美国消化道异物处理指南

美国胃肠病协会：急性下消化道出血处理指南撰文：火凤凰翻译组 |美工：天堂鸟早期评估当患者就诊时，应该获取相关的病史，体格检查以及实验室检查结果，从而评估出血的严重程度，可能的部位以及病因。

早期患者评估以及血流动力学的复苏应该是同步的（强烈推荐，极低质量证据）。

便血相关的血流动力学不稳定，往往提示上消化道出血，那么上消化内镜是应该做的．当中度怀疑上消化道出血时，经鼻胃管的灌洗和抽吸可能可以用于评估可能的上消化道出血部位（强烈推荐，低质量证据）。

风险评估和分层对于区分患者不良预后的风险以及协助患者分流，包括计划行结肠镜的时间以及护理等级均是有帮助的（条件推荐，低质量证据）。

血流动力学复苏如果患者血流动力学不稳定和或怀疑存在活动性出血，应该进行液体复苏，目标是在进行内镜检查和治疗前，血压和心率保持在正常范围（强烈推荐，低质量证据）。

通过输注浓缩红细胞，血色素维持在７g/dl,对于大量出血，严重的并发疾病，尤其是心血管缺血，或者预计治疗干预需要延迟时，血色素需要维持在9g/dl（条件推荐，低质量证据）。

处理服用抗凝药物的患者如果INR1.5-2.5，可能需要考虑使用内镜止血，在使用逆转剂之前或者同时使用。

对于INR>2.5的患者，在行内镜止血前，使用逆转剂（条件推荐，极低质量证据）。

对于严重出血以及需要内镜下止血的患者，应该输注血小板，维持血小板浓度在50*10/L（条件推荐，极低质量证据）。

对于大量输血的患者，应该同时输注血小板以及血浆（条件推荐，极低质量证据）。

对于服用抗凝药物的患者，应该采取多学科诊疗的方式，决定是否需要停用抗凝药物，或者是否使用逆转剂，从而平衡继续出血以及血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量证据）。

肠镜肠镜作为诊断措施对于几乎所有的急性下消化道出血的患者，肠镜均应该作为早期的诊断措施（强烈推荐，低质量证据）。

在进镜和退镜过程中，均需要仔细查看肠道粘膜，尽力清洗残余的粪便以及血液，更加清楚的判断出血部位。

美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容抗血栓治疗用于降低房颤(AF)、急性冠脉综合征(ACS)、深静脉血栓形成(DVT)、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。

抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。

抗凝药包括以下四类：(1)维生素K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；(3)Xa 因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。

Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。

APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；(3)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

详见表1。

表1抗血栓药物：作用持续时间、药物逆转方法(必要时)根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。

高风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜(除了氩离子凝固术)、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术(POEM)、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。

这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院、输血、内镜治疗或手术。

低风险操作包括：诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。

操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险。

同样，未行细针穿刺的超声内镜检查，胶囊内镜检查，氩离子凝固术也属于低风险操作。

大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意。

消化道异物的处理第一节上消化道异物的处理消化道异物系指各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于上消化道内。

小而光滑的异物对机体影响不大，可自行排除，较大和锐利的异物会对消化道粘膜造成一定伤害，严重者可导致消化道穿孔。

在内镜检查和治疗开展以前，主要依靠外科手术剖胸或剖腹取异物。

内镜下取异物具有方法简单、并发症少、成功率高等优点。

目前，多数异物可以通过内镜取出，减少了患者的痛苦和医疗费用。

一、处理原则（一）紧急内镜取异物尽管有学者认为消化道异物自然排出率较高，成人和儿童分别达90-95％和60-80％。

但近年来，众多学者则认为大多数消化道异物可经内镜安全取出，故主张凡是误吞、故意吞入异物的患者，在确定没有穿孔的情况下，均应作紧急内镜检查，并积极试取。

尤其是对较大而锐利的异物、不规则硬性异物及有毒的异物，这些异物一般不易自行排出，而且久留易引起消化道损伤和中毒等严重后果。

（二）择期内镜取异物对小而光滑的异物，估计能自行排出而对患者不会引起严重后果者，可先让其自行排出，待不能自行排出时，可择期内镜取出，对于吻合口残留的缝线、吻合钉患者，不管有无明显的临床症状，也应择期内镜拆除。

（三）口服药物溶解异物-糜蛋白酶、胰酶片、食醋等），使结块自行消化溶解，若药物治疗无效时，再择期行内镜下取出或碎石。

对于小的植物性、动物性及药物性胃内结块，可先给患者口服药物溶解（如二、适应证与禁忌证（一）适应证上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。

（二）禁忌证对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大异物（如胃石，估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及粘膜损伤，对内镜检查有禁忌的患者，亦不能经内镜取异物。

