3～4 根海藻棒至宫底部，放置 24 h， 最后在腹腔镜指导下切除粘连。术中、术后使用透明 质酸钠预防粘连、宫内放置节育器、激素促子宫内膜 再生治疗。7 例患者治疗后 3 例妊娠，其中 2 例活 产、1 例流产[16]。 2.2 术后预防粘连再发生 严重宫腔粘连术后极 易再次发生宫腔粘连。临床上常用宫内节育器预防 粘连再发生。但是对于宫内节育器预防粘连的作用 存在争议。Vesce 等[17]采用宫内放置带铜宫内节育器 治疗宫腔粘连所致闭经，取得好的治疗效果。但 Tonguc 等[18]发现，子宫纵隔切除术后放置宫内节育 器、运用雌激素或两者均不用，宫腔粘连再发生率三 者差异无统计学意义。Salma 等[19]综合 28 篇文献分 析认为，宫内节育器可以预防宫腔粘连松解术后宫 腔粘连再发生，其治疗效果不因宫腔粘连的严重程 度而改变；对于中、重度宫腔粘连，宫内节育器联合 透明质酸钠、雌激素、球囊导管和羊膜腔移植，可获 得最有效的预防效果。
【Keywords】 Abortion，induced；Dilatation and curettage；Therapy；Intrauterine adhesions （J Int Obstet Gynecol， 2016, 43∶250-253）
宫腔粘连 1894 年由 Fritsch 首次报道，1948 年 Asherman 对其详细描述，故而又称为 Asherman 综 合征。任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均 可能造成宫腔粘连，如人工流产、药物流产后清宫， 中期引产或足月产后清宫；非妊娠子宫诊断性刮宫， 子宫肌瘤剔除术，黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下子宫 内膜切除术等。在中国以人工流产术为最常见的原 因[1]。宫腔粘连会导致不孕、流产、试管婴儿植入失 败、胎盘植入。
国际妇产科学杂志 2016 年 6 月第 43 卷第 3 期 J Int Obstet Gynecol，June 2016，Vol. 43，No. 3
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Neilson 等[5]对药物治疗早期流产和不全流产的安全 性和有效性进行 Meta 分得出结论：药物治疗是清 宫术的有效替代。Rein 等[6]进行一项队列研究比较 宫腔镜手术和清宫手术清除残留胎盘组织之间的差 异，发现宫腔镜组有更高的妊娠率，宫腔镜组术后再 次妊娠的时间明显短于清宫术组，宫腔粘连的发生 率也低于清宫术组。
Chen 等[7]发现严重宫腔粘连子宫内膜发生病理 改变为：亚细胞化生、核糖体丢失、线粒体肿胀、血管 闭锁、缺氧致细胞化生。
最新研究发现宫腔粘连患者子宫内膜、肌层损 伤后，其血管分布及血流灌注发生改变，从而导致子 宫内膜容受性降低。Conforti 等[8]对宫腔粘连患者行 盆腔血管造影发现，其子宫内膜、子宫肌层血管分布 发生损害，认为经腹子宫肌瘤剔除术易发生宫腔粘 连，宫腔粘连的高危因素是子宫肌瘤数目的多少；而 术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗、手 术进入宫腔、子宫体积、手术标本的质量、手术失血 量、术后失血量、术后发热等均不是宫腔粘连的危险 因素[9]。Papoutsis 等[10]报道，经腹子宫肌瘤剔除术后 月经过少的患者，经三维超声检查发现其子宫血流 灌注及手术部位的子宫血流灌注均减少，最后行宫 腔镜检查诊断为重度宫腔粘连。Malhotra 等[11]报道， 宫腔粘连患者的子宫螺旋动脉阻抗是增加的。
Foley 双腔导尿管也常用于预防宫腔粘连再发 生。Orhue 等 比 [20] 较宫腔镜术后放置宫内节育器和 Foley 导尿管的疗效发现，放置 Foley 导尿管组的受 孕率高于放置宫内节育器组。Foley 管的弊端在于子 宫穿孔、阴道感染率增加和术后不适感。Amer 等[21] 给 25 例中、重度宫腔粘连患者术后进行了羊膜植入
但临床上有些患者即使没有手术创伤史或上述 诱发因素，却也发生宫腔粘连，说明遗传易感因素也 可能是宫腔粘连的原因之一[12]。
2 宫腔粘连治疗 宫腔粘连的治疗有 4 个重要环节，①手术治疗：
治疗性刮宫术、宫腔镜手术、子宫切开术。②预防再 次粘连发生：宫腔放置宫内节育器、宫腔放置水囊、 宫腔放置球形支架、透明质酸钠预防粘连。③促子宫 内膜再生治疗：激素治疗、干细胞治疗。④术后再次 评估治疗效果：再次宫腔镜手术、宫腔镜检查、超声 评估治疗效果。 2.1 手术治疗 治疗性刮宫术目前已被宫腔镜手 术所取代。宫腔镜手术是治疗宫腔粘连最常用的方 法。宫腔粘连松解术宜先由子宫底部粘连开始，先分 离疏松粘连及子宫腔中线处的粘连，最后分离致密 的粘连和子宫腔两边的粘连[10]。术中需随时警惕子 宫出血、子宫穿孔的可能。宫腔粘连分离术中使用电 切或激光分离粘连会对残存的子宫内膜发生潜在危 害，而使用机械分离法可防止残存子宫内膜发生热