三、操作方法（一）术前准备患者在内镜检查前需空腹6h左右。

吞入金属性异物者还应做X线透视或摄片检查，以了解异物的大小、形态和异物潴留的部位。

2022儿童消化道异物内镜处理原则（全文）摘要消化道异物是儿科急诊的常见疾病，轻者可无任何症状而自然排出，重者可并发消化道穿孔、主动脉瘘等危及生命的并发症，可根据病史、临床表现、辅助检查等进行诊断，消化道异物一经确诊，应根据异物类型、滞留位置、吞入时间、并发症等情况采用不同的治疗措施。

目前，内镜下消化道异物取出术是有效的治疗方式，规范合理的处理原则是医生为患儿制定治疗方案的前提和保障。

关键词儿童；消化道异物；消化内镜处理原则消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，既不能被消化，又不能及时排出，是儿科门诊常见的急症之一。

1995-2015年美国急诊科治疗的6岁以下儿童异物摄入的流行病学数据显示，2015年美国每1000名儿童中有17.9例发生消化道异物［1］。

我国缺乏该疾病统计学数据，近5年来，我国学者报告的上消化道异物24529例，远低于实际病例数。

80%～85%的上消化道异物发生于儿童，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多，6月龄至6岁为高发年龄段，男性居多。

70%～75%的上消化道异物滞留于食管，以食管第一狭窄处最多见，其次为胃、十二指肠。

不同特性的异物并发症发生情况与严重程度各异，腐蚀性异物易使消化道管壁液化坏死，磁性异物可致消化道穿孔、瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%～35%。

尽管吞入异物的病死率极低，但仍有死亡病例报道，尤其是合并气管食管瘘、主动脉食管瘘等危及生命的并发症［2］。

消化道异物内镜处理环节主要包括术前、术中、术后，根据不同性质特点的异物，不同部位的异物，处理措施各不相同。

1 术前处理原则包括详细采集病史、合理选择辅助检查、充分沟通病情、制定完善的治疗方案。

1.1 详细采集病史临床工作中，经内镜所取出的异物与患儿或家长所提供的异物有所差异，大龄患儿和明确异物吞入的患儿可提供准确的异物吞入史，包括异物大小、形状、种类、特性及误吞时间；低龄患儿和不能明确提供异物误吞史的患儿，常需根据临床表现推测消化道异物的可能性。

美国新版<<胃食管反流病的诊治指南>>简介及解读发表于 2013-05-29已阅读1563次冯桂建北京大学人民医院胡伏莲北京大学第一医院美国新版《胃食管反流病诊治指南>>已经发表在2013年<<Am J Gastroenterol>>的杂志，下面我们简要介绍并进行解读。

在新的指南中, 对GERD的定义分型如下：由于胃内容物反流入食管或超越食管进入口腔（包括喉）和肺，导致的症状或并发症。

可以进一步分为内镜检查无糜烂表现的症状群（非糜烂性反流病，NERD）或伴有糜烂表现的GERD症状群（ERD）。

这一定义的特点是将口腔（包括喉）和肺做为靶器官放在定义里面，特别强调了对食管外反流的认知，这一部分超越食管的反流也称作喉咽反流。

在GERD的诊断方面，首先和蒙特利尔共识一样，强调患者的主管感受。

具有典型的烧心或反流症状的患者，可以进行经验型的PPI抑酸治疗以确立GERD的诊断，一般不需要进行内镜检查，但是对于具有报警症状或者GERD并发症高危因素的患者，需要进行内镜检查。

在內镜检查时并不需要在远端食管活检以诊断GERD，有关食管远端细胞间隙距离的测量并未被指南推荐。

动态反流监测（pH监测和阻抗监测）是唯一能够评估反流和症状关系的检查，其检查指证主要为非糜烂反流病的内镜或手术治疗前评估，PPI治疗无效的患者评估或者对GERD的诊断存疑。

对于怀疑GERD的非心源性胸痛患者在正规治疗之前应该进行诊断评估，在进行胃肠评估之前需要除外心脏病因。

对于一些食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽或者喉炎，GERD被当做潜在的促进因素。

所有这些患者中，都应当认真评估非GERD病因。

对于具有典型GERD症状的食管外症状患者可进行PPI治疗实验；对于仅有食管外症状的患者，在PPI实验治疗前应进行反流监测。

单纯的体征检查如单纯依靠喉镜检查不能做出反流性喉炎的诊断，同时也不推荐上消化道内镜检查作为确立GERD相关哮喘、慢性咳嗽或喉炎的诊断方式。

上消化道异物内镜治疗操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证1．异物在食管、胃、十二指肠球部者。

假如备有小肠镜，深度可能赞同更深一些。

2.患者合作、没有禁忌证。

3．预计异物能顺利经过消化管道拿出。

（二）禁忌证1.心、脑、肺、肝肾功能严重不全，不可以耐受惯例胃镜者；2.已经有显然食管、胃肠道穿孔表现者；3.患者不合作；4.严重出血偏向，为相对禁忌；5.异物过大，表面尖利尖利而没有相应用具时，取异物风险大于成功概率者。

二、取异物（一）器材准备胃镜、活检钳、骗局器、网篮、异物钳、外衣管、透明帽、乳胶指套或避孕套等。

（二）患者准备1.术前摄片或 CT。

凡是思疑上消化道异物的患者，依据异物可能逗留的部位都要先拍颈部或胸部正侧位片、腹部平片，初步判断异物地点。

假如异物已进入食管需加做食管 CT 检查，三维重修，明确异物与心脏、大血管的关系，指导下步办理方案。

2.对于挂棉吞钡检查的选择， X 检查阴性而症状典型的患者，如仍有内镜介入的必需，原则上不宜做该项检查，免得影响内镜检查。

3.患者胃内食品的评估。

如异物发生在刚才进食、少许进食或少许流食者，能够考虑内镜介入，进食半途或进食量较大者，内镜介入应暂缓，免得操作时发生误吸、窒息。

4.病史、服药史确认。

既往病史、手术史、用药史，特别是抗凝、抗血小板类药物，如阿斯匹林、氯吡格雷、波立维、肝素钠等，若有则需从头评估手术风险。

5.知情赞同和手术赞同书的签订。

术前充足与患者及家眷交流，评估胃镜取异物的风险，可代替方案，签订赞同书后再行操作。

6.操作前患者含利多卡因胶浆麻醉咽喉部，视状况可吞咽或吐掉。

其余准备同惯例胃镜和无痛胃镜检查，患者头应尽量向后仰，以利于操作和异物拿出。

7、若有可利用对照的异物，能够选择夹取工具，在体外模拟取异物，方法适当会减少操作风险和操作时间，增添取异物的成功率。

（三）操作步骤1.察看、找寻异物。

胃镜戴透明帽（如明确胃内异物也可不用），迟缓进镜，利用透明帽认真从食管进口开始察看，联合X 线和或CT资料，找寻、定位异物，看到异物后，不要急于探取，应先察看异物外形、能否嵌顿、能否刺穿消化道或血管、能否有搏动，四周能否有食品或血液或脓液影响等。

各型异物钳在上消化道异物取出术中的应用及护理配合摘要：上消化道异物常为突发性急症，给患者带来非常明显的疼痛不适感，多有迫切解除病痛的急切愿望。

随着内镜技术的发展愈来愈先进，上消化道异物通常借助胃镜来钳取，除了要有精湛的内镜操作技术和丰富的护理配合经验外，各型异物钳在异物取出术中发挥了不可替代的作用。

选择合适的异物钳可缩短钳取术时间，减少麻醉风险及并发症的发生，现就谈谈各型异物钳在上消化道异物取出术中的应用及护理配合。

关键词：异物钳；胃镜；钳取术的护理配合临床资料2012年—2014年我院共完成51例上消化道异物钳取术，年龄最大为83岁，最小为14岁，异物种类有：尖锐型鱼禽类骨头、假牙、枣核为误入，软团状大蒜、肉类为食道狭窄嵌顿，器具类硬币、钥匙、圆珠笔外壳为自行吞入。

1.术前准备1）仪器及器械准备：富士能电子胃镜型号XL-4400、EG-590WR（钳道管径>2.8MM）、异物钳（网篮、三爪钳、鹅嘴型爪钳、圈套器、鼠齿钳）内镜及各附件在体外调试均在良好工作状态。

2）详细询问患者误入异物病史、性质及嵌顿时间，【1】应摄颈部及胸部X线正侧位片、腹部平片确定异物位置、性质、大小及排除穿孔，【2】有尖锐边缘的异物，需行颈部CT检查排除穿孔，尽量勿行吞钡检查，以免影响钳取时视野。

3）因食道异物钳取术在咽喉部的刺激较大，如病人恶心反应大可影响操作，也可能造成出血、穿孔等并发症的风险，故一般采取无痛麻醉下进行较安全。

患者需禁食6小时，禁水4小时。

4）术前需详细告知患者及家属手术风险，虽然该手术风险小，但根据异物嵌顿部位可能造成食道穿孔、出血、麻醉意外等并发症。

5）建立静脉通路，服用利多卡因胶浆，将患者安置左侧卧位。

2.术中护理及配合1）术中严密观察患者生命体征，血氧饱和度，面色等情况。

2）根据不同异物选择合适的异物钳。

薄片状不规则异物如鱼头骨可选择三爪钳、鼠齿钳或鹅嘴钳，取出时特别注意在食道的三处狭窄段必须在内镜送气使食道充分扩张时取出，避免硬拉拽造成粘膜损伤及穿孔风险，在食道出口梨状窝处时可根据异物形状旋转内镜方向顺着入口取出。