基金项目：江苏省妇幼保健基金（F201337） 作者单位：225002 扬州大学医学院附属医院，扬州市妇幼保健院妇
产科 通信作者：王奕芳，E-mail：dgugrow@ △审校者
1 宫腔粘连病因学 Schenker 和 Margalioth 首次发现宫腔粘连的主
要危险因素是流产后的清宫术和产后 2～4 周清宫 术。临床观察研究发现的宫腔粘连高危因素还包括： 剖宫产术后、滋养细胞疾病清宫术、苗勒管畸形、生 殖道结核感染、诊断性刮宫、经腹子宫肌瘤剔除术、 子宫动脉栓塞、宫腔镜手术（如：子宫成形术，单个子 宫肌瘤剔除术，多个子宫肌瘤剔除术，子宫内膜消融）、 放置宫内节育器、产后出血子宫压迫性缝合等[2]。流 产患者药物保守治疗是否优于手术治疗，目前研究 尚存在争议。Hooker 等[3]认为清宫术的次数是宫腔 粘连的主要危险因素，而流产患者行药物保守治疗、 手术治疗对患者生殖影响无明显差异。但 Tam 等[4] 认为自然流产者行药物保守治疗要优于手术治疗。
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国际妇产科学杂志 2016 年 6 月第 43 卷第 3 期 J Int Obstet Gynecol，June 2016，Vol. 43，No. 3
Foley 导尿管，2 例发生子宫穿孔。术后宫腔深度得以 改善。
【关键词】 流产，人工；刮宫术；治疗；宫腔粘连
The Advances in the Etiology and Therapy of Intrauterine Adhesions CHEN Can-ming，WANG Yi-fang，GU Xiao-yan，REN Wei -juan. Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Care Hospital，Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225002，Jiangsu Province，China Corresponding author∶WANG Yi-fang，E-mail∶dgugrow@
损伤。术中使用单极电凝、双极电凝分离粘连均可获 得一样的分离效果。但与单极电凝相比，双极电凝优 点多于单极电凝，其不仅具有组织热效应少的优势， 而且当子宫膨胀液超负荷时，其发生电解质紊乱改 变要轻微些[13]。
对于宫腔镜手术无法实施或预后极差的病例， 可尝试行子宫切开术以恢复宫腔形态。有一些创新 性的技术用于临床治疗，并取得好的妊娠结局的报 道。①McComb 等[14]于 1997 年治疗了 6 例严重宫腔 粘连患者，他们通过插入 13 号宫腔扩张器，将宫腔 分为两半，接着用剪刀将残存的纤维隔去除，术后 5 例妊娠，4 例活产，3 例子宫穿孔。仅 1 例需要再次行 宫腔粘连松解术。②另一个创新的方法被称为“蔑视 子宫肌层法”，这种技术指将子宫从基底至峡部切 6～8 刀，该技术的目的是扩大宫腔，并且暴露潜在的 子宫内膜功能层。最后，宫颈用扩条扩张，以防止宫 颈管狭窄。7 例患者用此方法，5 例恢复正常月经，3 例 妊娠，4 例伴有盆腔痛的患者疼痛明显减轻[15]。③经 宫颈放置海藻棒，因为海藻棒具有吸水性，可逐步扩 张宫颈及宫腔。首选宫颈放置 1～2 根海藻棒，24 h 后 取出，并再放置 3～4 根海藻棒至宫底部，放置 24 h， 最后在腹腔镜指导下切除粘连。术中、术后使用透明 质酸钠预防粘连、宫内放置节育器、激素促子宫内膜 再生治疗。7 例患者治疗后 3 例妊娠，其中 2 例活 产、1 例流产[16]。 2.2 术后预防粘连再发生 严重宫腔粘连术后极 易再次发生宫腔粘连。临床上常用宫内节育器预防 粘连再发生。但是对于宫内节育器预防粘连的作用 存在争议。Vesce 等[17]采用宫内放置带铜宫内节育器 治疗宫腔粘连所致闭经，取得好的治疗效果。但 Tonguc 等[18]发现，子宫纵隔切除术后放置宫内节育 器、运用雌激素或两者均不用，宫腔粘连再发生率三 者差异无统计学意义。Salma 等[19]综合 28 篇文献分 析认为，宫内节育器可以预防宫腔粘连松解术后宫 腔粘连再发生，其治疗效果不因宫腔粘连的严重程 度而改变；对于中、重度宫腔粘连，宫内节育器联合 透明质酸钠、雌激素、球囊导管和羊膜腔移植，可获 得最有效的预防效果。
【Keywords】 Abortion，induced；Dilatation and curettage；Therapy；Intrauterine adhesions （J Int Obstet Gynecol， 2016, 43∶250-253）