FDA/ORA法规指南部分摘要《FDA食品中硬和尖的异物搀杂》FDA/ORA Compliance Policy Guide 555.425FDA/ORA法规指南第5章第555节555.425部分:食品中硬或尖的异物掺杂背景资料：食品中硬或尖的异物会导致包括嘴巴、舌头、喉咙、胃和肠被划破和组织穿孔的伤害，有时也会伤害到牙齿和牙龈。

从1972年到1997年，FDA健康危害评估委员会评估食品中发现硬或尖的异物事件大约190起。

该委员会发现除了高危人群如婴儿、外科病人和老年人外，最大尺寸为7mm的异物很少导致划伤和严重的伤害。

科学和临床医学文献报道证实了这一结论。

食物本身硬或尖的组份（如：海产品中的骨头、坚果产品的壳）不太象会导致伤害，因为部分消费者会意识到此组份是特定产品天生就有的组份。

例外的情况是当食品标签表明此类硬或尖的组份已从食品中去除，如：去核的橄榄。

在这些情况下发现硬或尖的物质存在（如：去核橄榄中的碎片）是不可预期的且会导致伤害的。

FDA在其它的方针指南中建立了此类不可接受的缺陷限值，因此它们不必遵守此准则。

法规指南：下述为加工与处理条例分册（HFC-210）以及直接参照各地进口准则中代表性的尺寸标准。

a．产品含有硬或尖的异物从长度测量在7mm到25mm。

b．即食产品或根据说明食用的产品或按其它指示或要求食用的产品，这类很少须食用前处理（如：加热等）的产品对消费前的危害不会减少、失效或缓解。

根据21U.S.C.342 (a)(1)的规定：抽样发现含符合上述a.和b.条款的异物被认定为掺杂。

下述代表性标准为CFSAN官方条例、HFS-605条例及其强制要求的部分。

c．产品含有一个硬或尖的长7mm到25mm的异物，这样的产品需要特别的处理和加工，否则成品中会因有异物存在而产生影响。

例如：增加筛选工序可能会去除掉异物，这主要依赖于异物的大小和筛眼的尺寸。

在这些情况下，食品的处理或加工必须按法规的要求予以描述。

近主动脉弓，异物在此处造成穿孔后，容易引发大出血；第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处。

这三处食管生理性狭窄是异物最容易嵌顿的位置。

胃内或十二指肠内异物患者多无明显临床表现，口咽部、食管内异物患者症状较明显，常表现为异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难等。

一般来说，消化道异物可依靠病史、临床表现及X线检查明确诊断，特殊异物需要CT检查及内镜检查帮助诊断。

​目前，对于不能自行排出的消化道异物，内镜治疗是首选诊疗手段，既可以明确诊断又能实施治疗，具有操作简便、并发症少、微创、安全的优点，广泛应用于临床。

消化道异物爱找哪些人在不同年龄的人群中，上消化道异物的发病率也有所不同。

消化道异物常见于老年人和幼童。

老年人通常吞咽功能退化，大部分老年人还存在牙齿缺失的问题，在进食过程中容易误吞食物或假牙。

此外，消化道肿瘤、心脑血管病等疾病在老年人中的发病率上升，老年人易出现认知障碍或感觉障碍，容易引起异物嵌顿，如消化道肿瘤导致消化道管腔狭窄、阿尔茨海默病引起注意力下降，这些情况都可能增加消化道异物的发生率。

需要注意的是，不同年龄段的人群，消化道异物的种类不同。

小儿消化道异物以硬币、金属纽扣电池、玻璃珠等钝性异物更为多见，这主要是因为孩子喜欢将东西放入口内玩耍，不慎误吞。

纽扣电池等有腐蚀性的异物会腐蚀消化道黏膜，造成穿孔，引起食管气管瘘，严重者会导致死亡。

在日常生活中，家长要注意看护孩子，当孩子玩磁铁、硬币等小物件时，家长应在一旁陪同，若孩子误吞异物后未能自行咳出，就要立刻就诊，及时处理。

成年人的消化道异物种类以鱼刺、动物性骨块为主，若不及时处理，容易引起消化道黏膜损伤，严重者会引起咽喉壁脓肿，消化道溃疡、穿孔、出血等，特别是食管中段主动脉弓处的异在日常生活中，对于消化道异物，老年朋友除了要加强预防，还要采取正确的方法来应对，以免消化道异物给人带来无法挽回的后果。

消化道异物好发于哪些人群？出现消化道异物，我们又该如何应对呢？消化道异物容易“卡”在哪消化道异物是指人们误吞或故意吞入的各种物体，这些异物不能被消化，也不能及时通过消化道排出，可能引起恶心、呕吐等症状。