宫腔粘连 1894 年由 Fritsch 首次报道，1948 年 Asherman 对其详细描述，故而又称为 Asherman 综 合征。任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均 可能造成宫腔粘连，如人工流产、药物流产后清宫， 中期引产或足月产后清宫；非妊娠子宫诊断性刮宫， 子宫肌瘤剔除术，黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下子宫 内膜切除术等。在中国以人工流产术为最常见的原 因[1]。宫腔粘连会导致不孕、流产、试管婴儿植入失 败、胎盘植入。
国际妇产科学杂志 2016 年 6 月第 43 卷第 3 期 J Int Obstet Gynecol，June 2016，Vol. 43，No. 3
•251•
Neilson 等[5]对药物治疗早期流产和不全流产的安全 性和有效性进行 Meta 分得出结论：药物治疗是清 宫术的有效替代。Rein 等[6]进行一项队列研究比较 宫腔镜手术和清宫手术清除残留胎盘组织之间的差 异，发现宫腔镜组有更高的妊娠率，宫腔镜组术后再 次妊娠的时间明显短于清宫术组，宫腔粘连的发生 率也低于清宫术组。
Chen 等[7]发现严重宫腔粘连子宫内膜发生病理 改变为：亚细胞化生、核糖体丢失、线粒体肿胀、血管 闭锁、缺氧致细胞化生。
最新研究发现宫腔粘连患者子宫内膜、肌层损 伤后，其血管分布及血流灌注发生改变，从而导致子 宫内膜容受性降低。Conforti 等[8]对宫腔粘连患者行 盆腔血管造影发现，其子宫内膜、子宫肌层血管分布 发生损害，认为经腹子宫肌瘤剔除术易发生宫腔粘 连，宫腔粘连的高危因素是子宫肌瘤数目的多少；而 术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗、手 术进入宫腔、子宫体积、手术标本的质量、手术失血 量、术后失血量、术后发热等均不是宫腔粘连的危险 因素[9]。Papoutsis 等[10]报道，经腹子宫肌瘤剔除术后 月经过少的患者，经三维超声检查发现其子宫血流 灌注及手术部位的子宫血流灌注均减少，最后行宫 腔镜检查诊断为重度宫腔粘连。Malhotra 等[11]报道， 宫腔粘连患者的子宫螺旋动脉阻抗是增加的。
Foley 双腔导尿管也常用于预防宫腔粘连再发 生。Orhue 等 比 [20] 较宫腔镜术后放置宫内节育器和 Foley 导尿管的疗效发现，放置 Foley 导尿管组的受 孕率高于放置宫内节育器组。Foley 管的弊端在于子 宫穿孔、阴道感染率增加和术后不适感。Amer 等[21] 给 25 例中、重度宫腔粘连患者术后进行了羊膜植入
但临床上有些患者即使没有手术创伤史或上述 诱发因素，却也发生宫腔粘连，说明遗传易感因素也 可能是宫腔粘连的原因之一[12]。
2 宫腔粘连治疗 宫腔粘连的治疗有 4 个重要环节，①手术治疗：
治疗性刮宫术、宫腔镜手术、子宫切开术。②预防再 次粘连发生：宫腔放置宫内节育器、宫腔放置水囊、 宫腔放置球形支架、透明质酸钠预防粘连。③促子宫 内膜再生治疗：激素治疗、干细胞治疗。④术后再次 评估治疗效果：再次宫腔镜手术、宫腔镜检查、超声 评估治疗效果。 2.1 手术治疗 治疗性刮宫术目前已被宫腔镜手 术所取代。宫腔镜手术是治疗宫腔粘连最常用的方 法。宫腔粘连松解术宜先由子宫底部粘连开始，先分 离疏松粘连及子宫腔中线处的粘连，最后分离致密 的粘连和子宫腔两边的粘连[10]。术中需随时警惕子 宫出血、子宫穿孔的可能。宫腔粘连分离术中使用电 切或激光分离粘连会对残存的子宫内膜发生潜在危 害，而使用机械分离法可防止残存子宫内膜发生热
基金项目：江苏省妇幼保健基金（F201337） 作者单位：225002 扬州大学医学院附属医院，扬州市妇幼保健院妇
产科 通信作者：王奕芳，E-mail：dgugrow@ △审校者
1 宫腔粘连病因学 Schenker 和 Margalioth 首次发现宫腔粘连的主
要危险因素是流产后的清宫术和产后 2～4 周清宫 术。临床观察研究发现的宫腔粘连高危因素还包括： 剖宫产术后、滋养细胞疾病清宫术、苗勒管畸形、生 殖道结核感染、诊断性刮宫、经腹子宫肌瘤剔除术、 子宫动脉栓塞、宫腔镜手术（如：子宫成形术，单个子 宫肌瘤剔除术，多个子宫肌瘤剔除术，子宫内膜消融）、 放置宫内节育器、产后出血子宫压迫性缝合等[2]。流 产患者药物保守治疗是否优于手术治疗，目前研究 尚存在争议。Hooker 等[3]认为清宫术的次数是宫腔 粘连的主要危险因素，而流产患者行药物保守治疗、 手术治疗对患者生殖影响无明显差异。但 Tam 等[4] 认为自然流产者行药物保守治疗要优于手术治疗。
